Groupes sanguins ABO et maladies cardiovasculaires

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Système ABO (ISBT 001) :

Le système ABO est le plus important de tous les systèmes de groupes sanguins en médecine transfusionnelle.
 Définition :
Le système ABO est défini par :
 La présence à la surface des globules rouges, des tissus et souvent des sécrétions soit d’un antigène A (groupe A), soit d’un antigène B (groupe B), soit des deux (groupes AB) ou bien par l’absence d’antigènes A et B (groupe O).
 La présence d’anticorps naturels et réguliers dans le sérum qui correspond à l’antigène ou aux antigènes absents à la surface des globules rouges. [9] C’est le seul système dont la définition repose sur l’existence concomitante d’antigènes membranaires et d’anticorps plasmatiques présents de façon constante.
 Historique :
Le système ABO est le premier système de groupe sanguin découvert chez l’homme au début du XX siècle grâce aux travaux de Landsteiner et Sturli qui essayaient de comprendre pourquoi certaines transfusions sanguines interhumaines réussissaient alors que d’autres échouaient.
Pour mettre en évidence ce système, Landsteiner 1900, alors assistant à l’institut d’anatomie pathologique de Vienne, a fait réagir le sérum de chacun de six de ses collaborateurs vis-à-vis des globules rouges de leurs cinq autres, il a remarqué que le sérum d’un groupe A était capable d’agglutiner les hématies de personnes appelées groupe B. S’il fait l’inverse, il y a également agglutination. Il a mis en évidence deux Antigènes : A et B. Les globules rouges, qui n’étaient pas agglutinés par les sérums des groupes A et B sont appelées O (zéro), Il a ainsi défini trois catégories d’individus.
En 1902, deux élèves de Landsteiner, Decastello et Sturli, ont décrit le quatrième et le plus rare des quatre groupes sanguins, le groupe AB. [9 ; 12]
 Génétique des systèmes ABO :
Le gène des groupes de systèmes ABO est porté par le chromosome 9 à la position 9q34 et présente 3 allèles : A, B et O. Les allèles A et B sont co-dominants par rapport à O qui est récessif. Ils s’expriment au niveau du phénotype.
Un individu possède deux chromosomes l’un reçu du père, l’autre de la mère. Six arrangements distincts des chromosomes (génotypes) sont donc possibles : OO, AO, BO, AA, AB, BB. Mais seulement quatre groupes sanguins (phénotypes) sont définis par ces arrangements. (Cf. tableau II)
Aux phénotypes O et AB, correspond au seul génotype. Pour les A et B, le phénotype peut être le fait de différents génotypes (soit AA soit AO ; soit BB soit BO).
Les sujets du groupe O sont donc toujours homozygotes et ceux du groupe AB toujours hétérozygotes, mais les sujets A et B peuvent être homozygotes (AA, BB) ou hétérozygotes (AO, BO), ce qui limite considérablement la valeur du système ABO pour la recherche de la paternité.
 Les antigènes du système ABO :
Les antigènes A, B et H sont des oligosaccharides portés par des glycolipides membranaires des hématies, des tissus et des liquides biologiques particulièrement dans la salive (Cette présence dans les secrétions est sous la dépendance du gène FUT2 sécréteur, le gène Se qui est présent chez 80 % d’individus).
Les produits des gènes A, B, H sont des enzymes appelées glycosyltransférases.
L’allèle H code pour la fucosyl-transférase qui ajoute un fucose à l’extrémité terminale de la chaîne oligosaccharidique de base : on obtient l’antigène H qui est le substrat pour d’autres réactions enzymatiques éventuelles :
 Si la personne exprime l’allèle A qui code pour la N-acétyl-galactosamyl-transférase, on obtient l’Ag A par l’ajout d’un résidu alpha-N-acétyl-galactosamine à l’antigène H.
 Si la personne exprime l’allèle B qui code pour la galactosyl-transférase, on obtient l’Ag B par l’ajout d’un résidu D-galactose à l’antigène H.
 Ceux qui portent l’allèle A sur un chromosome et l’allèle B sur l’autre auront à la fois les antigènes A et B.
 Ceux qui n’ont ni l’allèle A, ni l’allèle B ne modifient pas leur substance H et sont dits de groupe « O ».
L’antigène H est présent sur tous les érythrocytes humains excepté chez les sujets du groupe Bombay qui sont génotypiquement hh et ne peuvent exprimer ni l’antigène A, ni l’antigène B, même s’ils possèdent un gène A ou un gène B ou les deux. L’intensité de l’Ag H est maximale sur les hématies O et minimale sur les hématies A et B. L’antigène A est exprimé différemment selon les individus. Il existe en effet des sous-groupes de l’antigène A définis par le nombre de sites antigéniques sur la membrane des hématies dont les plus connus sont : A1 et A2 (80% et 20 % respectivement dans la population caucasienne). La différence entre A1 et A2 est :
 Quantitative : le nombre de sites antigéniques A étant plus important sur les globules rouges A1, que sur les globules rouges A2 (environ 1á 2 millions d’épitopes chez A1 contre 500000 épitopes chez les A2).
 Qualitative : chez les A1, les Ag H sont entièrement saturés par le N-acétyl-galactosamine, chez les A2 les Ag H ne sont pas tous saturés.
Les hématies A1 agglutinent rapidement avec des anticorps anti A mais pas avec des anti-H, et les hématies A2 agglutinent plus lentement avec l’anti-A, et avec l’anti-H aussi.
Les antigènes A et B se trouvent largement répandus dans l’environnement, en particulier chez les bactéries, et les anticorps anti-A et anti-B correspondent en réalité à une immunisation acquise vis-à-vis ces antigènes étrangers.
D’autres antigènes A et de B plus rares et d’expressions très faibles sont à indiqués : A3, Ax, Aend, Am, Ael, Ay et B3, Bx, Bm et Bel, mais sans aucun intérêt sur le plan transfusionnel. [9]

