Physiopathologie
ย ย ย ย ย ย ย ย La fรฉcondation a lieu habituellement dans le tiers externe de la trompe, au niveau de lโampoule tubaire. Lโลuf va migrer dans la trompe pour arriver dans la cavitรฉ utรฉrine au 4em jour [24]. La nidation a lieu au 6em jour dans lโendomรจtre. La nidation se rรฉalise grรขce aux villositรฉs trophoblastiques. Ces derniรจres vont รฉgalement รฉroder des vaisseaux de la paroi dans laquelle sโimplante lโลuf, cela vers le 10em jour, libรฉrant dans la circulation maternelle des ร-HCG en quantitรฉ suffisante pour รชtre dรฉtectรฉes. Pour que le transit tubaire de lโลuf sโeffectue correctement, il nรฉcessite :
๏ง une activitรฉ musculaire de la trompe ;
๏ง un flux de liquide tubaire.
La GEU survient lorsque lโลuf sโimplante ailleurs que dans la cavitรฉ utรฉrine, quelle quโen soit la cause. Au 6รฉm jour, lโลuf va essayer de sโimplanter lร oรน il se trouve [24].
Signes cliniques
Interrogatoire Il recherche lโensemble des FDR prรฉcรฉdemment dรฉcrits.
Circonstances de dรฉcouverte La symptomatologie clinique de la GEU sโavรจre hรฉtรฉrogรจne, allant de la forme asymptomatique de dรฉcouverte fortuite ร lโรฉtat de choc hรฉmorragique. Devant toute femme en pรฉriode dโactivitรฉ gรฉnitale qui consulte pour une mรฉtrorragie ou pour des douleurs pelviennes, le premier diagnostic ร รฉvoquer est la GEU [17]. Le tableau classique de GEU associe : amรฉnorrhรฉe, douleurs pelviennes et mรฉtrorragies [17, 32, 33]. L’amรฉnorrhรฉe (ou un retard des rรจgles) semble souvent mal prรฉcisรฉe par la patiente. Les douleurs abdominales localisรฉs en gรฉnรฉral au niveau sus-pubienne, le plus souvent unilatรฉrales dans une des deux fosses iliaques. Ces douleurs peuvent รชtre permanentes, parfois accompagnรฉes de paroxysmes et de lipothymie. Dans certains cas, il peut s’agir de douleurs scapulaires tรฉmoignant de l’existence d’un hรฉmopรฉritoine. Les mรฉtrorragies restent peu abondantes, rรฉpรฉtรฉes, classiquement sรฉpia voire noirรขtres. D’autres symptรดmes inconstants peuvent รชtre observรฉs: exagรฉration des signes sympathiques de grossesse (nausรฉes, vomissements, vertige, syncope, …), troubles de compression des organes de voisinage (constipation).
Examen physique La tension artรฉrielle et la frรฉquence cardiaque sont souvent normales. La palpation abdominale retrouve habituellement une sensibilitรฉ sus -pubienne ou une douleur provoquรฉe en fosse iliaque. Les signes du syndrome pรฉritonรฉal doivent รชtre recherchรฉs : douleur contre latรฉrale ร la dรฉcompression (signe de Bloomberg), dรฉfense pรฉritonรฉale. L’examen au spรฉculum confirme lโorigine endo-utรฉrine des saignements, retrouve un canal cervical fermรฉ. Il exclut le diagnostic de fausse couche en cours. Le toucher vaginal retrouve un utรฉrus de taille plus petite que ne le suggรฉrerait lโamรฉnorrhรฉe, douloureux ร la mobilisation, une masse annexielle sensible ou une douleur dโun cul-de-sac. Le syndrome pรฉritonรฉal inconstant entraรฎne une douleur du cul-de-sac postรฉrieur, rรฉalisant le fameux ยซ cri du Douglas ยป.
