Hémangiome de la paroi abdominale

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Anatomie de surface

Elle associe le plan cutané et le pannicule adipeux

Plan cutané

La paroi abdominale antérieure présente neuf régions à décrire :
-trois régions médianes, de haut en bas, l’épigastre, la région péri ombilicale et l’hypogastre,
-latéralement, de haut en bas, l’hypochondre, le flanc et la fosse iliaque.

Pannicule adipeux

On peut considérer, au niveau de l’abdomen, deux couches adipeuses séparées par le fascia superficialis (figure 2).
-l’une superficielle, d’épaisseur variable
-l’autre profonde, sus aponévrotique, sous-fasciale, d’épaisseur variable, pauvre en vaisseaux mais riche en lymphatiques, traversée par les pédicules perforants neurovasculaires à destinée superficielle.
Le fascia superficialis est une structure fibro-élastique, vestige du peaucier abdominal, solide, à haute capacité de distension et de rétraction.
Ses fibres sont à disposition essentiellement horizontales en sus-ombilical, et à concavité supérieure en sous-ombilical.

Diagnostic des pertes de substances de la paroi abdominale antérieure

Diagnostic positif

Circonstances de découverte

Elles se font :
– après une chirurgie d’exérèse d’une masse de la paroi abdominale antérieure
– Lors d’une consultation
– Bilan d’extension d’une tumeur primitive

Examen Local

 Inspection
Il doit déterminer l’état de la peau abdominale, la présence de vergetures,
 Palpation
Elle doit apprécier les caractéristiques de la perte de substance:
– ses dimensions ;
-la localisation épigastrique, ombilicale ou du flanc selon les 9 régions de l’abdomen
– l’atteinte en profondeur par rapport aux muscles et au péritoine.

Examens régional et général

L’examen abdominal sera complété par la palpation des aires ganglionnaires de drainage, en particulier les aires inguinales et axillaires. Un examen clinique général appareil par appareil doit se faire systématiquement à la recherche de pathologies associés et évaluer l’état général du patient. Un examen de l’ensemble des téguments complétera l’examen général. Il a pour objectif d’évaluer l’ensemble des sites donneurs de lambeaux et greffes susceptibles d’être envisagé dans ce contexte.

Diagnostic étiologique

Tumeurs malignes primitives

Les principales tumeurs rencontrées sont les tumeurs desmoides, les dermatofibrosarcomes , les sarcomes et les carcinomes cutanés.

Tumeurs desmoides

Ce sont des tumeurs malignes correspondant à une prolifération myofibroblastique monoclonale produisant en abondance du tissu collagène hyalinisé de type desmoide c’est-à-dire analogue au tendon. Elle est souvent mal limitée et envahit les tissus avoisinants, ce qui rend son exérèse large difficile [14].

Sarcomes

Ce sont des tumeurs malignes rares, hétérogènes sur le plan histologique, développées au dépend du tissu conjonctif [8].
Il s’agit le plus souvent d’une masse profonde, plus ou moins volumineuse, souvent peu douloureuse.
La durée d’évolution et l’augmentation de volume récente sont des éléments d’orientation importants.
L’exérèse doit emporter la tumeur en monobloc avec les marges de sécurité les plus grandes possibles [9].

Carcinomes cutanés

La résection des carcinomes cutanés localisés à la paroi abdominale engendre exceptionnellement des pertes de substances transfixiantes.
 Carcinome baso-cellulaire
L’épithélioma baso-cellulaire est le plus fréquent des cancers cutanés (environ 60%). Il se caractérise par un aspect clinique polymorphe, une grande unité histologique et une évolution strictement locale, les métastases étant exceptionnelles [5].
Il peut prendre siège au niveau de tous points du corps mais surtout les régions exposées au soleil, sur peau saine ou sur une lésion pré-existante et survient le plus souvent chez les sujets de peau blanche, âgés de plus de 40 ans, fortement exposés au soleil.
 Carcinome spino-cellulaire
Il se développe à partir des kératinocytes de la peau [5]
Il survient en règle sur une lésion pré-épithéliomateuse, et se caractérise par une gravité liée au risque de dissémination métastatique, d’abord ganglionnaire (d’où l’intérêt de rechercher systématiquement des adénopathies régionales). Comme pour le carcinome baso-cellulaire, il survient chez les sujets de peau blanche, âgés de plus de 40%, fortement exposés au soleil
 Carcinomes annexiels
Les carcinomes annexiels sont des tumeurs malignes cutanées rares dérivant des glandes sudorales, des follicules et des glandes sébacées. Ils peuvent survenir à tout âge mais touchent d’abord les sujets âgés. Tous sont envahissants localement et certains d’entre eux peuvent entraîner une dissémination métastatique loco-régionale ou générale. Leur aspect clinique n’est souvent pas spécifique et seul l’examen histopathologique permet leur identification. [5]
 Mélanome
Le mélanome est le quatrième cancer par ordre de fréquence après les cancers du sein, du poumon et du côlon en France. [24]
Le mélanome est une urgence dermatologique, puisque devant toute suspicion de mélanome, il faut en faire l’exérèse biopsie au moindre doute en retirant la totalité de la lésion avec une marge de peau saine d’au moins 5 mm. Les deux facteurs pronostiques les plus importants sur lesquels sont fondées les indications du protocole thérapeutique sont le siège et l’épaisseur de la lésion.

