Soutenance mémoire
L’hypertrophie bénigne de la prostate, anciennement appelée adénome de la prostate, est une affection fréquente du sujet âgé. Son incidence en milieu sénégalais est estimée à 28% après 50 ans [39]. Elle est en augmentation croissante du fait du développement des moyens diagnostiques et de l’augmentation de l’espérance de vie. Ceci explique l’intérêt que suscite l’hypertrophie bénigne de la prostate sur le plan médical, mais également socio-économique par son retentissement sur la qualité de vie des patients et par le coût du traitement. L’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) est souvent responsable de symptômes qui altèrent la qualité de vie des patients et des complications qui peuvent engager le pronostic fonctionnel des reins et même le pronostic vital. L’hypertrophie de la prostate dépasse rarement les 100g, ce qui ne se produit que chez 4% des hommes septuagénaires. Le volume prostatique élevé est le fait d’un diagnostic tardif lié le plus souvent à l’absence de signes cliniques ou à des signes cliniques mineurs. L’HBP géante est définie comme un poids de la prostate supérieur à 200g [30] ; Ce seuil a été suggéré par les auteurs japonais du de la rareté de l’HBP dans l’Est.
Rappel anatomique
Anatomie de la prostate
Anatomie descriptive
Situation
La prostate, glande mâle, est une masse impaire et médiane entourant la partie initiale de l’urètre. Elle reçoit les voies spermatiques avec le canal déférent de chaque côté qui s’unit à la vésicule séminale homolatérale donnant le canal éjaculateur intra prostatique. Elle est située :
> au-dessus du plancher périnéal dans l’écartement des muscles élévateurs de l’anus ;
> en dessous de la vessie ;
> en arrière de la symphyse pubienne ;
> en-avant du rectum d’où son accessibilité au toucher rectal.
Configuration externe
Morphologie
La prostate a la forme d’un cône un peu aplati d’avant en arrière, à grand axe oblique en bas et en avant. Elle présente à décrire :
> Une (1) face antérieure plate, presque verticale, un peu oblique en bas et en avant;
> Une (l) face postérieure convexe, très oblique en bas et en avant, et divisée en deux (02) lobes latéraux par un sillon médian vertical (perçus au toucher rectal) ;
> Deux (2) faces latérales, très convexes à la fois de haut en bas et d’avant en arrière inclinées en bas et en dedans ;
> Une (1) base située en haut vers la vessie, divisée par un bourrelet transversal en deux (02) versants.
• Antérieur, vésical, répondant à la vessie et par où l’urètre pénètre dans la prostate en s’entourant du sphincter lisse ;
• Postérieur, séminal, présentant une entaille transversale dans laquelle s’enfoncent les confluents des vésicules séminales et des canaux déférents formant les canaux éjaculateurs.
> Un (1) sommet ou bec de la prostate situé en bas et en avant vers le bulbe urétral, au-dessus du plan moyen du périnée, en-avant de l’aponévrose prostato péritonéale et du rectum, à trois ou quatre centimètres de l’orifice anal.
Dimensions
Avant la puberté, la prostate est peu développée. A partir de la puberté, elle s’accroît brusquement pour atteindre à l’âge adulte, les dimensions moyennes suivantes :
> hauteur ●3 centimètres ;
> largeur ●4 centimètres au niveau de la base ;
> épaisseur ●3 centimètres au niveau de la base ;
> poids ●15 à 25 grammes.
Structure
De consistance ferme, la prostate est constituée d’un tissu glandulaire de type tubulo-alvéolaire. Elle est entourée d’une capsule conjonctive, mince adhérente, envoyant des cloisons qui subdivisent la prostate en lobules glandulaires. Ces lobules glandulaires baignent dans un stroma fibro musculaire, et sont réparties en deux (2) goupes
> groupe péri urétral ;
> groupe périphérique plus important.
Les principaux canaux excréteurs des glandes s’ouvrent de part et d’autre de l’utricule prostatique au niveau de la paroi postérieure de l’urètre prostatique.
