HEMORRAGIES DE LA DELIVRANCE, OU HEMORRAGIES DU POSTPARTUM (HPP)

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Hématome rétro-placentaire physiologique :

Il aboutit au clivage complet entre la caduque utérine (couche superficielle de la muqueuse utérine gravide) et la couche muqueuse profonde qui, restant indemne, sera la base de la régénération ultérieure de la muq euse utérine.

Phase de migration et d’expulsion du placenta

Sous l’influence des contractions utérines et de son propre poids, majoré par le sang retenu par les membranes encore adhérentes aux parois utérines, le placenta tombe dans le segment inférieur qui se déplisse soulevant le corps utérin.
Puis, le placenta décollé migre alors à travers le col vers le vagin pour être expulsé à la vulve ;
· Le plus fréquemment, par la face fœtale du placenta (mode Baudelocque), qui survient plus souvent si le placenta est fundique ou assez haut situé.
· Plus rarement par sa face maternelle (mode Duncan), surtout s’il est bas inséré. Ce mode de délivrance favoriserait des complications (rétention de membranes, hémorragie du segment inférieur), nécessitant une surveillance accrue.

Phase de rétraction utérine

Elle intéresse cette fois la plaie placentaire dontelle assure l’hémostase : les vaisseaux sont enserrés et obturés par la contraction des fibres musculaires ; la thrombose survenant dans ces vaisseaux est facilitée par les facteurs de coagulation (fibrinogène, facteur VII, VIII et IX), qui sont augmentés en fin de grossesse.

Surveillance clinique

La troisième phase du travail est une étape aussi mportantei que les précédentes, même si elle ne concerne plus le fœtusdirectement. C’est la phase la plus dangereuse pour la mère. L’équipe obstétricaledoit donc rester attentive à son bon déroulement.
Les modalités de surveillance sont strictement cliniques.

Période de rémission clinique

Elle correspond à la rétraction utérine : la femmeest calme, ne ressentant pas de contractions utérines. L’utérus est rétracté, salimite supérieure se situant aux alentours de l’ombilic. Il est visible au travers de la paroi abdominale maternelle. Au niveau de la vulve s’écoule un peu de liquide amniotique, très peu sanglant.
Cette période dure en moyenne 10 à 15 minutes, en l’absence de complications et doit être respectée (expectative)jusqu’à 20 minutes, sachant que tout sera préparé alors pour intervenir si le délaide 30 minutes était dépassé.
Toute manœuvre intempestive (expression utérine, tr action sur le cordon, …) risque de provoquer une complication (en particulier enchatonnement).
La surveillance de cette phase est centrée sur : la visualisation de l’écoulement vulvaire, mais aussi la hauteur utérine, le pouls et la tension, sachant que l’on peut sous-estimer ou ignorer une déperdition sanguine non extériorisée.
C’est le moment privilégié des prélèvements sanguinau cordon (syphilis, toxoplasmose, hépatite, HIV, NFS, bilirubine), sousréserve qu’ils n’amènent pas de traction inconsidérée sur celui-ci.

Signes annonciateurs du décollement

La parturiente perçoit des contractions utérines (sauf si l’analgésie est encore importante). Celles-ci permettent le décollement placentaire qui s’accompagne classiquement de signes auxquels il faut savoir être attentif pour bien suivre le déroulement de cette phase du travail :
· Apparition d’un petit filet sanguin à la vulve
· Allongement de la portion extériorisée du cordon
· Ascension du fond utérin en sus-ombilical, avec souvent une latéro-déviation.
La certitude d’un décollement placentaire sans complication est apportée par la manœuvre du refoulement utérin, par une main appuya nt en sus-pubien et refoulant l’utérus vers le haut. Lorsque le placenta est décollé et libre, la remontée du corps utérin n’ascensionne pas le cordon. Parfois, le cordon remonte alors que le placenta est décollé et c’est la preuve qu’il est alors incarcéré dans l’utérus, menant alors aux mêmes conséquences thérapeutiques qu’un non-décollem nt.

Expulsion du placenta

Lorsque le placenta a atteint le vagin, le fond utérin s’abaisse de nouveau au niveau ou en dessous de l’ombilic.
Le moyen le plus simple (et constamment oublié), desavoir si le placenta est dans le vagin est le toucher vaginal dont on abuse pendant le travail, et qu’on ne pratique plus après l’accouchement. La présence du placenta dans le vagin déclenche chez la patiente non analgésiée, le besoin de pousser, et il est expulsé.Pour que les membranes ne se déchirent pas, il faut modérer cette expulsion en maintenant le placenta. Une issue plus importante de sang est fréquente, du fait de la libération de l’hématome rétro-placentaire physiologique.

