Soutenance mémoire
La mortalité maternelle reste très élevée dans le monde, aux environs de 585000 décès par an, et l’hémorragie en est la principale cause [1] Une meilleure connaissance des mécanismes physiopathologiques, l’amélioration de la surveillance de la grossesse et la médicalisation de l’accouchement ont permis de faire diminuer la morbidité et la mortalité maternelle, principalement dans les pays dits «occidentaux». Dans les pays en voie de développement, l’hémorragie du post partum est la première cause de décès maternel, et celui-ci touche environ 1 % des femmes enceintes [2] . Selon l’OMS sur 585000 femmes qui meurent chaque année de complications de la grossesse et de l’accouchement, un quart succombe par hémorragie du post-partum. [1] Selon la même source, la pratique de la délivrance dirigée devra être d’un grand apport dans la lutte contre ce fléau. L’hémorragie du post-partum se définit par la perte de 500 ml de sang ou plus dans les 24 heures qui suivent l’accouchement (5 % des accouchements par voie basse), et 1000mlou plus au cours de la césarienne avec un retentissement sur l’état général, mais c’est à partir de 1 000 ml que la tolérance maternelle se trouve réellement menacée (1 % des femmes environ). Historiquement, on considère que le saignement physiologique accompagnant un accouchement se situe entre 50 et 300 ml [3] . Les hémorragies du post-partum présentent plusieurs caractéristiques : leur gravité, leur évitabilité[3] et leur spécificité : ces hémorragies peuvent survenir au moment de la naissance mais aussi et surtout dans le post-partum immédiat, menaçant le pronostic vital de la patiente. L’incidence des HPP grâves, c’est-à-dire résistantes aux premières mesures médicoobstétricales (notamment à la prescription de sulprostone) est estimée à environ 1 pour 1000 naissances [4] . En France, une unité de recherche a récemment évalué le taux de mortalité maternelle entre 8,6 et 8,9 pour 100000 naissances vivantes [5] de 1996 à 2006. Les causes obstétricales en représentaient les trois quarts, et parmi celles-ci, l’hémorragie du post-partum (HPP) était à l’origine de plus de la moitié des décès maternels. Au Zaïre et au Nigeria sur une étude territoriale, 5% des femmes non suivies pendant la grossesse développent une hémorragie du post-partum avec un taux de décès de 6,9%.
Au Nigeria 1,62% des femmes décèdent d’hémorragie de la délivrance malgré les efforts remarquables en obstétrique, en réanimation et la connaissance de plus en plus approfondies des troubles de l’hémostase. [7] Au Mali, le taux d’hémorragie du post-partum immédiat, particulièrement élevé de 2,7% en 1999 selon Diallo B. [8]est lié à l’insuffisance de couverture sanitaire dans certaines localités et du manque de personnel qualifié. Diawara C.O a eu un taux proche de 2,49% en 2008 au centre de santé de référence de Koutiala [9] Coulibaly S. S. a eu un taux de 1,67% au centre de santé de référence de la commune II du district de Bamako [10] Dans la majorité des cas, l’HPP est décrite chez des patientes ne présentant aucun facteur de risque identifié [11], comme par exemple les antécédents personnels d’HPP, la survenue d’une prééclamspie, d’une chorioamniotite au cours de la grossesse. Cependant, pour les patientes présentant un placenta recouvrant, une suspicion de placenta accreta, ou des troubles sévères de l’hémostase, il est recommandé d’organiser la naissance dans un centre disposant d’un plateau médico-technique adapté : soins intensifs maternels, produits sanguins labiles (PSL) disponibles sur place, gynécologue obstétricien et anesthésiste réanimateur sur place 24h sur 24 .
DEFINITION :
La définition des hémorragies du post-partum est abordée dans la littérature selon deux concepts :
➤ Selon Merger R.[12] les hémorragies du post-partum ou hémorragies des suites de couches, distinctes des pertes de sang physiologiques, sont des hémorragies qui surviennent du deuxième au trentième jour des suites de couches. Doivent être exclues de ce cadre nosologie les hémorragies de la délivrance et les hémorragies dues aux tumeurs gynécologiques.
➤ Selon le concept anglo-saxon, l’hémorragie primaire du post-partum est traditionnellement définie comme une perte de plus de 500 ml de sang après un accouchement par voie basse ou dans les 24 heures qui suivent l’accouchement, provenant du tractus génital. Il peut s’agir :
des hémorragies de la délivrance: qui sont des hémorragies provenant dans la zone d’insertion placentaire.
Des hémorragies contemporaines de la délivrance qui sont des hémorragies liées aux lésions des parties molles. Si la perte survient entre 24 heures et 42 jours après accouchement, elle est définie comme hémorragie secondaire du post-partum.
Cette notion chronologique n’apparaît que rarement dans la littérature. Les causes du saignement et la présentation clinique sont pourtant bien différentes entre les situations. Les hémorragies tardives ont notamment fait l’objet de peu de publications, peut être parce qu’elles sont associées à une morbidité maternelle plus qu’à un risque vital.
➤ Selonl’American College of Obstetricians and Gyneacologist Les hémorragies du post-partum se définissent comme tout saignement responsable d’une chute de plus de 10% du taux d’hématocrite ou nécessitant une transfusion en post-partum souvent associé à des troubles de la coagulation.
Nous avons considéré dans notre service, comme hémorragie du post-partum immédiat, toutes les hémorragies du tractus génital qui surviennent immédiatement après l’accouchement et dans les 24 heures qui suivent l’accouchement anormal par leur abondance supérieur à 500 ml pour accouchement par voie basse, 1000 ml par césarienne et ayant un retentissement sur l’état général. Notre définition rejoint le concept anglo-saxon
RAPPELS PHYSIOLOGIQUES DE L’ACCOUCHEMENT
L’accouchement est l’ensemble des phénomènes qui conduisent à l’expulsion du fœtus et de ses annexes (placenta, liquide amniotique, membranes) après 28 semaines d’aménorrhée. L’accouchement comporte ainsi deux phénomènes :
Phénomènes dynamiques :
La contraction utérine est la force motrice de l’accouchement. Son mécanisme d’initiation est lié : Au potentiel de repos de la membrane. Le rôle de l’environnement hormonal : les œstrogènes augmentent le potentiel de membrane, tandis que la progestérone a en revanche un effet hyper polarisant. Les contractions ont pour effet le déclenchement du travail qui comprend trois périodes :
Première période (effacement et dilatation du col) commence au début du travail jusqu’à la dilatation complète à 10cm. Elle dure 6 à 18 heures chez la primipare, 2 à 10 heures chez la multipare.
Deuxième période (expulsion du fœtus) commence à la dilatation complète du col de l’utérus jusqu’à la naissance du fœtus et dure en moyenne 30 min chez la primipare, 5 à 20 min chez la multipare.
Troisième période (délivrance) elle va de la naissance du fœtus à l’expulsion du placenta et dure 5 à 45 min.
Physiologie de la délivrance :
Troisième période de l’accouchement, la délivrance est l’expulsion du placenta et des membranes après celle du fœtus. Cette délivrance comme l’expulsion est très bien suivie à travers le partographe dont un des buts est, entre autre de réduire l’hémorragie de la délivrance principale cause de morbidité et de mortalité maternelle. Cette période de l’accouchement est redoutable, du fait des hémorragies gravissimes qui peuvent survenir.
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Table des matières
I. INTRODUCTION
II. GENERALITES
III. CADRE ET METHODOLOGIE
IV. RESULTATS
V. COMMENTAIRES ET DISCUSSION
IV. CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
VII. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
VIII. ANNEXES
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