Soutenance mémoire
RÉSERVOIR D’HP
Le réservoir exclusif d’Hp est la muqueuse gastrique de l’homme, y compris dans ses localisations ectopiques comme les zones de métaplasies gastriques de l’œsophage, du duodénum, du diverticule de Mekel, voire du rectum[16]. En dehors de l’estomac, Hp a pu exceptionnellement être isolé par culture à partir des selles et de la cavité buccale (la salive, la plaque dentaire, le palais, les joues et la langue) [247].
Les conditions socio-économiques
Dans la plupart des populations étudiées, les indicateurs de bas niveau socio-économique sont liés à une plus grande fréquence de l’infection. En Allemagne, la prévalence de l’infection à Hp chez les enfants d’origine allemande issus d’un milieu favorisé était de 4% environ, alors qu’elle avoisinait 66,7% chez les enfants défavorisés d’origine turque [203]. En Afrique du sud, la prévalence est moins élevée chez les adultes scolarisés jusqu’au niveau secondaire que chez ceux qui ont quitté plus tôt l’école [139]. Au Texas (USA), les enfants dont les parents avaient un revenu inférieur à 5000 dollars avaient une séroprévalence d’Hp plus élevée [77] . Au Brésil, la séroprévalence d’Hp augmente dans les familles où le revenu annuel est faible [77].
Sécrétion d’uréase
Hp sécrète une enzyme, l’uréase, indispensable à la colonisation bactérienne ; les souches d’Hp qui en sont dépourvues sont incapables de coloniser la muqueuse gastrique. L’uréase est une métalloenzyme multimétrique à ion nickel, qui hydrolyse l’urée présente dans l’estomac en libérant de l’ammoniac qui a pour effet immédiat de neutraliser l’environnement à proximité de la bactérie permettant sa survie en milieu acide [170]. Pour être catalytiquemet active, l’uréase requiert l’expression de deux sous unités structurales (Ure A, Ure B) et de quatre protéines dites auxiliaires (Ure E, Ure F, Ure G, Ure H) permettant l’activation de l’uréase en enzyme fonctionnelle par incorporation des ions nickel aux sites actifs du complexe enzymatique [75, 209].
La réaction inflammatoire
La colonisation de la muqueuse gastrique par Hp provoque localement une réaction inflammatoire importante caractérisée au niveau tissulaire par un infiltrat de lymphocytes, de plasmocytes et de macrophages [48, 72] . Hp reste extracellulaire et ne traverse pas l’assise épithéliale de la muqueuse contrairement aux nombreuses substances antigéniques bactériennes qui sont probablement les initiateurs de la réponse inflammatoire. Le contact des substances antigéniques bactériennes avec les cellules épithéliales stimule la sécrétion d’interleukines (IL), en particulier l’IL8 [48, 72], qui provoquent le recrutement des polynucléaires, des macrophages, des mastocytes puis des lymphocytes et des plasmocytes. L’association entre la présence d’un type particulier du gène fla A et la production d’IL8, cytokine impliquée dans le processus inflammatoire, suggère que la flagelline joue un rôle important dans le développement des lésions gastriques. L’effet cytotoxique des radicaux libres et des formes activées de l’oxygène des phagocytes activés, combiné à la protéolyse des enzymes secrétées par les neutrophiles, sont capables de provoquer des lésions tissulaires et donc de participer à la pathogénie des maladies gastroduodénales associées à Hp [48, 72]. Le lipopolysaccharide, composant de la paroi bactérienne d’Hp, est capable d’induire le recrutement et l’activation des macrophages en stimulant la production de TNF alpha par les macrophages, et d’activer ainsi la mitogénicité des lymphocytes et la libération de leurs cytokines (TNF, IL8, IL6, INF) au niveau local [48]. La protéine Cag A serait associée à la production de cytokines[48,178]. Certains antigènes bactériens pourraient s’internaliser dans la cellule épithéliale, et se lier aux molécules de classe II du complexe majeur d’histocompatibilité (CMH II) et favoriser la suppression cellulaire de ces molécules. L’expression de ces molécules du CMH II serait associée à un infiltrat lymphocytaires de type T.
