Soutenance mémoire
Inefficacité du système immunitaire
En dépit de la réponse immunitaire, H. pylori échappe aux défenses immunitaires par des mécanismes qui ne sont pas encore connus. Différentes hypothèses ont été émises pour tenter d’expliquer l’échec de la réponse immunitaire. La première suppose la saturation des anticmps opsonisants par une libération abondante, programmée ou non par H. pylori, d’antigènes extrêmement immunogènes tels que l’uréase, la catalase ou encore la protéine de choc thermique Hsp B. Une autre hypothèse repose sur le mimétisme moléculaire du lipopolysaccharide de H. pylori. Il se distingue de celui des autres bactéries par un faible pouvoir endotoxique (1000 fois inférieur à celui d’Eschérichia coli) mais surtout par la présence, très inhabituelle chez les bactéries , de motifs antigéniques de type Lewisxet/ou LewisY, également présents à la surface des cellules épithéliales gastriques [60]. Cette faible activité endotoxique couplée à ce remarquable mimétisme moléculaire pourrait ainsi permettre à la bactérie d’échapper à la surveillance immunitaire et de persister au sein de la muqueuse. Enfin la résistance à la phagocytose est un autre mécanisme de défense à la réponse immunitaire élaboré par H. pylori.
Ulcère duodénal
La gastrite joue un rôle essentiel dans l’augmentation de la sécrétion gastrique associée à l’ulcère duodénal. Un dysfonctionnement des mécanismes hormonaux de régulation lié à la gastrite chronique entraîne une hypergastrinémie responsable d’une réponse exagérée des cellules pariétales , et donc d’une hypersécrétion acide et d’une augmentation de la masse pariétale. L’hypergastrinémie et l’hypersécrétion acide vont favoriser la métaplasie gastrique, c’est-à-dire le remplacement de la muqueuse duodénale par une muqueuse de type gastrique secondairement colonisée par H. pylori. On assiste alors à une inflammation du duodénum suivie de l’apparition d’un ulcère duodénal.
Douleurs abdominales récidivantes (DAR) chez l’enfant
La gastrite a H.pylori prend une place parmi les causes des douleurs abdominales récidivantes (DAR) de l’enfant, au même titre que l’intolérance au lactose . Ainsi, l’endoscopie digestive réalisée chez l’enfant souffrant de DAR permet souvent la mise en évidence d’une inflammation de l’antre gastrique associée à la présence de H.pylori sur les biopsies [3]
Examen après coloration
Après une fixation au formol puis une coloration au Giemsa modifié ou au Crésyl violet, un biologiste entraîné portera, par un examen direct, le diagnostic avec une sensibilité et une spécificité supérieures à 90%. Excellent pour diagnostiquer l’infection, il est beaucoup moins précis pour juger, un mois après traitement, d’une éradication thérapeutique.
Mécanismes de résistance
H. pylori à la particularité d’acquérir des résistances essentiellement par mutations ponctuelles chromosomiques. Tous les antibiotiques utilisés pour le traitement sont concernés, bien que les résistances à l’amoxicilline et à la tétracycline sont exceptionnelles.
Clarithromycine [46,90] : La cible des macrolides est la boucle peptidyl-transférase du domaine V de l’ARN ribosomique 23s. Leur liaison au niveau de ce site entraîne un arrêt de l’élongation de la chaîne peptidique. La résistance à la clarithromycine chez H. pylori, implique : des transitions adénine—guanine qui surviennent aux positions 2142 (A2142G) et 2143 (A2143G) au niveau de la boucle de l’ARNr 23s ; une transversion adénine—cytosine en position 2142 (A2142C) de la boucle. Ces mutations entraînent une perte d’affinité des macrolides pour leur cible ribosomale, probablement du fait de la modification conformationnelle du site de fixation ; elles confèrent une résistance croisée à tous les macrolides.
> Métronidazole [49,66 ,1l9] : Le métronidazole doit être réduit à l’intérieur de la cellule bactérienne pour être actif. Ce composé réduit va altérer les structures cellulaires et provoquer des mutations létales au niveau de l’ADN bactérien. Les résistances aux nitro-imidazolés sont en rapport avec : de nombreuses mutations du gène rdxA codant pour une nitroréductase NADPH indispensable à l’activation de l’antibiotique dans le cytoplasme bactérien ; des mutations touchant les gènes des autres nitroréductases (frxA et FdxB). Ces résistances sont détectées à partir de l’antibiogramme, avec une grande variabilité et une reproductibilité médiocre des résultats des tests de sensibilité au métronidazole d’un laboratoire à l’autre et au sein du même laboratoire. L’interprétation de l’antibiogramme aux nitro-imidazolés est donc à nuancer.
> Amoxicilline [92] : Son mécanisme d’action, consiste en l’inhibition de la synthèse du peptidoglycane. Des mutations au niveau de la protéine liant la pénicilline PLP-1A expliquent en partie la résistance à cet antibiotique. Ainsi, on a une diminution de l’affinité de la PLP-1 aux bêta-lactamines. En revanche, aucune activité bêta-lactamase n’a été détectée. Il a été suggéré que cette résistance serait due à un mosaïsme de l’extrémité C terminale de la PLP-1A qui serait constamment transférée en bloc.