Contrôle de la rétraction utérine

L’utérus évacué, il faut s’assurer :
· De la présence du « globe utérin de sécurité », dont le fond se situe légèrement au-dessous de l’ombilic et dont l’expression n’amène pas d’issue de caillots ou de sang.
• De l’absence de persistance d’un saignement autre q u’un mince filet sanguin à la vulve.
A ce stade, on doit :
• Réévaluer l’état général de la patiente (pouls, sionten artérielle)
· Quantifier les pertes sanguines totales survenues au moment de la délivrance (souvent approximatif)
Les pertes sanguines sont souvent sous-estimées. Dans quelques séries plus précises et en l’absence de mesures préventives décrites plus loin, la fréquence des hémorragies supérieures à 500 cc serait de 18 à 26% (2-5). Celle des hémorragies sévères (> 1 litre) serait de 3 à 4,5% dans les accouchements par voie basse (3-6), voire jusqu’à 6,4% après une césarienne (7).
Les pertes sanguines physiologiques seraient selon les auteurs (8-11) de 400 à 500 cc, dépendant largement de la réalisation d’uneépisiotomie qui occasionne environ 200 cc de saignements.

Différents types de délivrance

Délivrance normale spontanée

C’est théoriquement la délivrance qui se fait chezune patiente en position debout, alors que le placenta est expulsé, sous l’effet des efforts de poussée abdominale. C’est un cas bien rare dans nos pays où la médicalisation de l’accouchement aboutit à une direction de cette pha se du travail : la simple position en décubitus dorsal est un mode de direction puisque la stimulation de l’utérus rétracté retombant sur le plan du rachis a en ellemême- un effet favorisant. (3, 4)

Délivrance normale naturelle

C’est une direction de la délivrance que nous favorisons par de nombreux gestes qui, par routine, pourraient nous paraître sans effet : décubitus dorsal, clampage précoce du cordon (favorisant la retenue de sang en amont donc le décollement placentaire).
Pour la plupart, la direction de l’expulsion de la délivrance est préférée afin d’accélérer celle-ci : dès que sa liberté dans laavitéc utérine a été contrôlée, le fond utérin est empaumé et poussé vers le bas, afin dehasserc le placenta, qui est dirigé de l’autre main par une légère tension du cordon. Lorsque la masse placentaire apparaît à la vulve, le décollement des membranes est facilité par une ascension douce du corps utérin, à l’aide d’une main, le refoulant vers le haut en sus-pubien.
A la manœuvre de refoulement de l’utérus permettant de déplisser le segment inférieur, peuvent s’ajouter : le recueil du placenta à 2 mains, afin de le vriller sur lui-même, en accompagnant lentement sa chute vers el plateau ; voire lorsque les membranes commencent à se déchirer, de continuer cette manœuvre à l’aide d’une pince hémostatique large, reposée à plusieurs reprises si nécessaire.
L’ensemble de ces gestes rentre dans le cadre d’une direction clinique de cette phase de délivrance, par des petits moyens dont le bénéfice évident est le raccourcissement du délai de délivrance. Il faut cependant les utiliser à bon escient et ne pas favoriser une incarcération placentaire ou une rétention de membranes par leur pratique inadéquate.