Rapports
Loge prostatique
La prostate est contenue dans une loge, épaisse, fibreuse, pratiquement inextensible, adhérant de façon lâche à la prostate. Participant à la fixité de la prostate, la loge prostatique est constituée par : En avant, la lame pré prostatique détachée du feuillet supérieur de l’aponévrose périnéale moyenne et contenant les veines pré vésicales ;
> En arrière, la lame prostato-péritonéale de Denonvilliers, étendue du cul de sac recto-génital (Douglas) au feuillet supérieur de l’aponévrose périnéale moyenne, et dédoublée en deux feuillets, au-dessus de la base de la prostate, entourant les voies spermatiques et le plexus séminal ;
> Latéralement, les aponévroses latérales de la prostate constituées par la partie antérieure des lames sacro-recto-génito-pubiennes et contenant les veines latéroprostatiques et le plexus hypogastrique ;
> En bas, le feuillet supérieur de l’aponévrose périnéale moyenne qui recouvre les muscles du plan du périnée moyen et s’unit au feuillet inférieur ou ligament de Carcassonne en avant du sphincter strié de l’urètre et en arrière du muscle transverse.
Rapports dans la loge prostatique
Rapport dans la prostate
> L’urètre prostatique : il fait suite au col de la vessie, au sommet du trigone vésical, traverse la prostate verticalement de la base à l’apex ct se continue par l’urètre membraneux. Il présente une portion dilatée, le sinus prostatique, avec intérieurement une saillie médiane longitudinale de la paroi urétrale postérieure dite veru montanum ou colliculus séminal, effilée à ses extrémités. Au sommet du veru montanum, s’ouvrent l’utricule prostatique au milieu et les canaux éjaculateurs de et d’autre. Le veru limite de chaque côté une gouttière où s’ouvrent les canaux excréteurs de la prostate.
> Le sphincter lisse de l’urètre : en continuité avec le détrusor, il entoure le premier centimètre de l’urètre prostatique et est détruit en cas de prostatectomie ou d’adénomectomie ;
> L’utricule prostatique : petit conduit médian et postérieur de l’urètre, oblique en haut et en arrière, ouvert au niveau du veru montanum et se terminant en cul de sac au bout d’un centimètre.
> Les voies spermatiques : constituées par les ampoules des canaux déférents et les vésicules séminales qui s’unissent de chaque côté pour donner les canaux éjaculateurs intra prostatiques. Cette configuration explique l’éjaculation rétrograde observée après la chirurgie cervicoprostatique.
Rapports autour de la prostate
> Le sphincter strié de l’urètre : qui entoure totalement le bec de la glande et s’étale sur sa face antérieure sans atteindre la vessie. L’intérêt de ce rapport est le risque de lésions des muscles lors de la prostatectomie aboutissant à l’incontinence urinaire.
> Les plexi veineux péri prostatiques : situés dans les parois même de la loge et constituant un rapport chirurgical important.
Rapports par l’intermédiaire de la loge prostatique
Face antérieure Elle répond à l’espace pré prostatique compris, entre
> En avant : la face postérieure de la symphyse pubienne ;
> En bas : le ligament transverse du pelvis et la lame sous pubienne ;
> En haut : les ligaments pubo-vésicaux et l’espace pré vésical de Retzius ;
> Latéralement : les lames sacro-recto-génito-pubiennes.
Cet espace contient des artérioles nées de l’artère honteuse interne et aussi la partie antérieure du plexus veineux de Santorini qui reçoit les veines dorsales profondes du pénis, les veines rétro-pubiennes, les veines vésicales antérieures et les veines de la prostate et de l’urètre postérieur. Ce plexus se draine dans la veine honteuse interne. Ces rapports justifient l’abord rétro pubien lors de la chirurgie prostatique et expliquent les difficultés d’hémostase de plexi vasculaires pré vésicaux.