Motifs dโadmission
ย ย ย ย ย ย ย ย Dans la prรฉsente รฉtude, la douleur abdomino-pelvienne constitue le motif dโadmission le plus frรฉquemment rencontrรฉ (58,14%) suivi par la mรฉtrorragie (37,21%), puis ยซ รฉtat de choc et /ou autres signes faisant penser ร une de GEU ยป (4 ,65%) (Tableau VIII). A Madagascar, Ahmed A au CHUGOB [11] et Razafindrabia T au CENHOSOA trouvaient des rรฉsultats similaires [56]. Cette situation peut sโexpliquer dโune part par le fait de lโubiquitรฉ desย prรฉsentations cliniques de la GEU qui sโavรจre une source dโangoisse lors de la consultation en gynรฉcologie. Ainsi, la GEU semble pratiquement le premier diagnostic ร รฉvoquer devant toute femme en pรฉriode dโactivitรฉ gรฉnitale qui consulte pour des douleurs abdomino-pelviennes ou pour une mรฉtrorragie.
Type de la GEU selon le bilan per opรฉratoire
ย ย ย ย ย ย ย ย Dans cette รฉtude, la GEU enkystรฉ ou hรฉmatocรจle a รฉtรฉ prรฉsente chez une patiente (2,44%). La GEU tubaire rompue a affectรฉ 60,97% des patientes. La GEU a รฉtรฉ non rompue dans 31,71% des cas et la GEU abdominale dans 4,88% (figure nยฐ12). Lโรฉtude effectuรฉe par Ahmed A au CHUGOB [11] trouvait un rรฉsultat diffรฉrent, 74,26% sont de GEU rompue. Au Cameroun, Dohbit JS a trouvรฉ jusquโร 87 ,62% de GEU rompue [64]. En revanche, Tourmenta [87] a enregistrรฉ 54,4% de GEU rompue. La rupture de la GEU chez nos patientes peut รชtre expliquรฉe par le retard du diagnostic et de prise en charge (รฉvacuation, rรฉfรฉrences, problรจmes liรฉs au transport, difficultรฉs financiรจres). La grossesse abdominale reste une รฉventualitรฉ trรจs rare dโaprรจs la littรฉrature.
La durรฉe dโhospitalisation
ย ย ย ย ย ย Il a รฉtรฉ observรฉ que la durรฉe moyenne dโhospitalisation sโรฉlevรฉ ร 5,74 jours. Au CHUGOB, presque la mรชme durรฉe moyenne dโhospitalisation a รฉtรฉ observรฉe : 5,22 jours [84]. Au CHU de Fianarantsoa, le sรฉjour reste 5 jours aprรจs lโopรฉration mais ร condition que le pansement soit propre. Le traitement pourrait se rรฉaliser en ambulatoire en cas de traitement mรฉdical. Plus de la moitiรฉ des patientes (53,49%) sont restรฉe 5 jours ou moins et 46,51% des patientes ont รฉtรฉ hospitalisรฉes supรฉrieur ร 5 jours (Tableau XXXII). Lโallongement de sรฉjour peut sโexpliquer par le non-paiement de facture ร la pharmacie du CHU. Seule une patiente a eu une durรฉe dโhospitalisation trรจs longue (14 jours) pour problรจme de complication infectieuse. Au terme de cette รฉtude, face ร cette situation, nous suggรฉrons :
๏ผ Pour la communautรฉ: Adopter un comportement sexuel sans risque pour la prรฉvention de lโIST. Pratiquer une mรฉthode contraceptive pour รฉviter une grossesse non dรฉsirรฉe aboutissant ร un avortement provoquรฉ. Consulter prรฉcocement devant: un retard de rรจgle, une mรฉtrorragie et des douleurs pelviennes. Eviter les pratiques traditionnelles et les automรฉdications en cas de troubles gรฉnitaux. Suivre des consultations prรฉnatales systรฉmatiques lors dโune grossesse.
๏ผ Pour le personnel de santรฉ: Eliminer systรฉmatiquement une GEU chez une femme amรฉnorrheique prรฉsentant une douleur pelvienne et/ou des mรฉtrorragies. Diagnostiquer le plutรดt possible la GEU sans retarder sa prise en charge. Rรฉfรฉrer ou รฉvacuer ร temps toute GEU suspectรฉe vers le CHU le plus proche. Informer et inciter les femmes ร adopter une bonne observance des mรฉthodes contraceptives. Assurer les suivis mรฉdicaux des femmes sous contraception. Prรฉvenir les IVG en insistant sur la pratique de planification familiale. Informer รฉduquer et communiquer la communautรฉ sur les dangers des avortements. Prendre en charge correctement tout couple prรฉsentant des IST. Instituer une antibiothรฉrapie adรฉquate des post-opรฉrรฉes de GEU.
๏ผ Service de gynรฉcologie CHU de Fianarantsoa. Disposer dโun service dโurgence. Disposer dโun moyen de diagnostic rapide (รฉchographie, coelioscopie) Disposer dโune salle dโopรฉration. Remettre ร niveau les agents de santรฉ rรฉfรฉrant en matiรจre de prรฉvention de la GEU.
๏ผ Pour le ministรจre de la santรฉ publique: Faciliter la prise en charge de GEU: coรปts abordable des examens รฉchographiques. Elaborer un programme national dโune prise en charge gratuite de la GEU. Assurer la formation de mรฉdecins รฉchographistes pour permettre un diagnostic prรฉcoce de cette pathologie. Informer la population sur les facteurs de risque de GEU (spot publicitaire, affiches).
CONCLUSION
ย ย ย ย ย ย ย ย La GEU reste une pathologie grave et constitue une urgence mรฉdico-chirurgicale au Service Gynรฉco-obstรฉtricale du CHU de Fianarantsoa. Dans la prรฉsente รฉtude, sa frรฉquence a รฉtรฉ de 1,67%. Les femmes รขgรฉes de 30 ร 34 ans ont รฉtรฉ les plus touchรฉes. Les GEU ont prรฉdominรฉ chez les paucipares. La majoritรฉ des patientes proviennent du milieu rural et arrivent par rรฉfรฉrence ร lโhรดpital. Les principaux antรฉcรฉdents gynรฉco-obstรฉtricaux des patientes ont รฉtรฉ reprรฉsentรฉs par les infections gรฉnitales, les avortements, et la contraception. Lโantรฉcรฉdent chirurgical est dominรฉ par la GEU ultรฉrieure. Le diagnostic de GEU a รฉtรฉ toujours รฉvoquรฉe devant la triade douleur abdomino-pelvienne, amรฉnorrhรฉe et mรฉtrorragie. La prise en charge diagnostique a รฉtรฉ assurรฉe essentiellement par lโรฉchographie pelvienne et le test de grossesse urinaire. La frรฉquence de la GEU rompue et de l’hรฉmopรฉritoine ont รฉtรฉ encore trรจs รฉlevรฉe ร cause du retard de diagnostic et de prise en charge. La prise en charge thรฉrapeutique a รฉtรฉ principalement reprรฉsentรฉe par la chirurgie, en lโoccurrence la salpingectomie. Il ressort donc de lโรฉtude que la grossesse extra-utรฉrine pose encore un problรจme de prise en charge engageant le pronostic vital et fonctionnel des parturientes. Afin dโamรฉliorer la prise en charge de la GEU, des progrรจs doivent รชtre rรฉalisรฉs et intensifiรฉs sur les mesures de prรฉvention, la consultation prรฉcoce des patientes, la mise ร disposition des moyens de diagnostic prรฉcoce dans les centres de santรฉ, les conditions des รฉvacuations sanitaires, le dรฉveloppement de la coeliochirurgie et le recours au traitement mรฉdical de faรงon efficace.