Délivrance dirigée

C’est une direction pharmacologique de l’ensemble d e la phase de délivrance.
Son but est de raccourcir la période de la délivrance, en limitant ainsi les pertes sanguines, par l’injection d’ocytociques.
L’action de ceux-ci se fait sur un utérus préparé arp la rétraction et ses effets ont été étudiés par de nombreux auteurs (3-5).
Actuellement, l’ocytocine synthétique (Syntocinon®), une ampoule de 5 Ul injectée en intraveineux direct lors du dégagementde l’épaule fœtale antérieure semble être la solution de choix (12).
Les autres voies d’administration du Syntocinon® pr oposées n’ont pas la même efficacité immédiate : par voie intramusculaire, l’effet est plus tardif et aura surtout un intérêt pour prévenir une atonie utérineultérieure. L’efficacité de l’augmentation du débit d’une perfusion de Syntocinon® déjà en place, n’a pas, quant à elle, été clairement évaluée. Enfin, l’intérêt de la voie intrafuniculaire proposée dès clampage du cordon n’a pas été prouvépar des séries suffisantes (13). Par contre, l’injection intrafuniculaire de Syntocinon® en cas de rétention placentaire a été bien évaluée : elle n’apporte pas de gain entermes de pertes sanguines et du nombre de délivrances artificielles nécessaires d’après la série personnelle du Huber et l’analyse bibliographique extensive qu’il a fait e (14).
L’utilisation de la méthyl-ergométrine (Methergin®)doit être bannie, du fait de ses effets secondaires et des accidents décrits (poussée hypertensive sévère, accidents vasculaires cérébraux).
L’injection d’une ampoule de 5 unités de Syntocinon® en intraveineux direct au moment du dégagement de l’épaule antérieure faite de facon très rigoureuse, évite les principales complications comme l’enchatonnement et incarcération placentaire. L’embol doit être effectué au bon moment (nécessitéd’une tierce personne), en veillant à avoir le coude en extension, afin d’éviter un clampage anatomique de la voie veineuse et en accélérant le débit de la perfusion immédiatement, afin que l’ensemble du produit passe rapidement dans la circulation sanguine.
Avec cette technique bien diffusée, nous avons démontré, comme d’autres auteurs (3-5), la supériorité de la délivrance dirigée, qui permet de diminuer par 3 le nombre d’hémorragies de la délivrance, tant modérées (> 500 cc) que graves (> 1 litre). Les auteurs anglo-saxons ont confirmé ce bénéfice en étudiant la fréquence de déglobulisation et le nombre de femmes transfuséesautour de l’accouchement, qui auraient diminué de moitié (3, 4).
Toutes les études prospectives réalisées sur le sujet ne retrouvent pas de différence significative quant au nombre de délivrances artificielles ou de révisions utérines réalisées. Ainsi, même s’il existe quelques incarcérations placentaires supplémentaires, elles sont largement contrebalancées par le gain obtenu sur le délai de délivrance.
L’ensemble des données détaillées des études sur lesujet peut être retrouvé dans une synthèse de la littérature effectuée à l’occasion de l’élaboration des recommandations pour la pratique clinique sur la prise en charge des HPP en 2004 (3,4,5, 15-22).

Indication de la délivrance dirigée :

· Pour certains, utilisée en fonction de facteurs de risque hémorragiques classiques : grossesse multiple, hydramnios, macrosomie, grande multiparité, antécédents d’hémorragie du post-partum. S’y ajoutent pour la plupart le fait d’accoucher par césarienne.
· Des études prospectives plus récentes sur des grandes populations (4,7) évoquent, outre ces facteurs classiques, une incidence non négligeable des toxémies sévères, deuxième phase de travail prolongée avec ou sans extraction instrumentale, primiparité… faisant ains i plutôt apparaître la « femme à risques » comme une primipare ayant eu un travail déclenché ou dirigé prolongé, avec une expulsion supérieure à 1heure, avec ou sans extraction instrumentale.
· Notre opinion est que la femme à risques est bien d ifficile à présélectionner et qu’une attitude systématique assure une réalisation rigoureuse d’une technique simple et bien appliquée par une équipe odéer (23).
· Enfin, cette méthode est tout aussi recommandable pour la gestion de la délivrance en cours de césarienne, permettant l’obtention d’une délivrance quasi instantanée (survenant souvent pendant que l’on contrôle les berges de l’hystérotomie), à moindre pertes sanguines et risque infectieux (23,24).

Délivrance artificielle

Elle consiste en l’extraction manuelle du placenta hors de l’utérus.
Ses 2 indications sont : une hémorragie de la délivrance survenant alors que le placenta n’est que partiellement décollé, enchatonné ou incarcéré dans l’utérus ; le non-décollement placentaire au-delà de 30 minutes, après l’accouchement.
Cette manœuvre nécessite quelques précautions :
· Asepsie (badigeonnage antiseptique du périnée et mise en place de champs propres, lavage des mains et port de gants stériles).
· Anesthésie péridurale si elle est déjà en place, ougénérale. Elle n’est pas nécessaire, voire nocive, par la perte de temps qu’elle occasionne, en cas d’extrême urgence.
L’opérateur, une fois bien installée, introduira une main gantée dans les voies génitales, suivant le trajet du cordon. Son autre main lui servira à empaumer le fond utérin et à abaisser celui-ci vers le pubis, afin de rapprocher son champ d’action de sa main intra-utérine, il doit repérer l’insertion duplacenta puis décoller le placenta à l’aide du bord cubital de la main. Une fois le plan de clivage repéré, le placenta est facilement décollé et amené en un seul mouvement, fina d’éviter les nombreux allers-retours. Une révision utérine complétera cendantp cette délivrance artificielle de principe, afin de vérifier la vacuité et une bone rétraction utérine.