Face postérieure
Elle répond à la face antérieure du rectum par l’intermédiaire de l’aponévrose prostato péritonéale séparée du rectum par l’espace décollable de PROUST. Ce rapport autorise l’exploration clinique de la prostate par le toucher rectal et l’abord de la face postérieure du périnée par voie périnéale.
Faces latérales
Elles répondent à la partie inféro-antérieure de l’espace pélvi-rectal supérieur qui limite en dehors la partie antérieure des muscles releveurs de l’anus.
Cet espace contient :
> des artérioles et des lymphatiques ; la partie latérale du plexus de Santorini .
> des filets nerveux du plexus hypogastrique, qui, en cas de lésion, lors de la prostatectomie radicale, occasionnent une dysfonction érectiles .
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
RAPPELS
1. Rappel anatomique
I.I. Anatomie de la prostate
1.1.1. Anatomie descriptive
1.1.1.1. Situation
1.1.1.2. Configuration externe
1.1.1.2.1. Morphologie
1.1.1.2.2. Dimensions
1.1.1.2.3. Structure
1.1.2. Rapports
1.1.2.1. Loge prostatique
1.1.2.2. Rapports dans la loge prostatique
1.1.2.2.1. Rapport dans la prostate
1.1.2.2.2. Rapports autour de la prostate
1.1.2.2.3. Rapports par l’intermédiaire de la loge prostatique
1.1.2.2.3.1. Face antérieure Elle répond à l’espace pré prostatique compris
1.1.2.2.3.2. Face postérieure
1.1.2.2.3.3. Faces latérales
1.1.2.2.3.4. La base prostatique
1.1.2.2.3.5. Le sommet de la prostate
1.1.3. Vascularisation et innervation
1.1.3.1. Artères
1.1.3.2. Veines
1.1.3.3. Lymphatiques
1.1.3.4. Nerfs
1.1.4. Anatomie zonale de MAC NEAL
2. ETHIOPATHOGENIE DE L’HYPERTROPHIE BENIGNE DE
2.1. Hypothèse hormonale : métabolites intra-prostatiques des androgènes
2.2. Les facteurs de croissance et interaction stroma-épithélium
2.3. Equilibre entre la prolifération et l’apoptose et la théorie des cellules souches
2.4 Inflammation et immunologie de l’HBP
3.1. Diagnostic positif
3.1.1. Circonstances de découverte : Elles sont variables
3.1.1.1 Troubles mictionnels ou « symptômes du bas appareil urinaire»
3.1.1.2 Parfois une complication est révélatrice
3.1.2. Examen clinique
3.1.2.1. Interrogatoire
3.1.2.2. Examen physique
3.1.3. Examens complémentaires
3.2. Diagnostic différentiel
3.3. Traitement
3.3.1. Buts
3.3.2. Moyens
3.3.2.1. Moyens médicaux
3.3.2.2. Moyens Chirurgicaux
3.3.2.2.1. Chirurgie à ciel ouvert
3.3.2.2.2 Chirurgie endoscopique Incision cervico-prostatique
3.3.2.2.3. Cryochirurgie
3.3.2.2.4. Lasérothérapie
3.3.2.2.5. Thermothérapie
3.3.2.2.5. Dispositifs intra urétraux
3.3.3 Indications
3.3.4 Complications post opératoires
DEUXIEME PARTIE
I. Cadre de l’étude
2. Patients et méthodes
2.1. Patients
2.1.1. Population d’étude
2.1.2. Critère d’inclusion
2.1.3. Critères de non inclusion
3. Méthode
4. Résultats
4.1 Age
4.2. Les motifs de consultation
4.3. Le volume prostatique
4.4. Le taux de PSA total et la biopsie prostatique
4.5. L’examen cytobactériologique des urines (ECBU)
4.6. Indications opératoires
4.7. Voies d’abord et volume prostatique énucléé
4.8. Durée d’hospitalisation et complications postopératoires
DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXE
