Soutenance mémoire
Pour des milliers de femmes la grossesse et l’accouchement constituent parfois des épreuves mortelles ou invalidantes. L’organisation Mondiale de la santé (OMS) estime à plus de 500 000 le nombre de femmes qui décèdent chaque année pour des raisons obstétricales, et à plus de 90% la proportion des décès qui surviennent dans les pays en développement [51]. Au Mali le ratio de mortalité maternelle a été estimé a 464/100 000 NV selon l’Enquête Démographique et de Santé (ESD IV) 2006 [58] Les causes médicales de décès sont essentiellement représentées par les hémorragies (principalement les hémorragies du per et du post-partum) les infections puerpérales, les troubles hypertensifs de la grossesse, la dystocie et les complications d’avortement [6]. A ces causes de décès s’ajoutent les facteurs favorisants surtout dans les pays en voie de développement. Il s’agit de la pauvreté des populations, de l’analphabétisme, du statut inférieur de la femme, l’insuffisance du système de référence, ainsi que de l’inadéquation de services médicaux. L’hémorragie représente un problème majeur de santé publique en Afrique noire. Elle reste la première cause de décès maternel dans le monde selon l’OMS [51]. L’hématome rétroplacentaire (HRP) ou décollement prématuré du placenta normalement inséré représente l’une des causes d’hémorragie du troisième trimestre de la grossesse. Il se caractérise par des métrorragies faites de sang noirâtre, un utérus dur comme du bois avec absence des bruits du cœur fœtal (BDCF). L’HRP entraîne une interruption des échanges fœtomaternels et compromet rapidement la vie fœtale. Il s’ensuit un passage dans la circulation maternelle de facteurs de coagulation responsables d’une cascade de troubles de la crase sanguine.
En France la fréquence de l’HRP varie entre 0,25% [43] et 0,26% [65]. Dans les pays anglo-saxons, le taux observé est légèrement plus élevé se situant entre 1 et 2% [,13]. En Afrique occidentale francophone, les taux rapportés étaient de 0,73% à Dakar [5], 0,48% au Bénin [33] et 0,47% à Lomé [2]. Au Mali en 1998 Cissé H.[14] et Maréga FC [41] avaient retrouvés dans deux hôpitaux universitaires du district de Bamako des fréquences respectives de 1,28% et 0,57%. Tandis que OUATTARA [51] en 2000 observait sur 33184 accouchements 282 cas d’HRP, soit une fréquence de 0,85% au centre de santé de référence de la commune V du district de Bamako.
Le pronostic de l’HRP est demeuré catastrophique dans notre pays. Dans son étude sur dix ans entre 1990 et 2000 à la maternité de l’hôpital national du Point G, Maréga FC [41] avait observé 60% de césarienne, 70,39% d’état de choc, 9,59% de décès maternels. Dans 78,41% des cas le fœtus était mort-né. Des constats similaires ont été rapportés par les études réalisées au Sénégal, Bénin et Togo . L’amélioration de la surveillance de la grossesse, la médicalisation de l’accouchement et une meilleure connaissance des mécanismes physiopathologiques des affections gravidiques a fait diminuer la morbidité et la mortalité maternelles, fœtales et néonatales dans les pays nantis.
Généralités
Définition
L’hématome rétroplacentaire (HRP) est un syndrome paroxystique des derniers mois de la grossesse ou du travail, caractérisé anatomiquement par un hématome situé entre le placenta et la paroi utérine ; cet état hémorragique peut aller du simple éclatement d’un infarctus à la surface du placenta jusqu’aux raptus hémorragiques atteignant toute la sphère génitale et pouvant même la dépasser [43]. Par sa brutalité, son imprévisibilité et par la sévérité potentielle de ses complications materno-fœtales, il représente l’urgence médico-obstétricale par excellence.
Historique
Le décollement prématuré du placenta normalement inséré (DPPNI) fut décrit pour la première fois par BAUDELOQUE en 1802 en France et par RIGLEY en Angleterre en 1811[1]. Ils opposaient les hémorragies «accidentelles» de l’hématome rétroplacentaire aux hémorragies «inévitables» du placenta praevia. DE LEE [22] en 1901 décrivait à l’occasion d’un HRP le syndrome des hémorragies par afibrinogénémie acquise dont l’explication physiopathologique ne sera donnée qu’en 1936 par DIEKERMAN. COUVELAIRE [20] (1937) chercha à définir la pathogénie de cet accident et montra que l’atteinte viscérale pouvait être étendue, dépassant parfois la sphère génitale.
EPIDEMIOLOGIE
Il est difficile de donner un chiffre exact, l’HRP passant inaperçu dans ses formes mineures et n’étant révélé que par un examen attentif. Néanmoins les fréquences relevées dans les publications sont de 0,25 à 3,08 %.