Examen du placenta :

L’examen du placenta, est souvent trop rapidement effectué, alors qu’il est d’un intérêt majeur, tant pour la mère que pour lefœtus. Son examen détaillé rentrera très largement en compte dans la qualité de la prise en charge ultérieure du nouveau-né (25).
Schématiquement, cet examen minutieux, sous bon éclairage de toutes les faces du placenta, a 3 buts.

Intérêt rétrospectif

Il permet souvent d’expliquer certains épisodes pathologiques de la grossesse : découverte de la cause d’un saignement (cotylédon aberrant, hématome rétro-placentaire, …) ou de l’accouchement : anomal ie du RCF (cordon court ou long, nœud, …)
Evaluation du retentissement fœtal d’une pathologie maternelle (HTA, diabète, …), ou de découverte de la cause d’une com plication (RCIU, mort fœtale in utero).
C’est l’examen macroscopique à la recherche d’un hé matome rétro-placentaire ou de la découverte de zones infarcies (zones rouge-brun, localisées, fermes sur la face maternelle), qui, si elles sont déjà anciennes, peuvent être jaune pâle, voire blanches. La présence de calcifications nombreuses n’a pas de caractère pathologique évident et évoque simplement la maturité placentaire.

Intérêt immédiat

L’explication d’une hémorragie, jugulée ou non, parla présence d’un petit côté entre l’orifice d’ouverture des membranes et l e bord placentaire inférieur à 10 cm.
De même, la suspicion d’un cotylédon manquant, quise diagnostique soit par une solution de continuité sur la face maternelle du placenta, soit par la visualisation de vaisseaux interrompus au bord placentaire.

Intérêt prospectif

Le placenta est un complément d’information non négligeable dans le cadre des infections materno-fœtales :
· Pour les infections bactériennes, le frottis des membranes, mais surtout la placentoculture permettront très rapidement, et corrélés à d’autres prélèvements (liquide gastrique), d’évaluer la nécessité d’un traitement antibiotique chez le nouveau-né.
· L’examen histologique du placenta, même si ses résultats sont plus tardifs est très utile dans le cadre des séroconversions de toxoplasmose.
Enfin, dans le même ordre d’idée, des prélèvementssanguins seront au mieux réalisés sur le cordon dans la phase de rémission liniquec. La nature de ces prélèvements sera évaluée au cas par cas : numération formule sanguine, bilirubine, sérologie de toxoplasmose, d’hépatite, HIV. En casd’oubli, on peut encore les faire après la délivrance en trayant le sang du cordon.
Certaines anomalies dans la structure du placenta, faisant rechercher des malformations néo-natales. Ainsi, la présence d’uneartère ombilicale unique qui doit faire rechercher une anomalie fœtale dans 25% des c as (génito-urinaire, cardio-vasculaire principalement, anomalies chromosomiques). L’amnios nodosum, constitué de petits nodules gris-blanc de 2-3 mm de diamètre, situés sur la face fœtale, près de l’insertion du cordon, est plus fré quent en cas d’oligoamnios et doit faire rechercher une anomalie du système urinaire chez l’enfant.

Complications

Les complications de la délivrance ont été résuméesci-dessous.
Les différentes pathologies de la délivrance
Rétention placentaire
– Troubles dynamiques utérins : Inertie utérine
Surdistension utérine : grossesse multiple, hydramnios, macrosome
Pathologie utérine modifiant la contractilité : fibrome, malformation
Cause iatrogène : anesthésique (fluothane), tocolytique (-mimétiques), arrêt intempestif des ocytociques utilisés en fin de travail.
Hypertonie aboutissant à un enchatonnement placenta ire (cervical ou localisé)
– Anomalie d’insertion placentaire : Insertion anormale (acreta, percreta) Morphologiques (cotylédons accessoires) Localisation anormale : bas inséré (segment inférieur)
– Erreurs techniques :
Délivrance dirigée trop tardive
Tractions sur cordon
Expression utérine avant décollement placentaire
Inertie utérine
Inversion utérine (rarissime)

