Soutenance mémoire
Physiopathologie
La fécondation a lieu habituellement dans le tiers externe de la trompe, au niveau de l’ampoule tubaire. L’œuf va migrer dans la trompe pour arriver dans la cavité utérine au 4em jour [24]. La nidation a lieu au 6em jour dans l’endomètre. La nidation se réalise grâce aux villosités trophoblastiques. Ces dernières vont également éroder des vaisseaux de la paroi dans laquelle s’implante l’œuf, cela vers le 10em jour, libérant dans la circulation maternelle des ß-HCG en quantité suffisante pour être détectées. Pour que le transit tubaire de l’œuf s’effectue correctement, il nécessite :
une activité musculaire de la trompe ;
un flux de liquide tubaire.
La GEU survient lorsque l’œuf s’implante ailleurs que dans la cavité utérine, quelle qu’en soit la cause. Au 6ém jour, l’œuf va essayer de s’implanter là où il se trouve [24].
Signes cliniques
Interrogatoire Il recherche l’ensemble des FDR précédemment décrits.
Circonstances de découverte La symptomatologie clinique de la GEU s’avère hétérogène, allant de la forme asymptomatique de découverte fortuite à l’état de choc hémorragique. Devant toute femme en période d’activité génitale qui consulte pour une métrorragie ou pour des douleurs pelviennes, le premier diagnostic à évoquer est la GEU [17]. Le tableau classique de GEU associe : aménorrhée, douleurs pelviennes et métrorragies [17, 32, 33]. L’aménorrhée (ou un retard des règles) semble souvent mal précisée par la patiente. Les douleurs abdominales localisés en général au niveau sus-pubienne, le plus souvent unilatérales dans une des deux fosses iliaques. Ces douleurs peuvent être permanentes, parfois accompagnées de paroxysmes et de lipothymie. Dans certains cas, il peut s’agir de douleurs scapulaires témoignant de l’existence d’un hémopéritoine. Les métrorragies restent peu abondantes, répétées, classiquement sépia voire noirâtres. D’autres symptômes inconstants peuvent être observés: exagération des signes sympathiques de grossesse (nausées, vomissements, vertige, syncope, …), troubles de compression des organes de voisinage (constipation).
Examen physique La tension artérielle et la fréquence cardiaque sont souvent normales. La palpation abdominale retrouve habituellement une sensibilité sus -pubienne ou une douleur provoquée en fosse iliaque. Les signes du syndrome péritonéal doivent être recherchés : douleur contre latérale à la décompression (signe de Bloomberg), défense péritonéale. L’examen au spéculum confirme l’origine endo-utérine des saignements, retrouve un canal cervical fermé. Il exclut le diagnostic de fausse couche en cours. Le toucher vaginal retrouve un utérus de taille plus petite que ne le suggérerait l’aménorrhée, douloureux à la mobilisation, une masse annexielle sensible ou une douleur d’un cul-de-sac. Le syndrome péritonéal inconstant entraîne une douleur du cul-de-sac postérieur, réalisant le fameux « cri du Douglas ».
Motifs d’admission
Dans la présente étude, la douleur abdomino-pelvienne constitue le motif d’admission le plus fréquemment rencontré (58,14%) suivi par la métrorragie (37,21%), puis « état de choc et /ou autres signes faisant penser à une de GEU » (4 ,65%) (Tableau VIII). A Madagascar, Ahmed A au CHUGOB [11] et Razafindrabia T au CENHOSOA trouvaient des résultats similaires [56]. Cette situation peut s’expliquer d’une part par le fait de l’ubiquité des présentations cliniques de la GEU qui s’avère une source d’angoisse lors de la consultation en gynécologie. Ainsi, la GEU semble pratiquement le premier diagnostic à évoquer devant toute femme en période d’activité génitale qui consulte pour des douleurs abdomino-pelviennes ou pour une métrorragie.
Type de la GEU selon le bilan per opératoire
Dans cette étude, la GEU enkysté ou hématocèle a été présente chez une patiente (2,44%). La GEU tubaire rompue a affecté 60,97% des patientes. La GEU a été non rompue dans 31,71% des cas et la GEU abdominale dans 4,88% (figure n°12). L’étude effectuée par Ahmed A au CHUGOB [11] trouvait un résultat différent, 74,26% sont de GEU rompue. Au Cameroun, Dohbit JS a trouvé jusqu’à 87 ,62% de GEU rompue [64]. En revanche, Tourmenta [87] a enregistré 54,4% de GEU rompue. La rupture de la GEU chez nos patientes peut être expliquée par le retard du diagnostic et de prise en charge (évacuation, références, problèmes liés au transport, difficultés financières). La grossesse abdominale reste une éventualité très rare d’après la littérature.