Métastases pariétales

Les tumeurs primitives pourvoyeuses de métastases pariétales abdominales sont les cancers coliques vésiculaires et ovariens. Aussi les néoplasies pancréatiques, gastriques, hépato-cellulaires, vésicales, prostatiques et utérines peuvent en être l’origine. [7]
Cliniquement, l’essaimage métastatique pariétal se manifeste par l’apparition de nodules cutanés indurés, adhérents au plan sous-cutané.

Tumeurs bénignes

Hémangiome de la paroi abdominale

Il touche le plus souvent l’adulte jeune. Il est généralement asymptomatique.
A la clinique, il s’agit d’une masse de taille variable, non pulsatile. Il existe une classification des hémangiomes selon leur taille et l’épaisseur des parois des vaisseaux (capillaires, caverneux, mixtes et veineux). [31]

Neurofibromatose cutané

La neurofibromatose (NF) est une maladie génétique qui touche le système nerveux. Les personnes atteintes de cette maladie présentent des tumeurs non cancéreuses le long des trajets nerveux. Ces tumeurs s’appellent des neurofibromes. Elles se constituent d’un amas de différents types de cellules qui apparaissent sur les nerfs et les entourent [31]. La neurofibromatose peut aussi provoquer une décoloration de la peau (qu’on appelle aussi taches « café au lait ») et des anomalies osseuses. Cette affection peut toucher aussi bien les hommes que les femmes, de tous les groupes ethniques. [31]

Etiologies infectieuses

Les pertes de substances de la paroi abdominale antérieure d’origine infectieuse sont le plus souvent secondaires à des débridements dus à un abcès ou à un hématome du muscle grand droit de l’abdomen infecté[31 ]. L’origine des hématomes du muscle droit de l’abdomen se trouve dans la dilacération des fibres musculaires et/ou des vaisseaux sanguins. Les traumatismes, les efforts, la biopsie peuvent être source de tels hématomes. Les hématomes provoqués par une anticoagulation excessive se trouvent localisés le plus souvent dans les muscles droits de l’abdomen.

Cicatrisation dirigée

 Les f ilms de polyuréthane
Ils sont s emiemi-perméables (perméable aux échanges gazeux, imperméables aux liquides) liquides).
 Les pLes pansements gras neutresansements gras neutres
Ce sont des tramerames de de gaze hydrophile imprégnée d’un corps gras (vaseline), àgaze hydrophile imprégnée d’un corps gras (vaseline), à mailles larges, peu adhérentsmailles larges, peu adhérents.
 Les iLes interfacesnterfaces
Ce sont des trames de gel de silicone, à mailles rames de gel de silicone, à mailles fines. Elfines. Elles sont nons sont non adhérentadhérentes , non allergisant, non allergisantes .
 Les hydroLes hydro-colloïdescolloïdes
Ce sont des composés de polymèomposés de polymères peu absorbants, res peu absorbants, hydrophiles. Ilshydrophiles. Ils se gélifient au contact de l’gélifient au contact de l’exsudat. Ils ont unexsudat. Ils ont un pouvoir absorbant faible,pouvoir absorbant faible, plutôt occlusifplutôt occlusif.

Les pansements absorbantsLes pansements absorbants

 Les hLes hydro cellulairesydro cellulaires
Ils sont cIls sont constitués de mousse de polyuréonstitués de mousse de polyuréthane absorbantethane absorbante.
 Les aLes alg inatesinates
Ce sont des pCe sont des polymères d’alginatolymères d’alginates,es, avec un pavec un pouvoir hémostatique et ouvoir hémostatique et bactébactériostatiqueriostatique.
 Les hLes hydrofibresydrofibres
Ce sont des fCe sont des fibres non ibres non tissées, trèstissées, très hydrophile, hydrophile, avec unavec un pouvoir bactériostatiqueouvoir bactériostatique.