Système Rhésus (ISBT 004) :

 Définition :
C’est un système allo typique de groupe sanguin érythrocytaire le plus complexe, défini par la présence ou l’absence d’un antigène dit antigène Rh ou antigène D. Le système Rh est l’un des systèmes les plus immunogènes de groupe sanguin après le système ABO. C’est un système propre aux globules rouges. Il est extrêmement polymorphe, composé de plus de 55 antigènes différents. En pratique transfusionnelle, seuls cinq antigènes du système Rh sont recherchés de façon courante : les antigènes D (RH1), C (RH2), E (RH3), c (RH4), e (RH5). [9]
 Historique :
En 1939, P. Levine et R. E. Stetson suspectent la présence d’un anticorps dans le plasma d’une femme venant d’accoucher d’un enfant mort-né présentant une anémie et un ictère. Cette femme, transfusée en urgence avec du sang pourtant ABO compatible, a présenté un accident hémolytique grave, presque mortel.
En 1940, Landsteiner et Wienner obtiennent un hétéro-anticorps de lapin immunisé par des hématies de singe (Maccacus rhesus). Le sérum du lapin ainsi obtenu est testé vis-à-vis des globules rouges humains qui donnaient une réaction positive avec 85% de la population. On a ainsi identifié l’antigène D, et les sujets qui en possèdent sont dits Rh positif, ceux qui ne le possèdent pas sont dit Rh négatif.
En 1941, Wienner découvre l’antigène C et Levine découvre l’antigène c.
En 1943, Wienner découvre l’antigène E.
En 1945, Mourant, Coombs et Race mettent en évidence le test de Coombs indirect, et de ce fait ils découvrent l’antigène e.
En 1946, Sratton découvre l’antigène D faible. [12 ; 16]
 Nomenclature :
Plusieurs nomenclatures sont proposées :
 FISHER et RACE : DCE
 WIENNER : R et r
 ROSENFIELD : Rh et Hr
 ISBT1993 (Chiffres) : RH : 1, 2, 3, 4, 5

Quelques autres systèmes :

Système KEL (ISBT 006)