RAPPEL ANATOMIQUE SUR LE PLACENTA
Le placenta fait partie des annexes du fœtus, qui sont des formations temporaires destinées à protéger, à nourrir et à oxygéner l’embryon, puis le fœtus durant la vie intrautérine. Pendant ces 9 mois, elles ont une évolution propre.
Formation du placenta
La formation du placenta est induite par le blastocyste logé dans l’endomètre qui provoque la réaction déciduale de la paroi utérine. Le trophoblaste qui va constituer le placenta, apparaît dès le 5ème jour de la gestation. Il constitue la couche la plus superficielle du blastocyste appelée couronne trophoblastique. Cette couche comprend elle-même deux assises cellulaires d’aspect différent :
➤ dans la profondeur le cytotrophoblaste, formé de cellules volumineuses espacées, contenant de grosses vaccuoles, les cellules de Langhans ;
➤ l’assise superficielle ou syncytiotrophoblaste formé de larges plaques de cytoplasme multinuclé doué de pouvoir protéolytique. Il assure lors de l’implantation, la lyse des éléments maternels et l’absorption des produits nutritifs.
Après de nombreuses transformations, c’est vers le 21ème jour de gestation que le réseau intravillositaire se raccorde aux vaisseaux allantoïdes et par leur intermédiaire au cœur fœtal. La circulation fœtale est alors établie. Les villosités sont devenues les villosités tertiaires. Elles occupent toute la surface de l’œuf. Le développement du placenta continue pendant toute la gestation pour s’adapter aux besoins métaboliques de l’embryon en croissance.
Le placenta est totalement constitué à partir du 5ème mois de la grossesse. Dès lors, son augmentation de volume se fera sans modification de sa structure [1]. En cas de dépassement du terme de la grossesse le placenta non seulement ne joue plus son rôle, de plus constitue un obstacle à la bonne alimentation et à la bonne oxygénation du fœtus.
La circulation placentaire
Elle se divise en deux circulations distinctes : la circulation maternelle et la circulation fœtale, qui sont séparées par la barrière placentaire. Malgré l’intrication des éléments maternels et fœtaux, les deux circulations ne communiquent pas directement. Chaque système reste clos. Cette barrière contrôle les échanges métaboliques entre l’embryon et la mère. Le débit en est élevé : 500 ml/min (80 % du débit utérin) ; et est influencé par divers facteurs tels que notamment la volémie, la tension artérielle, les contractions utérines, le tabagisme, les médicaments et les hormones.
Anatomie macroscopique du placenta
Le placenta est un organe d’échange entre la mère et le fœtus. C’est un organe fœtal né en même temps que l’embryon. Le placenta humain est de type hémochorial, celui qui réalise le contact le plus intime entre les éléments fœtaux et les éléments maternels. Examiné après la délivrance le placenta à terme est une masse charnue discoïde ou elliptique. Il mesure 16 à 20 cm de diamètre : son épaisseur est de 2 à 3 cm au centre et de 4 à 6 mm sur les bords. Son poids au moment de la délivrance à terme est en moyenne de 500 à 600 g soit le sixième du poids du fœtus. Mais au début de la grossesse le volume du placenta est supérieur à celui du fœtus. Il s’insère normalement sur la face antérieure ou postérieure et sur le fond de l’utérus. Mais le placenta inséré dans l’utérus est beaucoup plus mince, plus étalé que le placenta après son expulsion. Le placenta comprend deux faces et un bord .
➤ Face fœtale : lisse, luisante. Elle est tapissée par l’amnios, que l’on peut détacher facilement du plan sous jacent, et qui laisse apparaître par transparence les vaisseaux placentaires superficiels et de gros calibre. Sur elle s’insère le cordon ombilical, tantôt près du centre, tantôt à la périphérie, plus ou moins près du bord.
➤ Face maternelle : charnue, tomenteuse. Elle est formée de cotylédons polygonaux séparés par des sillons plus moins profonds creusés par les septa.
➤ Bord circulaire : il se continue avec les membranes de l’œuf.
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Table des matières
1- Introduction
2- Objectifs
3- Généralités
4- Méthodologie
4-1 Cadre d’étude
4-2 Période d’tude
4-3 Type d’étude
4-4 Population d’étude
4-5 Echantionnage
4-5-1 Critère d’inclusion
4-5-2 Critère de non inclusion
4-5-3 Déroulement de l’enquête
4-5-4 Collecte des données
4-5-5 Support des données
4-6 Technique de collecte des données
4-7 Plan d’analyse et traitement des données
4-8 Aspect éthique
5- Résultats
6- Discussion
7- Conclusion et recommandations
8- Références
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