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Table des matiรจres
INTRODUCTION
Premiรจre partie : GENERALITES SUR LES GROSSESSES EXTRA UTERINES
I.RAPPELS SUR LES GROSSESSES EXTRA-UTERINES
I.1. Dรฉfinition
I.2. Historique
I.3. Physiopathologie
I.4. Facteurs de risque
I.5. Localisation de la grossesse extra utรฉrine
II. SIGNES CLINIQUES ET PARACLINIQUES
II.1. Type de description : GEU non rompue (hรฉmatosalpinx)
II.1.1. Signes cliniques
II.1.1.1. Interrogatoire
II.1.1.2. Circonstances de dรฉcouverte
II.1.1.3. Examen physique
II.1.2. Examens paracliniques
II.1.2.1. Examens biologiques
II.1.2.1.1.Les tests de grossesse
II.1.2.1.2.Dosage de la progestรฉrone plasmatique
II.1.2.1.3.Les autres marqueurs biologiques
II.1.2.2. Echographie pelvienne
II.1.2.3. La cลlioscopie diagnostique
II.1.2.4. Ponction du Douglas ou Culdocentรจse
II.1.3. Evolution
II.2. Formes cliniques
II.2.1. GEU rompue
II.2.2. Formes enkystรฉes ou hรฉmatocรจle
II.2.3. Formes trompeuses
II.2.4. Formes selon le siรจge
II.2.4.1. Grossesse cervicale
II.2.4.2. Grossesse abdominale
II.2.4.3. Grossesse ovarienne
III. DIAGNOSTIC DE LA GEU
III.1. Diagnostic positif
III.2. Diagnostic diffรฉrentiel
III.3. Diagnostic de gravitรฉ
IV. TRAITEMENT
IV.1. Buts
IV.2. Moyens
IV.2.1.Traitement mรฉdical
IV.2.2.Moyens chirurgicaux
IV.2.3.Abstention thรฉrapeutique
IV.2.4.Traitement complรฉmentaire
IV.3. Indications
IV.4. Surveillance
Deuxiรจme partie: METHODES ET RESULTATS
I.METHODE
I.1. Cadre dโรฉtude
I.2. Type dโรฉtude
I.3. Pรฉriode dโรฉtude
I.4. Population dโรฉtude
I.5. Critรจres dโinclusion
I.6. Critรจres dโexclusion
I.7. Le mode dโรฉchantillonnage
I.8. La taille de lโรฉchantillon
I.9. Les variables รฉtudiรฉes
I.10. Mode de collecte de donnรฉes
I.11. Le mode dโanalyse de donnรฉes
I.12. Limite de lโรฉtude
I.13. Considรฉration รฉthiques
II. RESULTATS
II.1. Prรฉvalence
II.2. Place de la GEU parmi les interventions pratiquรฉes au service gynรฉcoobstรฉtrique au CHU de Fianarantsoa
II.3. Aspects รฉpidรฉmiologiques
II.3.1. Age
II.3.2. Situation matrimoniale
II.3.3. Niveau dโรฉtude
II.3.4. Profession
II.3.5. Provenance
II.4. Antรฉcรฉdents
II.4.1. Antรฉcรฉdents gynรฉco-obstรฉtricaux
II.4.2. Antรฉcรฉdents chirurgicaux
II.4.3. Habitude tabagique
II.4.4. Age gestationnel ou Semaine dโamรฉnorrhรฉe
II.4.5. Gestitรฉ
II.4.6. Paritรฉ
II.5. Motifs dโadmission
II.6. Mode dโadmission
II.7. Aspects cliniques
II.7.1. Signes fonctionnels
II.7.2. Signes gรฉnรฉraux et physiques
II.8. Examens complรฉmentaires
II.8.1. Test de grossesse
II.8.2. Echographie pelvienne
II.9. Prise en charge
II.9.1. Type d’intervention chirurgical
II.9.2. Localisation anatomique de la GEU
II.9.3. Type dโincision
II.9.4. Type de la GEU selon le bilan per opรฉratoire
II.9.5. Quantitรฉ dโhรฉmopรฉritoine
II.10. Suites opรฉratoires
II.11. Durรฉe dโhospitalisation
Troisiรจme partie: DISCUSSION
I. Prรฉvalence de la grossesse extra-utรฉrine
II. Place de la GEU parmi les interventions chirurgicales
III. Aspects รฉpidรฉmiologiques
IV. Antรฉcรฉdents
V. Motifs dโadmission
VI. Mode dโadmission
VII. Aspects cliniques et paracliniques
VIII. PRISES EN CHARGE
VIII.1. Type dโintervention chirurgical
VIII.2. Localisation anatomique de la GEU
VIII.3. Type dโincision
VIII.4. Type de la GEU selon le bilan per opรฉratoire
VIII.5. Quantitรฉ dโhรฉmopรฉritoine
IX. Suites opรฉratoires
X. La durรฉe dโhospitalisation
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
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