Rétentions placentaires totales

Passé le délai de 30 minutes après la naissance del’enfant, il faut parler de rétention placentaire. L’absence d’expulsion du placenta peut être à l’absence de décollement placentaire, mais aussi à un obstacle gênant sa migration.
· La nécessité de s’assurer qu’il n’existe pas une distension vésicale importante pouvant gêner la migration placentaire ;
· La thérapeutique indispensable que représente la délivrance artificielle en cas de rétention placentaire totale. Si le délai de 30minutes est retenu, c’est dès 20 minutes après la naissance qu’il faut mobiliser l’équipe, en particulier lorsqu’une délivrance dirigée a été réalisée. Enfet,ef la prolongation de la durée de non délivrance au cours d’une mobilisationprogressive de l’équipe augmente le risque d’HPP même si elle permet encorequelques délivrances naturelles supplémentaires. Le message serait : « Appel à 20 minutes… Pour être tous prêts à 30 minutes ;»
· La possibilité d’une rétention placentaire partiell (cotylédon aberrant dont l’examen macroscopique systématique du placenta expulsé doit favoriser le diagnostic) ;
· Les difficultés rencontrées lorsque l’on est devantune hypertonie utérine pouvant réaliser 2 tableaux différents, ces 2 tableaux découlant le plus souvent d’une erreur technique dans la direction de la délivrance ;
– Incarcération où le placenta décollé est retenu audessus- du segment inférieur dans un utérus où l’on passe à peine la main,
– Enchatonnement où le placenta décollé en totalité uo en partie par un anneau de rétraction localisée.
N’oublions pas les rétentions de membranes favorisées par l’expulsion placentaire selon le mode Duncan, et nécessitant souvent la pratique d’une révision utérine.

Table des matières

PREMIERE PARTIE : RAPPELS DELIVRANCE (OU TROISIEME PHASE DU TRAVAIL)
I. PHYSIOLOGIE
I. 1 Phase de décollement placentaire
I.1.1 Rétraction utérine
I.1 2 Contractions utérines
I.1 3 Hématome rétro-placentaire physiologique
I.2 Phase de migration et d’expulsion du placenta
I.3 Phase de rétraction utérine
II.1 Période de rémission clinique
II.2 Signes annonciateurs du décollement
II.3 Expulsion du placenta
II.4 Contrôle de la rétraction utérine
III. DIFFERENTS TYPES DE DELIVRANCE
III.1 Délivrance normale spontanée
III.2 Délivrance normale naturelle
III.3 Délivrance dirigée
III.3.1 Indication de la délivrance dirigée
III.4 Délivrance artificielle
IV. EXAMEN DU PLACENTA
IV.1 Intérêt rétrospectif
IV.2 Intérêt immédiat
IV.3 Intérêt prospectif
VI. COMPLICATIONS
VI .1 Rétentions placentaires totales
HEMORRAGIES DE LA DELIVRANCE, OU HEMORRAGIES DU POSTPARTUM (HPP)
I. GENERALITE
II. CONDUITE IDEALE FACE AUX COMPLICATIONS DE LA DELIVRANCE
II.1 Prise en charge d’une HPP
II.1.1 Prise en charge initiale de l’HPP
II.1.2 Prise en charge de l’HPP qui s’aggrave
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
II.METHODOLOGIE
II .1. Les objectifs
II .2. Type d’étude
II .3. Période d’étude
II .4. Les populations étudiées
II .4.1 Les critères d’inclusion
II.4.2 Critères d’exclusion
II.5 Paramètres d’étude
II.6.Limites de l’étude
II.7.Traitement des données
III.RESULTATS
III.1 Fréquence
III.2 Age : 26
III.3 Gestité
III.4 Parité : 28
III.5. Niveau socio-économique
III.6 Consultation prénatale (CPN)
III.7 Hauteur utérine (HU)
III.8 Surdistension utérine
III.9 Poids de naissance
III.10 Mode d’accouchement
III.11 Durée du travail
III.12 Mode de délivrance
III.13 Etiologies
III .14 Prise en charge
III.15 EVOLUTION
TROISIEME PARTIE DISCUSSION ET SUGGESTIONS
I. DISCUSSION
I.1 La fréquence
I.2 L’âge maternel
I.3 Le niveau socio-économique
I.4 Le mode de référence
I.5La gestité et la parité
I.6 La consultation prénatale (CPN)
I.7 La surdistension utérine
I.8 Le mode d’accouchement
I.9 La hauteur utérine (HU)
I.10La durée de travail
I.11 Le mode de délivrance
I.12 Le poids de naissance
I.13Les étiologies
I.14 La prise en charge
14.a La prise en charge préventive
14.b La prise en charge curative
I.15L’évolution des hémorragies du post partum
I. SUGGESTIONS

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