Les pansements actifsLes pansements actifs

 Les pansements à l’argentLes pansements à l’argent
 Les pes pansementansements au charbonau charbon
Ce sont desCe sont des tissuissus de charbon végétal de charbon végétal actif, iactif, ils als absorbebsorbent les odeursles odeurs et et sont sont plus ou moins plus ou moins associé à de l’argentassocié à de l’argent.

Autres agents antimicrobiensAutres agents antimicrobiens

 L’oL’oxygénothérapie hyperbare (OHB)xygénothérapie hyperbare (OHB)
Elle agit par agit par augmentation de l’oxygénaaugmentation de l’oxygénation tion tissulaire, etissulaire, elle est best bactéricide suractéricide sur lesles germes anaérobies, bactériostatique sur autres germes anaérobies, bactériostatique sur autres germes.germes.
 La tLa thérapie par Pression Négative (TPN)hérapie par Pression Négative (TPN) ou VAC en anglaisou VAC en anglais :
Il s’agit d’une mIl s’agit d’une mousse de polyuréthane associée à ousse de polyuréthane associée à un système système d’aspirationd’aspiration.

Suture

 La technique de suture
Les plans profonds musculaires aponévrotiques sont rapprochés par des points séparés simples ou en X ou par des surjets simples avec des fils tressés à résorption lente.
Les plans sous-cutanés sont suturés à points inversants au fil monobrin résorbable.
Les sutures des plans dermo-épidermiques sont réalisées par les points séparés, fins, peu serrés.
Les autres moyens de suture sont les agrafes modernes, fines encadrant les berges.
Les colles chirurgicales remplacent le pansement et permettent la douche, mais ne dispensent pas d’une suture complète en deux plans.

Greffe cutanée de peau mince

 Le matériel et prélèvement
Le dermatome mécanique de Lagrot modifié par Dufourmentel est un rasoir-rabot, en va-et-vient sur une surface cutanée bien tendue. Le réglage d’épaisseur doit être précis.
Les dermatomes électriques sont d’utilisation plus facile et permettent des prélèvements fins et à bords réguliers. Ils permettent un réglage de la largeur du prélèvement
Les ampligreffes sont des systèmes de traitement des greffes par section en résille.
Le dermatome et la peau sont lubrifiés à l’aide de gras. Le dermatome est monté avec sa lame. Les sites de prélèvement les plus utilisés sont les cuisses, les fesses et le cuir chevelu. L’hémostase des sites de prélèvement est assurée par l’application de compresses et de tulle gras.
Les dermatomes électriques génèrent eux-mêmes un mouvement de va-et-vient.
 La mise en place
La greffe pleine ou en filet est étalée à l’envers sur une feuille de tulle gras associée à son papier support pour donner une bonne rigidité. Le côté épidermique est posé contre le tulle, le côté dermique profond vers l’extérieur. On l’étale aux instruments et avec un geste de lissage de la pulpe du doigt. La greffe est ensuite transposée sur le site, étalée et plus ou moins fixée puis recouverte d’un pansement gras et de compresses.

Biomatériaux

Il existe plusieurs types de biomatériaux disponibles
 Les biomatériaux non synthétiques à base de collagène
Ils sont constitués par une matrice de collagène d’origine humaine (Alloderm®) ou animale (Pelvicol®) permettant une colonisation par les fibroblastes.
 Les biomatériaux synthétiques non résorbables
Ils sont de trois sortes : polypropylène, polyester, polytétrafluoroéthylène expansé (PTFE).
Pour être efficaces, ils doivent provoquer une faible réaction inflammatoire et une forte réaction fibroblastique garante de leur intégration pariétale.
Cette colonisation fibroblastique est directement en rapport avec la porosité des treillis.
 Les biomatériaux synthétiques résorbables
 Les prothèses biface
 La technique de pose
Quatre sites anatomiques peuvent être utilisés pour l’implantation des prothèses.
Ce sont, de la profondeur à la superficie, les sites : intra-péritonéal, pré-péritonéal, rétro-musculaire pré-fascial, pré-musculo-aponévrotique.
La prothèse est de forme ovalaire et de taille adaptée à la brèche pariétale en dépassant les limites de 5 à 8 cm.
Pour faciliter l’ancrage et l’orientation, les points cardinaux et les points intermédiaires distants d’environ 25 mm sont tracés sur la prothèse à l’aide d’un crayon feutre stérile, reproduisant une « rose des vents ».
La face antérieure de l’aponévrose ayant été libérée du tissu sous-cutané jusqu’à la ligne axillaire, l’une des berges, saisie par une forte pince, est mise en tension et soulevée.
De longues aiguilles serties de fil non résorbable 0 ou 00 transfixient la paroi musculo-aponévrotique de dehors en dedans à proximité de la ligne blanche externe, puis chargent un large ourlet de la prothèse et traversent à nouveau la paroi de dedans en dehors à un centimètre du point d’entrée.
La fixation commence par le point cardinal latéral et progresse vers les pôles laissés libres.
Tous les points sont passés avant serrage.
Après fixation d’un côté, la prothèse est implantée de la même manière du côté opposé.

Aspects épidémiologiques

L’âge moyen retrouvé chez nos patients était de 36,7 ans. Couturaud en France retrouve un âge moyen de 41.3 ans [ 9]
Dans notre série, la répartition des patients selon le sexe montre une prédominance féminine. Cette prédominance féminine est retrouvée dans la littérature pour les tumeurs desmoides [25]. Dans l’étude de Mir en France, les sarcomes ont une prévalence d’environ 1% des cancers de l’adulte et recouvrent un groupe très vaste de tumeur survenant à tous les âges (âge médian = 50 ans) et touchant une population au sex ratio équilibré [5].

Aspects cliniques

Les pertes de substance de la paroi abdominale ont pour étiologies les pathologies tumorales ou infectieuses.
L’étiologie des pertes de substances retrouvées dans notre étude étaient 2 cas de sarcom es et 1 cas de nod ule de Soeur Marie Joseph.
Les tumeurs malignes primitives de la paroi abdominale sont rares et représentent un groupe inhomogène [12 ,13 ]. Le type histologique le plus fréquent est représenté par les sarcomes.
Les sarcomes sont des tumeurs malignes rares d’origine mésenchymateuse, développées à partir des tissus conjonctifs et de soutien [5].
Le diagnostic est en général celui d’une tumeur asymptomatique, souvent de grande taille et repose sur la biopsie chirurgicale. Deux de nos patients ont bénéficié d’une biopsie chirurgicale permettant de poser le diagnostic pré-opératoire. Leur diagnostic histologique est difficile, faisant appel entre autre à l’immunohistochimie [14]. Ceci n’a pas été le cas chez nos patients.
Un cas de nodule de Soeur Marie Joseph a été diagnostiqué représentant une métastase d’une tumeur primitive digestive.
Le mécanisme de survenue de cette dissémination secondaire est discuté [9] ; et deux hypothèses sont envisageables :
-la première est celle d’un essaimage métastatique par voie hématogène
-la deuxième est celle d’une exfoliation de cellules cancéreuses.
Les tumeurs desmoïdes [9] sont des fibromatoses qui touchent le plus souvent les femmes. On distingue les tumeurs desmoides extra-abdominales et les tumeurs desmoïdes intra-abdominales. Elles ont une malignité locale, ne donnant pas de métastases, mais elles ont tendances à récidiver. Nous n’avons pas objectivé de tumeur desmoïdes dans notre étude.
L’imagerie radiologique joue un rôle important dans le bilan pré-opératoire et le bilan d’extension.

Aspects thérapeutiques et évolutifs

Nos patients ont bénéficié d’une chirurgie d’exérèse.
La chirurgie des tumeurs de la paroi abdominale consiste le plus souvent en leur exérèse monobloc suivie de la réparation de la perte de substance et la reconstruction de la paroi abdominale antérieure.
L’exérèse de ces tumeurs répond à certains principes notamment les marges de résection. Dans le cas des tumeurs épithéliales les marges de résection étant de l’ordre du centimètre, les pertes de substance engendrées par de telles tumeurs ne sont problématiques que lorsqu’elles sont très étendues [1, 3]. C’est dans le cas des tumeurs malignes conjonctives ou sarcomes, que les marges doivent être étendues. Ceci a été retrouvé chez deux de nos patients où l’exérèse large a emporté une partie du muscle grand droit et du péritoine.
La reconstruction de la paroi abdominale antérieure se fait de la profondeur vers la superficie. En cas d’atteinte péritonéale isolée, la perte de substance pose peu de problème de réparation [33]. Si la taille est réduite, le décollement des berges péritonéales permet une suture directe dans la plupart des cas. Si la dépéritonisation est étendue, une épiplooplastie pédiculée peut être réalisée si la quantité d’épiploon est suffisante. Deux de nos patients ont bénéficié d’une suture simple et mise en place d’une prothèse résorbable.
Pour la couverture par prothèse, plusieurs sites d’implantation peuvent être utilisés : le site intra-péritonéal, le site rétro-musculaire et le site pré-musculo-aponévrotique
La mise en place d’une prothèse au niveau du site intra-péritonéal est indiquée en cas de délabrement pariétal majeur ou de laparostomie et présente comme inconvénient un risque adhérentiel du fait du contact du matériel avec les viscères. La prothèse sera donc en principe du PTFE [23]. Ce dernier n’est pas disponible dans notre pratique chirurgicale donc nous n’avons pas eu recours à cette prothèse.
La mise en place de la prothèse en rétro-musculaire présente comme avantage le fait que la prothèse va renforcer directement la paroi au niveau du plan musculo-aponévrotique déficient, tout en protégeant les viscères du contact direct avec le matériel. L’inconvénient c’est qu’elle n’est en pratique possible que si le défect est modéré [24]
Le site pré-musculo-aponévrotique présente comme avantage la grande faisabilité et comme inconvénient le fait que la prothèse soit directement sous la peau de l’abdomen [28].
L’utilisation de prothèses synthétiques non résorbable permet de limiter le risque de hernie du fait d’un matériau solide sans effet de tension sur les sutures mais aux prix d’un risque infectieux accru [29].
L’alternative est donc représentée par les matrices dermiques acellulaires (MDA) qui sont plus résistantes aux infections. En effet celles-ci font l’objet au niveau du site receveur d’une revascularisation et d’une infiltration par les cellules fibroblastiques [25].
La réparation du plan musculo-aponévrotique nécessite plusieurs procédés allant des prothèses à la fermeture simple.
La réparation du plan cutané peut aller de l’utilisation des lambeaux aux sutures simples.
En effet, de nombreuses pertes de substance de l’abdomen peuvent être reconstruites par des lambeaux cutanés aux hasards. Ces lambeaux sont suffisamment bien vascularisés pour permettre des reconstructions très fiables, pour supporter les tensions des structures musculaires adjacentes. La mobilisation du lambeau sera fonction de la laxité cutanée.
Parmi les lambeaux cutanés loco-régionaux pouvant être utilisés, on distingue le lambeau inguinal de transposition et les lambeaux pédiculés à distance.
Le dessin du lambeau inguinal est réalisé avec un rétrécissement à sa partie médiane qui permet d’augmenter la longueur de sa palette utile. Sa faible utilisation vient du fait que son secteur utile est superposable à la région sus-pubienne qui est souvent accessible aux sutures après décollement comme cela a été le cas chez un de nos patient [7]
Une réparation d’une résection fusiforme de la tumeur de la paroi abdominale peut se faire au dépend d’une grande cicatrice horizontale sus-pubienne. L’existence d’une laxité cutanée, qu’elle soit spontanée ou consécutive à un amaigrissement, peut faciliter grandement les fermetures simples telles que les sutures directes, surtout lorsqu’elles sont situées au niveau du cadre squelettique. C’est le cas de notre 3éme observation ou un décollement pré-aponévrotique a permis la mobilisation de lambeau d’avancement. Ceci était valable pour les deux autres patients aussi à moindre degré.

Table des matières

Introduction
I. Anatomie de la paroi abdominale antérieure
I.1.Anatomie de surface
I.2. Plan musculaire et aponévrotique
I.3. Innervation et vascularisation
II. Diagnostic des pertes de substances de la paroi abdominale antérieure
II.1 Diagnostic positif
II.1.1 Examen local
II.1.2.Examens régional et général
II.2. Diagnostic étiologique
II.2.1. Tumeurs malignes primitives
II.2.1.1. Tumeurs desmoides
II.2.1.2. Sarcomes
II.2.1.3.Carcinomes cutanés
II.2.2. Métastases pariétales
II.2.3. Tumeurs bénignes
II.2.3.1.Hémangiome de la paroi abdominale
II.2.3.2.Neurofibromatose cutané
II.2.4. Etiologies infectieuses
III. Traitement
III.1.Buts
III.2. Moyens
III.2.1. Cicatrisation dirigée
III.2.2. Suture
III.2.3. Greffe cutanée de peau mince
III.2.4.Lambeaux
III.2.6. Biomateriaux:
III.3 – Indication
III.4.Résultats
Nos Observations
Discussion
I. Aspects épidémiologiques
II. Aspects cliniques
III- Aspects thérapeutiques et évolutifs
CONCLUSION
Références

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