La durée d’hospitalisation
Il a été observé que la durée moyenne d’hospitalisation s’élevé à 5,74 jours. Au CHUGOB, presque la même durée moyenne d’hospitalisation a été observée : 5,22 jours [84]. Au CHU de Fianarantsoa, le séjour reste 5 jours après l’opération mais à condition que le pansement soit propre. Le traitement pourrait se réaliser en ambulatoire en cas de traitement médical. Plus de la moitié des patientes (53,49%) sont restée 5 jours ou moins et 46,51% des patientes ont été hospitalisées supérieur à 5 jours (Tableau XXXII). L’allongement de séjour peut s’expliquer par le non-paiement de facture à la pharmacie du CHU. Seule une patiente a eu une durée d’hospitalisation très longue (14 jours) pour problème de complication infectieuse. Au terme de cette étude, face à cette situation, nous suggérons :
Pour la communauté: Adopter un comportement sexuel sans risque pour la prévention de l’IST. Pratiquer une méthode contraceptive pour éviter une grossesse non désirée aboutissant à un avortement provoqué. Consulter précocement devant: un retard de règle, une métrorragie et des douleurs pelviennes. Eviter les pratiques traditionnelles et les automédications en cas de troubles génitaux. Suivre des consultations prénatales systématiques lors d’une grossesse.
Pour le personnel de santé: Eliminer systématiquement une GEU chez une femme aménorrheique présentant une douleur pelvienne et/ou des métrorragies. Diagnostiquer le plutôt possible la GEU sans retarder sa prise en charge. Référer ou évacuer à temps toute GEU suspectée vers le CHU le plus proche. Informer et inciter les femmes à adopter une bonne observance des méthodes contraceptives. Assurer les suivis médicaux des femmes sous contraception. Prévenir les IVG en insistant sur la pratique de planification familiale. Informer éduquer et communiquer la communauté sur les dangers des avortements. Prendre en charge correctement tout couple présentant des IST. Instituer une antibiothérapie adéquate des post-opérées de GEU.
Service de gynécologie CHU de Fianarantsoa. Disposer d’un service d’urgence. Disposer d’un moyen de diagnostic rapide (échographie, coelioscopie) Disposer d’une salle d’opération. Remettre à niveau les agents de santé référant en matière de prévention de la GEU.
Pour le ministère de la santé publique: Faciliter la prise en charge de GEU: coûts abordable des examens échographiques. Elaborer un programme national d’une prise en charge gratuite de la GEU. Assurer la formation de médecins échographistes pour permettre un diagnostic précoce de cette pathologie. Informer la population sur les facteurs de risque de GEU (spot publicitaire, affiches).
CONCLUSION
La GEU reste une pathologie grave et constitue une urgence médico-chirurgicale au Service Gynéco-obstétricale du CHU de Fianarantsoa. Dans la présente étude, sa fréquence a été de 1,67%. Les femmes âgées de 30 à 34 ans ont été les plus touchées. Les GEU ont prédominé chez les paucipares. La majorité des patientes proviennent du milieu rural et arrivent par référence à l’hôpital. Les principaux antécédents gynéco-obstétricaux des patientes ont été représentés par les infections génitales, les avortements, et la contraception. L’antécédent chirurgical est dominé par la GEU ultérieure. Le diagnostic de GEU a été toujours évoquée devant la triade douleur abdomino-pelvienne, aménorrhée et métrorragie. La prise en charge diagnostique a été assurée essentiellement par l’échographie pelvienne et le test de grossesse urinaire. La fréquence de la GEU rompue et de l’hémopéritoine ont été encore très élevée à cause du retard de diagnostic et de prise en charge. La prise en charge thérapeutique a été principalement représentée par la chirurgie, en l’occurrence la salpingectomie. Il ressort donc de l’étude que la grossesse extra-utérine pose encore un problème de prise en charge engageant le pronostic vital et fonctionnel des parturientes. Afin d’améliorer la prise en charge de la GEU, des progrès doivent être réalisés et intensifiés sur les mesures de prévention, la consultation précoce des patientes, la mise à disposition des moyens de diagnostic précoce dans les centres de santé, les conditions des évacuations sanitaires, le développement de la coeliochirurgie et le recours au traitement médical de façon efficace.
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Table des matières
INTRODUCTION
Première partie : GENERALITES SUR LES GROSSESSES EXTRA UTERINES
I.RAPPELS SUR LES GROSSESSES EXTRA-UTERINES
I.1. Définition
I.2. Historique
I.3. Physiopathologie
I.4. Facteurs de risque
I.5. Localisation de la grossesse extra utérine
II. SIGNES CLINIQUES ET PARACLINIQUES
II.1. Type de description : GEU non rompue (hématosalpinx)
II.1.1. Signes cliniques
II.1.1.1. Interrogatoire
II.1.1.2. Circonstances de découverte
II.1.1.3. Examen physique
II.1.2. Examens paracliniques
II.1.2.1. Examens biologiques
II.1.2.1.1.Les tests de grossesse
II.1.2.1.2.Dosage de la progestérone plasmatique
II.1.2.1.3.Les autres marqueurs biologiques
II.1.2.2. Echographie pelvienne
II.1.2.3. La cœlioscopie diagnostique
II.1.2.4. Ponction du Douglas ou Culdocentèse
II.1.3. Evolution
II.2. Formes cliniques
II.2.1. GEU rompue
II.2.2. Formes enkystées ou hématocèle
II.2.3. Formes trompeuses
II.2.4. Formes selon le siège
II.2.4.1. Grossesse cervicale
II.2.4.2. Grossesse abdominale
II.2.4.3. Grossesse ovarienne
III. DIAGNOSTIC DE LA GEU
III.1. Diagnostic positif
III.2. Diagnostic différentiel
III.3. Diagnostic de gravité
IV. TRAITEMENT
IV.1. Buts
IV.2. Moyens
IV.2.1.Traitement médical
IV.2.2.Moyens chirurgicaux
IV.2.3.Abstention thérapeutique
IV.2.4.Traitement complémentaire
IV.3. Indications
IV.4. Surveillance
Deuxième partie: METHODES ET RESULTATS
I.METHODE
I.1. Cadre d’étude
I.2. Type d’étude
I.3. Période d’étude
I.4. Population d’étude
I.5. Critères d’inclusion
I.6. Critères d’exclusion
I.7. Le mode d’échantillonnage
I.8. La taille de l’échantillon
I.9. Les variables étudiées
I.10. Mode de collecte de données
I.11. Le mode d’analyse de données
I.12. Limite de l’étude
I.13. Considération éthiques
II. RESULTATS
II.1. Prévalence
II.2. Place de la GEU parmi les interventions pratiquées au service gynécoobstétrique au CHU de Fianarantsoa
II.3. Aspects épidémiologiques
II.3.1. Age
II.3.2. Situation matrimoniale
II.3.3. Niveau d’étude
II.3.4. Profession
II.3.5. Provenance
II.4. Antécédents
II.4.1. Antécédents gynéco-obstétricaux
II.4.2. Antécédents chirurgicaux
II.4.3. Habitude tabagique
II.4.4. Age gestationnel ou Semaine d’aménorrhée
II.4.5. Gestité
II.4.6. Parité
II.5. Motifs d’admission
II.6. Mode d’admission
II.7. Aspects cliniques
II.7.1. Signes fonctionnels
II.7.2. Signes généraux et physiques
II.8. Examens complémentaires
II.8.1. Test de grossesse
II.8.2. Echographie pelvienne
II.9. Prise en charge
II.9.1. Type d’intervention chirurgical
II.9.2. Localisation anatomique de la GEU
II.9.3. Type d’incision
II.9.4. Type de la GEU selon le bilan per opératoire
II.9.5. Quantité d’hémopéritoine
II.10. Suites opératoires
II.11. Durée d’hospitalisation
Troisième partie: DISCUSSION
I. Prévalence de la grossesse extra-utérine
II. Place de la GEU parmi les interventions chirurgicales
III. Aspects épidémiologiques
IV. Antécédents
V. Motifs d’admission
VI. Mode d’admission
VII. Aspects cliniques et paracliniques
VIII. PRISES EN CHARGE
VIII.1. Type d’intervention chirurgical
VIII.2. Localisation anatomique de la GEU
VIII.3. Type d’incision
VIII.4. Type de la GEU selon le bilan per opératoire
VIII.5. Quantité d’hémopéritoine
IX. Suites opératoires
X. La durée d’hospitalisation
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
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