H. pylori et gastrite
Le terme de gastrite correspond à des altérations histologiques de la muqueuse gastrique sans relation formelle avec des manifestations cliniques ou des aspects inflammatoires endoscopiques. La gastrite causée par Hp siège électivement au niveau antral mais peut secondairement se généraliser et gagner le corps gastrique et le fundus. La gastrite histologiquement mise en évidence est la conséquence de la réponse immunitaire locale de l’hôte à l’infection et implique une infiltration de lymphocytes, de plasmocytes, d’histiocytes et fréquemment des cellules polynucléaires dans la Lamina propria. L’infection à Hp modifie de façon complexe la régulation de la sécrétion acide [158]. Elle exerce une action stimulatrice au niveau de l’antre et inhibitrice au niveau du fundus. En effet, au niveau antral, l’infection par Hp inhibe la libération de somatostatine par les cellules D de l’antre gastrique. Il en résulte une disparition du rétrocontrôle négatif de la libération de gastrine et donc une augmentation de la sécrétion acide [136]. L’expression de la somatostatine est diminuée chez les patients infectés par Hp à la fois par une inhibition transcriptionnelle, mais également par une raréfaction des cellules D antrales [189]. La localisation d’Hp au niveau du fundus détermine une hypochlorhydrie induite d’une part par une diminution de la libération de l’histamine par les cellules ECL. L’IL-1β parait responsable d’une diminution de l’activité de l’histidine décarboxylase qui produit de l’histamine à partir de l’histidine [125] . D’autre part, la production d’acide par les cellules pariétales est inhibée par les cytokines TNFα et IL-1β qui sont produites abondamment au cours da la réaction inflammatoire par Hp [226] . Ces phénomènes peuvent expliquer l’évolution variable de la gastrite chronique, qui peut rester au stade de gastrite ou se compliquer d’ulcères gastroduodénaux ou de néoplasie [33, 195].
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE :REVUE DE LA LITTERATURE
I- HISTORIQUE
II- EPIDEMIOLOGIE DE L’INFECTION A H. PYLORI
II-1 RESERVOIR D’HP
II-2 TRANSMISSION
II 2-1 Importance de la promiscuité
II 2-1-1 Le rôle de la mère
II 2-1-2 Le rôle des enfants dans la transmission
II 2-1-3 Le statut marital
II-2-2 Modes de transmission
II-2-2-1 La transmission oro-orale
II-2-2-2 La transmission féco-orale
II-2-2-3 Transmission par le matériel d’endoscopie
II-3 PREVALENCE
II-3-1 Répartition géographique
II-3-2 Les conditions socio-économiques
II-3-3 Variations de la prévalence selon l’âge (effet de génération)
II-3-4 Le sexe
II-3-5 Les facteurs génétiques
II-3-6 Les facteurs ethniques et raciaux
III- ASPECTS MICROBIOLOGIQUES D’H. PYLORI
III-1 TAXONOMIE
III-2 CARACTERES BACTERIOLOGIQUES
III-3 CARACTERES CULTURAUX
III.3.1- Conditions respiratoires
III.3.2- Conditions de température
III.3.3- Le pH
III.3.4- Caractères nutritifs
III-4- CARACTERES BIOCHIMIQUES
III-5- CARACTERES GENETIQUES
IV- PATHOGENIE
IV-1 COLONISATION DE LA MUQUEUSE GASTRIQUE PAR HP
IV-1-1 Sécrétion d’uréase
IV-1-2 Mobilité
IV-1-3 Adhérence
IV-2 PERSISTANCE AU NIVEAU DE L’ESTOMAC
IV-2-1 Environnement acide
IV-2-2 Facteurs métaboliques intrinsèques
IV-2-3 La résistance à la phagocytose et/ou à la bactéricidie
IV-3 INDUCTION DE LA MALADIE
IV-3-1 Facteurs d’altération de la muqueuse gastrique
IV-3-1-1 Effet sur le mucus
IV-3-1-2 Facteurs bactériens de pathogénicité
IV-3-2 La réponse de l’hôte
IV-3-2-1- Réponse locale de la muqueuse gastrique
a- La réaction inflammatoire
b- La réponse immunitaire locale
IV-3-2-2 Réponse immunitaire générale
V- PAHOLOGIES LIEES A H.PYLORI
V-1 PATHOLOGIES DIGESTIVES LIEES A H. PYLORI
V-1-1 H. pylori et gastrite
V-1-2 H. pylori et dyspepsie
V-1-3 H.pylori et reflux gastro-œsophagien (RGO)
V-1-4 H. pylori et ulcères gastroduodénaux
V-1-4-1 Ulcère duodénal
V-1-4-2 Ulcère gastrique
V-1-5 H. pylori et adénocarcinome gastrique
V-1-6 H. pylori et lymphome gastrique
V-2 LES AFFECTIONS EXTRA-DIGESTIVES D’HP
V-2-1 Les affections hématologiques
V.2.1.1- Le purpura thrombopénique idiopathique
V.2.1.2- L’anémie ferriprive inexpliquée
V-2-2 Autres manifestations extradigestives d’Hp
VI- METHODES DIAGNOSTIQUES D’H. PYLORI
VI-1 LES METHODES INVASIVES
VI-1-1 Les conditions d’analyse
VI-1-1-1 Prélèvement
VI-1-1-2- Transport
VI-1-1-3- Conservation
VI-1-2 L’examen anatomopathologique
VI-1-3 Le test rapide à l’uréase
VI-1-4 La culture
VI-1-5 L’amplification génique ou PCR (Polymérase Chain Réaction)
VI-2- LES METHODES NON INVASIVES
VI-2-1 Les conditions d’analyse
VI-2-1-1 Prélèvement
VI-2-1-2- Transport
VI-2-2 Test respiratoire à l’urée marquée
VI-2-3 Les méthodes immunologiques
VI-2-3-1 La recherche des anticorps sériques
VI-2-3-2 La détection d’antigènes dans les selles
VI-2-3-3 Autres méthodes immunologiques
VI-3 LA STRATEGIE DIAGNOSTIQUE
VI-3-1 La recherche d’Hp avant traitement d’éradication
VI-3-1-1 Le dépistage sans recours aux biopsies
VI-3-1-1 Le dépistage basé sur l’examen des biopsies
VI-3-2 La recherche d’Hp après traitement d’éradication
VII- TRAITEMENT
VII-1 BUTS ET PRINCIPES THERAPEUTIQUES
VII-2 MOYENS THERAPEUTIQUES
VII-2-1 Médicaments utilisés
VII-2-1-1 Les antibiotiques
a- Amoxicilline [198, 218]
b- Les macrolides [138, 218]
c- Les nitro-imidazolés
d- Tétracyclines [49]
e- Nitrofurantoine et furazolidone
VII-2-1-2 Les antisécrétoires
a- Les inhibiteurs de la pompe à proton
a.1- Mécanisme d’action
a.2- Différents médicaments
b- Les antihistaminiques
VII-2-1-3 Les sels de bismuth
VII-3 STRATEGIES THERAPEUTIQUES
VII-3-1Traitement de première ligne
VII-3-2 Traitement de deuxième ligne
VII-3-3 Traitement de troisième ligne
VII-3-4 Les recommandations actuelles d’éradication d’Hp
VII-3-5 Autres alternatives thérapeutiques
VIII- LA PREVENTION DE L’INFECTION A H.PYLORI
VIII.1- LE RESPECT DES REGLES D’HYGIENES
VIII.2 -STERILISATION DU MATERIEL D’ENDOSCOPIE DIGESTIVE
VIII.3 -VACCINATION ANTI HP
DEUXIEME PARTIE :TRAVAIL PERSONNEL
I- OBJECTIFS DU TRAVAIL
I-1- OBJECTIFS PRIMAIRES
I-2- OBJECTIF SECONDAIRE
II- MATERIELS ET METHODES
II-1- CADRE D’ETUDE
II-2 MATERIELS
II-2-1- Population d’étude
II-2-2- Période et type d’étude
II-2-3- Critères d’inclusion
II-2-4- Critères d’exclusion
II-3- METHODES
II-3-1- La fibroscopie oeso-gastro-duodénale (FOGD)
II-3-2- Les biopsies
II-3-3-Examen anatomopathologique
II-3-4- Recueil des données
II-3-5- Exploitation des données
III- RESULTATS
III-1- LES DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
III-1-1-Résultats globaux
III-1-2-L’âge des patients
III-1-3- Les sex ratio
III-1-4-L’âge et le sexe des patients
III-2- LES DONNEES CLINIQUES
III-3-LES DONNEES ENDOSCOPIQUES
III-3-1-La gastrite
III-3-2- Les ulcères
III-3-2-1-Les ulcères duodénaux
III-3-2-2-Les ulcères gastriques
III-3-2-3-Les ulcères gastriques et duodénaux
III-3-3- Tumeurs malignes gastriques
III-3-4- Polypes gastriques
III-3-5- Ulcérations superficielles gastriques
III-3-6- Autres lésions et anomalies bulbaires
III-3-7- Lésions associées du cardia et de l’œsophage
III-4- DONNEES HISTOLOGIQUES
III-4-1- Les gastrites
III-4-2-Les ulcères
III-4-2-1-Les ulcères gastriques
III-4-2-2- Les ulcères duodénaux
III-4-2-3-Les ulcères gastriques et duodénaux
III-4-3- Les cancers gastriques
III-5- PREVALENCE D’HP
III-5-1- L’histologie
III-5-2 Le test à l’uréase
III-6- EVALUATION DES PERFORMANCES DU TEST RAPIDE A L’UREASE (TRU) DANS LE DIAGNOSTIC DE L’INFECTION A HP
III-6-1- Evaluation globale de la sensibilité et la spécificité du TRU
III-7- PROFIL DES PATIENTS HP POSITIFS
III-7-1-Répartition des patients selon les données démographiques
III-7-2-Répartition des patients selon les indications de l’endoscopie
III-7-3-Répartition des patients selon les données endoscopiques
III-7-4-Répartition des patients selon les données histologiques
IV- DISCUSSION ET COMMENTAIRES
IV-1- FORCES ET LIMITES DE L’ETUDE
IV-1-1- Représentativité de l’échantillon
IV-1-2- Limites de l’étude
IV-2- AU PLAN METHODOLOGIQUE
IV-3- AU PLAN SOCIODEMOGRAPHIQUE
IV-3-1- L’âge
IV-3-2- Le sexe
IV-4- SUR LE PLAN CLINIQUE
IV-5- SUR LE PLAN ENDOSCOPIQUE
IV-5-1- La gastrite
IV-5-2-Les ulcères
IV-5-2-1-L’ulcère duodénal
IV-5-2-2-L’ulcère gastrique
IV-5-3-Les tumeurs gastriques
IV-6- SUR LE PLAN HISTOLOGIQUE
IV-7- LA RECGERCHE D’HELICOBACTER PYLORI A L’HISTOLOGIE
IV-8- LA RECHERCHE D’HELICOBACTER PYLORI AU TEST A L’UREASE
IV-9- PROFIL DES PATIENTS HP POSITIF ET INFLUENCE DES DIFFERENTS FACTEURS SUR LE STATUT HP
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
BIBLIOGRAPHIE
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