 Définition :
Il s’agit du système le plus important en médecine transfusionnelle après le système ABO et le système RH.
Le système KEL possède 2 antigènes principaux : K (KEL1) et k (KEL2 ou Cellano), qui sont antithétiques portés par une glycoprotéine membranaire dont l’expression est restreinte à la lignée érythrocytaire. [9 ; 10]
L’expression du KEL résulte de l’association de deux systèmes de groupes sanguins à savoir : le KEL et le XK. Le système XK qui initialement inclus dans le système Kel est maintenant un système à part entière.
Le gène XK est localisé sur le chromosome X avec un seul antigène public : l’Ag XK1.
 Antigènes du système KEL :
Ce système compte aujourd’hui 36 antigènes qui sont exprimés sur la glycoprotéine KEL codée par le gène KEL localisé sur le chromosome 7. D’un point de vue fonctionnel, cette molécule possède une activité enzymatique de conversion, par clivage d’un précurseur inactif (big-endothéline-3), elle crée l’endothéline-3 actif, qui est un puissant vasoconstricteur. [17]
La protéine KEL est une glycoprotéine de poids moléculaire de 93 kDa (Figure 5). Les antigènes KEL apparaissent dès la 10e semaine de gestation et sont bien développés à la naissance. Leur expression apparaît à des stades précoces de l’érythropoïèse. Sur une cellule mature, le nombre de copies par hématie est estimé entre 3 500 et 17 000.
Les antigènes KEL résultent de la substitution d’un nucléotide qui aboutit à la substitution d’un aa. L’absence totale d’antigènes KEL, caractérisant le phénotype Ko, est le fait de divers mécanismes incluant des délétions nucléotidiques, des altérations de sites d’épissage, l’introduction prématurée de codons stop ainsi que des mutations ponctuelles aboutissant à la substitution d’aa. La faible expression des antigènes KEL, caractérisant le phénotype Kmod est liée à diverses mutations faux sens. [9]
 Anticorps du système Kel :
Les antigènes du système Kel sont très immunogènes et l’anti-K est un anticorps courant qui peut être responsable de réactions transfusionnelles sévères. Ceci justifie de respecter aussi souvent que possible le phénotype K, comme le phénotype Rh, en particulier chez les femmes en âge de procréer et chez les sujets polytransfusés. Cependant, compte tenu de la fréquence élevée de donneurs de sang de phénotype K- (91 %) dans la population caucasienne, il n’est pas difficile d’obtenir du sang compatible pour les sujets de la même population présentant un anticorps anti-K. Les anticorps anti-k (KEL2) sont très rares, 0,2 % seulement de la population caucasienne n’exprimant pas l’antigène k. Ils sont cependant aussi dangereux que les anti-K et peuvent conduire à des situations d’impasse transfusionnelle, la fréquence des donneurs compatibles étant très faible dans cette même population.
En cas de MHNN liée à des anticorps du système Kel, l’anémie fœtale peut s’avérer sévère et semble être liée plus à une inhibition de l’érythropoïèse qu’à une destruction immune périphérique des hématies de l’enfant. L’efficacité d’un traitement de l’anémie du nouveau-né par érythropoïétine a été rapportée. [4] Enfin, ces anticorps ont été aussi impliqués dans l’inhibition de la myélopoïèse et de la thrombopoïèse pouvant aboutir à des thrombopénies fœtales. En cas de stimulation par voie obstétrico-transfusionnelle, les individus de phénotype K0 fabriquent un anticorps anti-KEL5 (Ku) reconnaissant un antigène de grande fréquence qui a été impliqué dans des réactions transfusionnelles sévères et des MHNN. [9]

Système Duffy (ISBT 008) :

