HEMORRAGIES DIGESTIVES DANS UN SERVICE DE MEDECINE INTERNE

ANATOMIE

L’appareil digestif présente deux parties :
• Le tube digestif
• Les organes annexes
Le tube digestif est formé de haut en bas par : la bouche, le pharynx, l’œsophage, l’estomac, l’intestin grêle comprenant le duodénum, le jéjunum, l’iléon ; le colon, le rectum et l’anus (figure 1). Le duodénum est la partie initiale de l’intestin grêle. On décrit quatre parties (figure2):
– D1 : la première partie
– D2 : la deuxième partie
– D3 : la troisième partie
– D4 : la quatrième partie
Le D4 forme avec le jéjunum un angle aigu : l’angle duodéno-jéjunal ou angle de TREITZ. Le jéjuno-iléon : fait suite au duodénum, qui commence à l’angle jéjuno-duodénal et se termine à l’angle iléo-caecal où il va s’aboucher au gros intestin. Le colon fait suite à l’intestin grêle et forme un cadre (cadre colique) qui va se terminer par l’anus. Il y a plusieurs segments : caecum, colon ascendant, colon transverse, colon descendant. Le rectum est la partie terminale du tube digestif. Il comprend deux zones : une partie haute dilatée qui va former l’ampoule rectale et une partie basse qui est rétrécie et qui traverse le périnée pour s’ouvre à l’extérieur par l’anus.

Jéjunum et iléon

*Artérielle : Elle est issue de l’artère mésentérique supérieure d’où émane une série de branches parallèles qui s’anastomosent formant des arcades de premier ordre. De cette dernière partent d’autres branches subissant le même destin que les précédentes et formant des arcades de deuxième ordre jusqu’aux dernières arcades qui donnent naissance aux artères droites. Il existe une vascularisation particulière pour les extrémités dont l’artère iléo-colique qui donnera naissance à la branche iléale.
*Veineuse : Elle est calquée sur la vascularisation artérielle.

Signes paracliniques

• Examens endoscopiques
Ces derniers ont comme intérêts de :
– préciser le diagnostic de sévérité en mettant en évidence le stade du saignement ; l’endoscopie permet de visualiser une hémorragie distillante ou en jet, un vaisseau visible sans saignement, un caillot adhérent, un suintement hémorragique sans vaisseau visible, une lésion sans signe récent de saignement.
– préciser la cause du saignement ;
– traiter l’hémorragie : l’hémostase per endoscopique est possible par divers moyens, notamment par l’injection d’adrénaline (en cas d’hémorragie ulcéreuse), par contact thermique (sonde bipolaire, par exemple « gold probe ») et la mise en place d’un hémoclip.
On distingue :
• L’endoscopie digestive haute : Elle explore l’œsophage, l’estomac et le duodénum.
• L’endoscopie digestive basse : Elle comprend l’anuscopie, rectosigmoidoscopie, coloscopie, entéroscopie : indiquées en cas de suspicion d’hémorragie basse, dès que l’état clinique du patient le permet.
– La rectosigmoidoscopie analyse l’aspect de la muqueuse, en particulier une ulcération thermométrique sur la paroi antérieure du rectum.
– La coloscopie totale + biopsies en particulier si âge > 40 ans. Elle doit être réalisée en semi-urgence après une préparation complète par polyéthylène glycol, elle permet de voir la lésion, faire des biopsies, et parfois traiter (polypes).
– L’entéroscopie à double ballon : indiquée principalement pour les hémorragies digestives d’origine obscure, c’est-à-dire dont la cause reste indéterminée après la réalisation d’examens classiques que sont l’oesogastroduodénoscopie et la coloscopie. Les autres indications sont la suspicion clinique ou biologique de maladie de Crohn, le bilan de maladie cœliaque, la polypose familiale et la suspicion de tumeur de l’intestin grêle.
– La vidéocapsule endoscopique : technique diffusée plus récemment. Elle a aussi un intérêt dans les saignements digestifs occultes (1). Ceux-ci regroupent les hémorragies digestives d’origine indéterminée, persistantes ou récurrentes, que ce soit sous la forme d’extériorisation de sang visible ou d’anémie ferriprive.
• Signes biologiques : Ils sont représentés par une anémie ferriprive relative à une hémorragie occulte.
• Radiologie.
– Abdomen sans préparation : peut révéler une masse intra-abdominale, l’association d’une hémorragie digestive avec perforation d’ulcère (croissant aérique sushépatique) ou avec iléus (niveaux hydroaériques).
– Scintigraphie abdominale : réservée aux hémorragies digestives ayant échappé au diagnostic de localisation par voie endoscopique.
• Scintigraphie aux hématies marquées au technetium 99 : peu sensible, elle permet de localiser un saignement qui vient de se produire ou qui est intermittent.
• Scintigraphie aux sulfocolloides marquée par le technetium 99 : plus sensible que la technique précédente mais ne localise que les hémorragies en cours.
– Artériographie sélective cœliaque, mésentérique supérieure et inférieure: elle est indiquée lorsque les techniques indiquées ci-dessus n’ont pas permis de localiser la source de l’hémorragie. Elle permet aussi l’instillation intra-artérielle de terlipressine, dont l’action vasoconstrictrice peut être efficace en cas de gastrite érosive, d’ulcère de stress ou de diverticulose.
– Tomodensitométrie et transit du grêle si aucune cause n’est découverte à l’endoscopie.
– Laparotomie exploratrice : indiquée en cas d’hémorragie digestive récidivante dont la source n’a pas été décelée par les techniques susmentionnées.

Traitement endoscopique

La sclérothérapie s’est révélée supérieure au tamponnement aussi bien en ce qui concerne l’hémostase primaire que le nombre de récidives. La ligature élastique serait une alternative à la sclérose, puisqu’elle entraînerait moins de complications pour une efficacité identique. Certains associent les deux techniques en pratiquant d’abord une sclérose minimale pour stopper l’hémorragie et en réalisant ensuite des ligatures. Cette attitude a l’inconvénient de nécessiter l’introduction de l’endoscope à deux reprises et donc bien souvent de nécessiter une anesthésie.

Répartition selon l’existence de facteurs déclenchants

Nous avons retrouvé un facteur déclenchant comme la prise de médicaments gastrotoxiques chez 7,60% de nos patients. L’étude de Kodjoh et al (22) avait mise en évidence que 45,45% des patients présentant une hémorragie digestive haute avaient un facteur déclenchant précis (médicaments gastrotoxiques); son étude était faite sur 55 patients présentant une hémorragie digestive haute dans un service de médecine interne au Bénin. Il est rapporté classiquement dans la littérature que certains médicaments surtout les anti-inflammatoires non stéroïdiens peuvent être responsable d’un ulcère gastroduodénal et secondairement d’une hémorragie digestive (12) (29). D’autant plus que dans les pays en voie de développement, l’automédication tient une place importante.

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPEL THEORIQUE
I- RAPPEL ANATOMIQUE, VASCULAIRE, HISTOLOGIQUE ET INNERVATION DE L’APPAREIL DIGESTI
I.1. Anatomie
I.2. Histologie
I.3. Vascularisation
I.3.1. Vascularisation de l’œsophage
I.3.2. Vascularisation de l’estomac
I.3.3. Vascularisation de l’intestin grêle
I.3.4. Vascularisation du rectum
I.3.5. Vascularisation de l’Anus
I.4. Innervation
II- SIGNE
II.1. Signes cliniques
II.2. Signes paracliniques
III- DIAGNOSTIC
III.1. Diagnostic positif
III.1.1. Type de description : Hémorragie digestive haute compliquant un ulcère duodenal sans retentissement hémodynamique
III.1.1.1. Circonstances de découverte
III.1.1.2. Signes cliniques
III.1.1.3. Signes endoscopiques
III.1.1.3. Signes biologiques
III.1.2. Formes cliniques
III.1.2.1. Selon la symptomatologie
III.1.2.2. Selon l’origine du saignement
III.1.2.3. Selon l’évolution
III.2. Diagnostics différentiels
III.3. Diagnostic étiologique
III.3.1. Hémorragie digestive haute
III.3.2. Hémorragie digestive basse
IV- TRAITEMENT
IV.1. But
IV.2. Moyens
IV.2.1. Moyens non médicamenteux
IV.2.2. Traitement médical
IV.2.3. Traitement endoscopique
IV.2.4. Sondes de tamponnement
IV.2.5. Traitement chirurgical
IV.3. Indications
IV.4. pronostic
IV.5. Surveillance
DEUXIEME PARTIE
I- MATERIELS ET METHODE
II- RESULTATS
II.1. Hématémèse et/ou méléna
II.1.1. Caractéristiques de la population d’étude
II.1.2. Caractéristiques des hémorragies digestives
II.2. Rectorragie
TROISIEME PARTIE: DISCUSSION ET SUGGESTIONS
I- Discussions
I.1. Sur la méthodologie
I.2. Sur les résultats
I.2.1. Hématémèse et/ou méléna
I.2.1.1. Caractéristiques de la population d’étude
I.2.1.2. Caractéristiques des hémorragies digestives
I.2.2. Rectorragie
II- Suggestion
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE