HEPATICOGASTROSTOMIE SOUS ECHO-ENDOSCOPIE

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Patients

Il s’agit d’une étude rétrospective mono-centrique conduite à l’hôpital Nord, à Marseille, entre août 2014 et janvier 2019. Tous les patients qui ont eu un drainage biliaire par HG sous-échoendoscopie ont été identifiés à l’aide d’une base de données, qui incluait toutes les procédures de CPRE ou d’écho-endoscopie thérapeutique pratiquées dans le service d’hépato-gastro-entérologie. Cette base de données est déclarée et approuvée par la commission nationale de l’informatique et des libertés.
Les critères d’inclusion étaient : patient présentant une sténose bénigne de l’anastomose bilio-digestive symptomatique (ictère, angiocholite) ; chez qui la CPRE n’était pas réalisable du fait d’une anatomie altérée ; qui ont bénéficié d’un traitement endobiliaire antérograde à travers l’HG préalablement réalisée. Les patients présentant un cancer en place ou une récidive maligne locale étaient exclus.
Tous les dossiers avaient été validés en staff pluridisciplinaire, et les patients étaient informés des bénéfices et risques du traitement.

Procédure endoscopique

Toutes les procédures ont été pratiquées par un endoscopiste interventionnel ayant de l’expérience en CPRE et en écho-endoscopie thérapeutique. Elles étaient réalisées sous anesthésie générale avec intubation oro-trachéale, le patient placé sur le dos. Une antibioprophylaxie intraveineuse était réalisée avant de débuter la procédure, sauf en cas d’antibiothérapie en cours au moment de l’endoscopie.
La prise en charge globale des patients était planifiée en deux étapes séparées de 4 à 8 semaines.
La première étape consistait à créer un abord biliaire en réalisant une HG, selon la technique standard, avec un écho-endoscope thérapeutique linéaire (Pentax, Tokyo, Japon), sous contrôle fluoroscopique. Les voies biliaires intra hépatiques gauches étaient ponctionnées par voie transgastrique via une aiguille de 19G. Après la ponction, la bile était aspirée afin de confirmer la bonne position de l’aiguille puis une cholangiographie était réalisée par injection de produit de contraste iodé. Un fil guide était placé dans les voies biliaires puis on réalisait une dilatation diathermique grâce à un cystostome de 6Fr (Taewong, Séoul, Corée). Une prothèse métallique complètement couverte (PMC) de 10mm – 8cm (Taewong, Séoul, Corée) était placée entre les voies biliaires gauches et la lumière gastrique (Fig 1). Dans certains cas, la prothèse était fixée à la paroi gastrique par un clip afin de prévenir leur migration.
La deuxième étape endoscopique avait pour but de traiter la cause de l’obstruction biliaire. Elle était réalisée après un minimum de 4 semaines pour permettre un accolement entre le foie et l’estomac. La PMC hépatico-gastrique était retirée, et les voies biliaires étaient de nouveau cathétérisées avec un cathéter droit et un fil guide (Jag Wire, Boston Scientific, USA) via la fistule hépaticogastique créée. Ensuite plusieurs options thérapeutiques étaient possibles :
 Si la SABD était franchie par le guide, on réalisait une dilatation hydraulique à l’aide d’un ballon MaxForce de 8 mm (Boston Scientific, Marlborough, USA) (Fig 2), suivie du placement d’une ou plusieurs prothèses plastiques double queue de cochon (PPDQ) gastro-jéjunale (Cook Endoscopy, USA) au travers de l’anastomose (Fig 3). Les prothèses étaient changées à 4 mois et leur nombre pouvait être augmenté progressivement.
 Si la SABD n’était pas franchie par le guide, on posait une nouvelle prothèse hépatico-gastrique soit métallique couverte soit plastique double queue de cochon. Une nouvelle endoscopie était réalisée à environ 4 mois afin de tenter de franchir la SABD et de réaliser une dilatation antérograde.
En cas de lithiase intra hépatique associée, une cholangioscopie antérograde était pratiquée et pouvait être associée à une lithotritie électro-hydraulique ou un franchissement de la SABD guidé par le cholangioscope Spyglass (Boston Scientific, Marlborough, USA) (Fig 4)
Les patients étaient hospitalisés avant le geste, et gardés en hospitalisation jusqu’à résolution de leur symptomatologie biliaire.

Objectifs

L’objectif principal de notre étude était d’évaluer la faisabilité de notre technique de traitement antérograde via HG en deux étapes pour la prise en charge des SABD.
Le succès technique était défini comme la réussite à franchir la SABD et à réaliser une dilatation antérograde de l’anastomose plus ou moins associée à la pose d’une prothèse gastro-jéjunale au travers de l’anastomose. Le succès clinique était défini comme la régression des symptômes (fièvre ou ictère) avec prothèse en place. Le succès clinique sans prothèse était défini comme l’absence de réapparition des symptômes d’ictère ou d’angiocholite après retrait des prothèses.
Les objectifs secondaires étaient d’évaluer sa sécurité et de décrire une stratégie thérapeutique. Les complications mineures étaient définies comme celles nécessitant un traitement médical lors d’une hospitalisation de moins de 7 jours. Les complications majeures étaient définies comme celles nécessitant une reprise endoscopique ou chirurgicale.

RÉSULTATS

Entre août 2014 et janvier 2019, 12 patients avaient bénéficié d’un drainage antérograde via HG pour une SABD : 8 hommes et 4 femmes de 61 ans d’âge moyen [22- 80 ans]
Les caractéristiques des patients sont détaillées dans le tableau 1.
Sept patients avaient eu une duodénopancréatectomie céphalique (DPC), trois patients une reconstruction biliaire (anastomose hépatico-jéjunale ou hépatectomie droite) et deux patients une gastro-entéro-anastomose. Les causes de chirurgies étaient variées : 75 % de causes bénignes (4 pancréatites chroniques calcifiantes (PCC), 2 plaies post opératoires nécessitant une anastomose bilio-digestive, 2 tumeurs bénignes -insulinome et adénome hépatique-, 1 ulcère duodénal perforé) et 25 % de causes malignes (1 ampullome, 1 cholangiocarcinome du bas cholédoque, un adénocarcinome pancréatique).
Concernant la localisation de la sténose, neuf patients avaient une sténose d’une anastomose hépatico-jéjunale, deux patients avaient une sténose cholédocienne avec un duodénum inaccessible et un patient avait un défect biliaire complet de la convergence biliaire suite à une hépatectomie droite. Les symptômes (50% d’angiocholite et 50% d’ictère) apparaissaient en moyenne 3,2 ans après la chirurgie [0-20 ans].
Chez 25% des patients, un traitement antérieur avait été tenté : traitement percutané avec changement de drain interne-externe tous les 3 mois pendant 1 an chez un patient, dilatation endoscopique de l’anastomose via une E-CPRE chez un autre, ou reprise chirurgicale. Ces traitements s’étaient soldés par un échec primaire ou par une récidive précoce des symptômes après arrêt des traitements.

Première étape endoscopique : l’hépaticogastrostomie

Durant la première étape, une PMC était déployée avec succès dans 75% des cas (9/12), un seul patient ayant été traité avec une PPDQ hépatico-gastrique d’emblée. Chez trois patients la prothèse a été fixée à la paroi gastrique par un clip afin de prévenir le risque de migration. La cholangiographie retrouvait une sténose de l’anastomose bilio-digestive dans 100% des cas et la présence d’une lithiase dans les voies biliaires dans 33% des cas.
L’anastomose bilio-digestive était franchie d’emblée chez trois patients. Dans ces cas-là, une dilatation hydraulique était systématiquement réalisée. Ensuite, un patient avait eu la pose d’une PPDQ au travers de l’anastomose, un patient avait eu drain naso-biliaire et un patient d’une PMC hépatico-gastrique.
On ne notait pas de complication per-opératoire. En post-opératoire, il y a eu quatre effets indésirables mineurs (33,3%): trois angiocholites et un abcès hépatique, traités médicalement. Aucun décès lié à la procédure n’a été rapporté.
Cette première étape permettait une amélioration des symptômes chez tous les patients mais une récidive précoce pour 50% d’entre eux (n = 6), qui était due à une migration tardive (entre 6 et 7 semaines) de la PMC hépatico-gastrique dans 25% des cas (n = 3) ou à une obstruction de celle-ci chez 25% d’entre eux (n = 3). Aucun cas de fuite biliaire liée à la migration de la PMC n’a été décrit.

Deuxième étape endoscopique : Traitement antérograde

Un traitement antérograde au travers de l’hépaticogastrostomie était tenté en moyenne à 7 semaines après retrait de la PMC [2- 8 semaines]. Lors de cette première reprise endoscopique :
 Si la SABD était franchie (33,3%; n = 4), une dilatation était réalisée dans 100% des cas et une PPDQ posée au travers de l’anastomose dans 50% des cas. Une cholangioscopie antérograde a été pratiquée chez 2 patients avec lithotritie interne d’une lithiase et franchissement de la SABD avec le guide et dans un cas par le cholangioscope .
 Si la SABD n’était pas franchie (66,6%; n = 8), une nouvelle prothèse hépaticogastrique était placée (4 PPDQ et 4 PMC avec prothèses plastiques à l’intérieur). Ensuite, une moyenne de 4.6 endoscopies ont été réalisées avec un franchissement de la SABD chez 5 d’entre eux.
Aucun décès ou complication n’était rapporté après la 2ème étape durant le suivi (125 semaines en moyenne).

Traitements ultérieurs et résultat global

Au total, le succès technique défini par le franchissement de la SABD était de 75%, le succès clinique était de 100% ; le succès clinique sans prothèse n’ayant pu être évalué que chez deux patients était complet sans récidive.
Les patients ont bénéficié en moyenne de 4,6 endoscopies [1 à 9 endoscopies]. La durée du traitement a été en moyenne de 125 semaines [12 à 213 semaines].
Succès technique : L’anastomose a pu être franchie dans 75% des cas (n = 9), avec réalisation systématique de 1 à 8 dilatations itératives. Chez 78% d’entre eux (7/9), le nombre de PPDQ était augmenté progressivement de 2 à maximum 4. Parmi les patients chez qui la SABD n’a pas été franchie, deux avaient, après retrait de la PMC, la pose d’une ou plusieurs PPDQ hépatico-gastriques pour maintenir une fistule hépatico-gastrique perméable permettant un drainage biliaire constant, avec un changement semestriel. L’un d’entre eux avait bénéficié d’une reprise chirurgicale après un an de suivi endoscopique. Chez le dernier patient, la PMC avait spontanément migré dans l’estomac, sans jamais de récidive de symptômes ni de la dilatation des voies biliaires après un suivi régulier de 4 ans.
Succès clinique : La prise en charge globale, avec ou sans franchissement de l’anastomose, a permis d’obtenir un succès clinique global chez 100% des patients (grâce au maintien de la fistule hépatico-gastrique pour la plupart des patients (11/12). Un seul patient a subi une migration de la PMC à 7 semaines, sans possibilité de traitement antérograde, mais sans récidive des symptômes par la suite avec un suivi de 213 semaines).
Le succès clinique sans prothèse est de 100% mais évalué chez seulement 2 patients. En effet, un patient a bénéficié de 3 dilatations avant retrait des prothèses, sans récidive après 4 ans de suivi et un patient a bénéficié de 8 dilatations avec augmentation successive du nombre de PPDQ jusqu’à 4 avant leur retrait, sans récidive après 2 mois de suivi.

Traitement antérograde via hépaticogastrostomie endoscopique pour la prise en charge des sténoses bénignes anastomotiques bilio-digestives.

Introduction : Les sténoses bénignes anastomotiques bilio-digestives (SABD) sont l’une des principales complications après une chirurgie biliaire. Plusieurs prises en charge ont été proposées pour leur traitement (radiologique, chirurgie ou E-CPRE). Nous proposons une technique en 2 temps consistant en 1/ accès par hépaticogastrostomie (HG) sous échoendoscopie ; 2/ traitements antérogrades des SABD à travers l’HG.
Matériels et méthodes : Cette étude monocentrique rétrospective incluait les patients ayant une SABD, traitée par DB-AG. La 1ère étape consistait en une HG, avec pose d’une prothèse métallique couverte (PMC). Dans un 2ème temps (à 1-2 mois) était programmé le retrait de la PMC pour réaliser un traitement antérograde: i) dilatation antérograde au ballon 8mm + pose de PPDQ si SABD franchie par le guide +/- ii) cholangioscopie antérograde associée à une lithotritie interne si lithiase associée. L’objectif principal était d’évaluer la faisabilité de notre technique en deux étapes.
Résultats : Entre 2014 et 2019, 8 hommes et 4 femmes de 61 ans d’âge moyen étaient inclus. Concernant la 1ère étape, le succès technique était de 100%, avec la pose d’une PMC dans 75% des cas (9/12), d’une PPDQ hépatico-gastrique(n=1), d’un drain naso-biliaire (n=1), ou le franchissement d’emblée de la SABD avec dilatation et pose d’une PPDQ trans-anastomotique (n=1). Il y a eu 4 effets indésirables mineurs. Elle a permis une amélioration des symptômes chez 100% des patients. Le 1er traitement antérograde était réalisé en moyenne à 7 semaines. La SABD était franchie dans 33,3 % des cas, permettant une dilatation et la pose d’une PPDQ. En cas de SABD infranchissable, une nouvelle prothèse HG était placée. Une cholangioscopie antérograde avec lithotritie électro-hydraulique a été pratiquée chez 2 patients avec macrolithiase. Au cours du suivi, il a été réalisé en moyenne 4,6 [1-9] endoscopies ultérieures, permettant de franchir la SABD dans 75% des cas avec dilatations itératives (de 1 à 8). Le nombre de PPDQ était augmenté progressivement (de 2 à 4). Il n’y a eu aucun évènement indésirable grave après la 2ème étape durant un suivi moyen de 125 semaines [12-213]. 2 patients avaient un succès clinique sans prothèse. Les autres patients (n=10) ont des changements de prothèse tous les 6 mois à 1an, et restent asymptomatiques.
Conclusion : La prise en charge des SABD par une approche en 2 étapes, HG puis traitement antérograde, a permis la reperméabilisation de la sténose dans 75% des cas et une régression clinique des symptômes dans 100% des cas. Cette stratégie se pose comme une alternative sérieuse à la radiologie percutanée, la chirurgie ou à l’entéroscopie double ballon, pour le traitement des SABD.

Table des matières

INTRODUCTION
PATIENTS ET MÉTHODES
PATIENTS
PROCEDURE ENDOSCOPIQUE
OBJECTIFS
RÉSULTATS
PREMIERE ETAPE ENDOSCOPIQUE : L’HEPATICOGASTROSTOMIE
DEUXIEME ETAPE ENDOSCOPIQUE : TRAITEMENT ANTEROGRADE
TRAITEMENTS ULTERIEURS ET RESULTAT GLOBAL
DISCUSSION
CONCLUSION
ANNEXES
SCHEMA 1 – STRATEGIE THERAPEUTIQUE
FIGURE 1 – HEPATICOGASTROSTOMIE SOUS ECHO-ENDOSCOPIE
FIGURE 2 – DILATATION ANTEROGRADE DE LA STENOSE ANASTOMOTIQUE
FIGURE 3 – MISE EN PLACE D’UNE PROTHESE PLASTIQUE TRANS-ANASTOMOTIQUE
FIGURE 4 – CHOLANGIOSCOPIE ANTEROGRADE
TABLEAU 1 – CARACTERISTIQUES DES PATIENTS
TABLEAU 2 – RESULTATS DE LA PREMIERE ETAPE : HEPATICOGASTROSTOMIE SOUS ECHO-ENDOSCOPIE
SCHEMA 2 – RESULTATS DE LA DEUXIEME ETAPE : TRAITEMENT ANTEROGRADE
TABLEAU 3 – REVUE DE LA LITTERATURE SUR LE TRAITEMENT ANTEROGRADE.
BIBLIOGRAPHIE

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