 Définition :
C’est un système de groupe sanguin bi-allélique, avec deux antigènes communs, Fya (FY1) et Fyb (FY2), et un anticorps assez fréquent, l’anti-Fya. Ce dernier est un allo anticorps immun irrégulier actif à 37°C, qui peut être responsable de graves accidents hémolytiques de transfusion et de MHNN. La prévention de l’allo-immunisation est indiquée chez les patients soumis à des transfusions érythrocytaires itératives. Il existe d’exceptionnels sujets caucasiens ne présentant ni l’antigène Fya ni l’antigène Fyb, ils sont alors dépourvus d’un antigène public dénommé Fy3. Ce phénotype est en revanche très fréquent dans la population d’origine afro antillaise (68 %), où un grand nombre de sujets sont porteurs à l’état homozygote d’un allèle silencieux, avec un phénotype érythrocytaire Fy (a-b-). Chez ces sujets, la glycoprotéine Duffy est absente des érythrocytes mais présente dans les autres tissus de l’organisme. [18]
Le system Duffy a été identifié comme étant le récepteur du Plasmodium vivax. Cette notion a permis d’expliquer le fait que le phénotype FY(1-2-) résiste à l’invasion de ce parasite, de même que la toxine du Staphylococcus aureus. [9]
 Antigènes du système Duffy :
Le système Duffy compte aujourd’hui 05 antigènes (FY1, 2, 3, 5 et 6) qui sont exprimés sur la glycoprotéine DARC (Duffy Antigen Receptor for Chemokines) codée par le gène FY qui est localisé sur le chromosome 1. D’un point de vue fonctionnel, cette molécule possède des fonctions de récepteur.
Les deux antigènes Fya (FY1) et Fyb (FY2) déterminent les trois phénotypes suivants ; Fy (a+b-), Fy (a-b+) et Fy (a+b+). Leur polymorphisme repose sur la substitution d’un aa (Gly42Asp) localisé sur le domaine EC de la molécule Fy. (Figure 6)
La protéine Fy est une glycoprotéine de 336 aa qui traverse la membrane érythrocytaire à sept reprises. Cette molécule peut être considérée comme un récepteur des chémokines et a la capacité de se fixer à IL-8 et à MCP-1. Compte tenu de cette association, la protéine Fy a été nommée protéine DARC. Les antigènes Fy peuvent être détectés à 6 ou 7 semaines de gestation et sont très bien développés à la naissance. [9]
 Anticorps du système Duffy :
La majorité des anticorps (anti-Fya et anti-Fyb) de ce système résultent tous d’allo-immunisation. Ils sont majoritairement de classe IgG (sous-classe IgG1), et très rarement de classe IgM. L’anti-Fyb est moins courant que l’anti-Fya. Ces anticorps sont le plus souvent retrouvés dans des mélanges. L’anti-Fy3 est synthétisé par les individus Fy (a-b-) essentiellement d’origine européenne, les sujets d’origine africaine s’immunisant plus rarement (l’anti-Fy3 des sujets non africains reconnaît les hématies de cordons, alors que celui des Africains ne les reconnaît pas ou peu). La MHNN liée aux anticorps du système Duffy est rare et habituellement sans gravité. Les quelques exemples d’anti-Fy5 rapportés ont été décrits chez des sujets drépanocytaires polytransfusés et certains ont été impliqués dans des réactions transfusionnelles. Il convient donc de sélectionner des hématies dépourvues des antigènes correspondant aux anticorps détectés. Il n’a pas été rapporté de cas de MHNN à anti-Fy3 et anti-Fy5. [9]

Système Kidd (ISBT 009) :

 Définition :
Le système Kidd comporte deux antigènes antithétiques (Jka/Jkb) et un antigène de grande fréquence (Jk3). Ces antigènes sont exprimés sur la glycoprotéine Jk qui est codée par le gène SLC4A1 (Solute Carrier family 4, Anion Exchanger 1) localisé sur le chromosome 18. D’un point de vue fonctionnel, cette molécule est impliquée dans les phénomènes de transport transmembranaire de molécules d’urée. [9]
 Antigènes du système Kidd :
Le système Kidd compte aujourd’hui 03 antigènes, Les deux antigènes Jka (JK1) et Jkb (JK2) déterminent les trois phénotypes suivants dont les fréquences varient d’une population à l’autre ; Jk(a+ b-), Jk(a-b+) et Jk(a+b+). L’antigène Jka est plus immunogène que Jkb. Leur polymorphisme repose sur la substitution d’un aa (Asp280Asn) localisé sur la quatrième boucle EC de la molécule Jk (Figure 7). L’antigène Jk3 (JK3) est un antigène de grande fréquence présent chaque fois que Jka et/ou Jkb sont présents. Le phénotype Jk(a-b-) est rare mais présente une incidence (> 1%) plus importante dans les populations asiatiques et polynésiennes. [9]
La protéine Jk est une glycoprotéine de 389 aa traverse la membrane érythrocytaire à 10 reprises (Figure 7). La troisième boucle EC de la molécule comporte un site de glycosylation (Asn211). Bien que cette protéine comporte dix résidus de cystéine, le fait qu’un seul soit en position EC explique sa résistance au traitement par les agents réducteurs. La structure de cette protéine est caractéristique des molécules transporteurs d’urée. Les antigènes du système Kidd sont détectables dès la 11e semaine de gestation et bien développés à la naissance. [9]
 Anticorps du système Kidd :
Les anticorps anti-Jka et anti-Jkb sont relativement rares et souvent retrouvés au sein de mélanges d’autres anticorps. L’anti-Jkb est moins fréquent que l’anti-Jka. Ces anticorps sont caractérisés par leur capacité à induire une réponse anamnestique rapide et intense pouvant être responsable de réactions transfusionnelles sévères. Leur agressivité en situation d’incompatibilité transfusionnelle associée à leur difficulté classique de détection les a qualifié d’Ac perfides et dangereux. Bien que les anticorps du système Kidd soient majoritairement de classe IgG, il est admis qu’ils peuvent activer le complément et initier une hémolyse aiguë. Cela parait lié au fait qu’une petite proportion de ces anticorps soit de nature IgM. L’anti-Jk3 est synthétisé par les individus Jk(a-b-) de type « récessif » (dont le mécanisme n’est pas lié à l’action du gène inhibiteur In(Jk) qui laisse persister de petites quantités de protéines Jk). Il est donc impératif, en cas de présence d’un anticorps du système Kidd (Jk3 inclus) de sélectionner des hématies dépourvues de l’antigène correspondant. Plusieurs cas d’auto-anti-Jk associés ou non à des AHAI ont été décrits. [9]

Système MNS (ISBT 002)

 Définition :
Le système MNS comporte 49 antigènes exprimés sur deux glycoprotéines membranaires, les glycophorines A (GPA) et B (GPB), codées respectivement par deux gènes homologues, GYPA et GYPB, localisés et étroitement liés sur le chromosome 4. Ces derniers sont liés à un troisième gène homologue, le gène GYPE, qui, bien que ne s’exprimant pas au niveau érythrocytaire, participe à des réarrangements géniques qui aboutissent à l’apparition de certains variant du système MNS (ERIK/MNS37). D’un point de vue fonctionnel, bien que ces molécules apparaissent comme des récepteurs de divers agents pathogènes, leur rôle au niveau érythrocytaire n’est pas encore élucidé. Toutefois, l’absence de GPA et/ou GPB observée dans certains phénotypes rares n’apparaît pas avoir d’impact pathologique. [9]
 Antigènes du système MNS :
Parmi les antigènes du système MNS, deux paires d’antigènes antithétiques M/N (MNS1/MNS2) et S/s (MNS3/MNS4) sont couramment étudiées au laboratoire. Les antigènes M/N sont portés par la glycophorine A (GPA) et S/s par la glycophorine B (GPB).
 Anticorps du système MNS :
Les antigènes S et s sont importants pour la transfusion de globules rouges. L’anti-S est cependant beaucoup plus fréquent que l’anti-s. Environ 1 % des personnes d’origine afro antillaise présentent un phénotype S-s- ; de tels sujets sont dépourvus d’un antigène public dénommé U (MNS5) et peuvent développer un anticorps anti-U. Le sang de groupe U- est l’une des spécificités rares les plus demandées auprès du Centre national de référence pour les groupes sanguins (CNRGS, Paris), en particulier pour la transfusion de malades drépanocytaires présentant un tel phénotype.
En général, les anticorps anti-M et anti-N présentent peu d’intérêt clinique, à l’inverse des anticorps anti-S et anti-s qui sont des anticorps immuns impliqués dans des réactions transfusionnelles et peuvent causer des MHNN sévères ou fatales. [9]

DIABETE :

Définition :

Le diabète est défini comme une affection métabolique, caractérisée par une hyperglycémie chronique (taux de sucre dans le sang trop élevé) résultant d’un déficit de sécrétion d’insuline, d’anomalie de l’action de l’insuline sur ces tissus cibles, ou de l’association des deux. [1]
Une glycémie à jeun supérieure à 1,26 g/l (7 mmol/l) à deux reprises ou glycémie supérieure à 2 g/l (11,1 mmol/l) à n’importe quel moment de la journée définit les critères du diabète. [19]
L’insuline est une hormone produite par les cellules des ilots de Langerhans du pancréas, indispensable à la pénétration du glucose sanguin dans les cellules. Lorsqu’elle fait défaut, le taux de sucre augmente dans le sang, or l’organisme est très sensible à ces variations. La chronicité de l’hyperglycémie est responsable de complications à long terme touchant de nombreux organes notamment les yeux, les reins, les nerfs, le cœur et les vaisseaux. [20]

Diabète de type 1 ou Diabète Insulino-Dépendant :

Le diabète de Type 1 pourrait être provoqué par une réaction auto-immune au cours de laquelle le système immunitaire de l’organisme attaque les cellules des ilots du pancréas qui produisent l’insuline. L’organisme devient alors incapable de produire l’insuline dont il a besoin, ou alors en quantité très faible, avec pour conséquence une déficience relative ou absolue en insuline. Les causes de ce processus destructeur ne sont pas totalement comprises, mais une susceptibilité génétique combinée à des facteurs déclencheurs environnementaux, tels qu’une infection virale, des toxines ou certains facteurs alimentaires, sont impliqués. [1]
Il est remarquable par son début brutal : syndrome cardinal associant polyurie, polydipsie, polyphagie, amaigrissement et asthénie chez un sujet jeune, mince, avec cétonurie associée à la glycosurie. On ne retrouve d’antécédent familial que dans 1 cas sur 10. Il survient essentiellement avant 20 ans, (tableau V) mais connaît 2 pics d’incidence vers 12 et 40 ans. Il peut être aussi associé à d’autres maladies auto-immunes (vitiligo, maladie de Basedow, thyroïdites, maladie de Biermer). [19]

Diabète de type 2 ou Diabète Non Insulino-Dépendant :

Le diabète de Type 2 est la forme la plus courante de la maladie et représente environ 90 % de tous les cas. Dans cette forme de diabète, l’hyperglycémie est le résultat d’une production inadéquate d’insuline et de l’incapacité de l’organisme à répondre pleinement à l’insuline, un état qualifié de résistance à l’insuline. Les causes du diabète de Type 2 ne sont pas totalement comprises, mais il existe un lien étroit avec le surpoids et l’obésité, de même le vieillissement et les antécédents familiaux. Parmi les principaux facteurs de risques modifiables, citons une adiposité excessive (obésité), une mauvaise alimentation/nutrition, le sédentarisme, le pré-diabète ou l’intolérance au glucose (IG), le tabagisme et des antécédents de diabète gestationnel avec exposition du fœtus à une glycémie élevée pendant la grossesse. [1]
La découverte est souvent fortuite et on retrouve une hérédité familiale, souvent associée à l’hypertension artérielle essentielle et/ou à une hypertriglycéridémie. [19]

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE REVUE BIBLIOGRAPHIQUE
I. GROUPES SANGUINS ERYTHROCYTAIRES
I- 1. Généralités
I. 2. Système ABO (ISBT 001)
I- 3. Système Rhésus (ISBT 004)
I. 4. Quelques autres systèmes
I. 4. 1. Système KEL (ISBT 006)
I. 4. 2. Système Duffy (ISBT 008)
I. 4. 3. Système Kidd (ISBT 009)
I. 4. 4. Système MNS (ISBT 002)
II – DIABETE
II. 1. Définition
II. 2. Diabète de type 1 ou Diabète Insulino-Dépendant
II. 3. Diabète de type 2 ou Diabète Non Insulino-Dépendant
II. 4. Épidémiologie
II. 4. 1. Épidémiologie mondiale
II. 4. 2. Épidémiologie au Sénégal
II. 5. Facteurs de risques du diabète de type 2
II. 5. 1. Facteurs génétiques
II. 5. 2. Facteurs environnementaux
II. 6. Signes cliniques
II. 7. Diagnostic biologique et suivi
II. 7. 1. Glycémie
II. 7. 2. Hémoglobine glyquée (HbA1c)
III. Les groupes sanguins et les pathologies
III. 1. Groupes sanguins ABO et diabète
III. 2. Groupes sanguins ABO et maladies cardiovasculaires
III. 3. Groupes sanguins ABO et cancers
III. 4. Groupes sanguins ABO et paludisme
DEUXIEME PARTIE TRAVAIL PERSONNEL
I. METHODOLOGIE
I. 1. Cadre d’étude
I. 2. Type d’étude
I. 3. Période d’étude
I. 4. Population d’étude
I. 5. Matériels et méthodes
I. 5. 1. Matériels
I. 5. 2. Méthodes
I. 5. 2. 1. Recueil des données
I. 5. 2. 2. Paramètres étudiés
I. 5. 2. 2. 1. Étapes pré-analytiques
I. 5. 2. 2. 2. Étapes analytiques
I. 5. 2. 3. Traitement des données
I. 5. 2. 4. Considérations éthiques
II- RESULTATS
II-1. Résultats descriptifs
II-2. Résultats analytiques
III. DISCUSSION
IV. CONCLUSION
V. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
VI. ANNEXES

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