> Tétracycline [116] : La tétracycline se lie à la sous-unité 16s du ribosome où elle bloque la fixation de l’aminoacyl-ARNt résultant de la synthèse d’un peptide tronqué. La résistance à la tétracycline, est due à : Une modification du triplet AGA965-967TTC de l’ARN 16S, localisé au niveau de la boucle hl où la tétracycline se fixe sur le ribosome. Ce changement de triplet concerne les deux opérons rrn 16S et affecte la minocycline et la doxycycline ; Une délétion au niveau du gène G942 de l’ARN 16S. Ces altérations entraîneraient un défaut de fixation de la tétracycline.
> Fluoroquinolones [114] : Les quinolones inhibent la sous-unité A de l’ADN gyrase. Cette enzyme est un tétramère constitué de deux sous-unités A codés par la gène gyrA et deux sousunités B codés par le gène gyrB. La résistance aux fluoroquinolones, notamment à la ciprofloxacine, a été associée à des mutations au niveau de la « région déterminant la résistance aux quinolones » (QRDR) du gène gyrA essentiellement aux positions 87 et 91. Une seule mutation conduit à un niveau de résistance très élevée.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR HELICOBACTER PYLORI ET LA MALADIE ULCEREUSE
CHAPITRE I : BACTERIOLOGIE-PATHOGENIE DE H.PYLORI
1. MICROBIOLOGIE
1.1. Classification
1.2. Caractères morphologiques
1.3. Culture
1.4. Caractères biochimiques
1.5. Antigènes et variabilités génomiques
2. PHYSIOPATHOLOGIE DE L’INFECTION A H.PYLORI
2.1. Phase aiguë
2.2. Phase chronique
3. FACTEURS DE VIRULENCE DE H. PYLORI
3.1. Colonisation : survie et multiplication
3.1.1. Résistance à l’acidité
3.1.2. Mobilité
3.2. Persistance de la bactérie
3.2.1. Adhérence
3.2.2. Inefficacité du système immunitaire
3.3. Facteurs impliqués dans la pathogenèse
4. PARTICULARITES PATHOLOGIQUES DE H.PYLORI
4.1. Gastrite
4.2. Maladie ulcéreuse gastroduodénale
4.2.1. Ulcère gastrique
4.2.2. Ulcère duodénale
4.3. Cancer gastrique
4.4. Lymphome gastrique
4.5. Syndrome dyspeptique
4.6. Autres pathologies associes a H.Pylori
4.6.1. NIaladies vasculaires
4.6.2. Carence en fer et infection à H.Pylori
4.6.3. Douleurs abdominales récidivantes chez l’enfant
CHAPITRE II : EPIDEMIOLOGIE
1. RESERVOIR
2. MODE DE TRANSMISSION
2.1. Transmission oro-orale
2.2. Transmission oro-fécale
3. FACTEURS SOCIO ECONOMIQUES
3.1. Prévalence de l’infection dans les pays en voie de développement
3.2. Prévalence de l’infection dans les pays développés
CHAPITRE III : MALADIE ULCEREUSE
1. DEFINITION
2. PHYSIOPATHOLOGIE
2.1. Facteurs infectieux
2.2. Autres facteurs étiologiques
2.3. Facteurs d’agression et de défense dans la MUGD
2.3.1. Facteurs d’agression
2.3.2. Facteurs de défense
3. DIAGNOSTIC
3.1 Clinique
3.1.1. Forme typique
3.1.2. Forme atypique
3.1.3. Syndrome de Zoollinger-Ellison
3.1.4. Complications
3.2. Para clinique
3.2.1. Fibroscopie cesogastroduodénale
3.2.2. Transit oesogastroduodénale
3.2.3. Etude de la sécrétion gastrique
CHAPITRE IV : DIAGNOSTIC DE L’INFECTION A H.PYLORI
DEUXIEME PARTIE : TRAITEMENT D’ERADICATION DE L’INFECTION A HELICOBACTER PYLORI
CHAPITRE I : EVOLUTION DES TRAITEMENTS ET MEDICAMENTS UTILISES
1. EVOLUTION DES TRAITEMENTS
1.1. Monothérapies
2.2. Bithérapies
3.3. Trithérapies
1.4. Quadrithérapies
2. MEDICAMENTS UTILISE
2.1. Antibiotiques
2.1.1. Amoxicilline
2.1.2. Macrolides
2.1.3. Nitro-imidazoles
2. .4.Autres antibiotiques
2.2. Antisécrétoires
2.2.1. Inhibiteurs de la pompe à proton
2.2.1.1. Mécanisme d’action
2.2.1.2. Différents médicaments
2.2.2.1es antihistaminiques 112
3. PROTOCOLES THERAPEUTIQUES
CHAPITRE II : RESISTANCE DE H.P AUX ANTIBIOTIQUES
1. RESISTANCE BACTERIENNE
1.1. iVlécanismes de résistances
1.2. Variations de résistances
2. TRAITEMENTS ALTERNATIFS
2.1. Traitement de 2ème ligne
2.2. Traitement de 3ème ligne
3. VACCINATION
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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