Grossesse prolongée au service de gynéco-obstétrique 

Grossesse prolongée au service de gynéco-obstétrique 

La grossesse est dite prolongée lorsqu’elle excède 42 SA c’est-à-dire 294 jours après le premier jour des dernières règles [1,2]. Cette définition théorique est cependant imprécise. La grossesse prolongée (>41 SA) concerne près de 15 % des femmes enceintes en France, alors que la grossesse à terme dépassé (≥42 SA) n’en concerne que 1 %. La fréquence des grossesses à terme dépassé est très hétérogène en Europe et aux États-Unis et varie entre 0,5 % et 10 %, selon les pays et selon les états. En Europe, le groupe des pays scandinaves se démarque avec des proportions élevées de grossesses à terme dépassé comprises entre 5 et 7 %. Deux principaux facteurs de variation ont été identifiés : la datation précoce des grossesses par échographie et l’évolution des pratiques de déclenchement. Par ailleurs, la grossesse à terme dépassé constitue un facteur de complications maternelles telles que la césarienne, l’hémorragie du post-partum, la rupture utérine, les infections génitales et les lésions périnéales. A l’inverse, les données insuffisantes et le manque d’études concernant des complications secondaires au déclenchement en cas de grossesse prolongée limitent les conclusions. Ainsi, on ignore encore si la pratique du déclenchement dans le cadre particulier des grossesses prolongées ou à terme dépassé est associée ou non à une augmentation du risque de morbidités maternelles [1].

Si la définition de la grossesse prolongée est facile à établir en théorie, il en va autrement en pratique car il est souvent difficile de poser le diagnostic de grossesse prolongée.

La réalité de la grossesse prolongée est démontrée par son action néfaste sur le fœtus qui, peut mourir in utéro.

La grossesse prolongée constitue une situation progressivement angoissante pour la future mère pressée d’accoucher, mais aussi pour l’obstétricien averti d’un risque accru de mortalité fœtale dans une telle situation. Une prise en charge adéquate doit être instaurée à chaque fois que la suspicion de grossesse prolongée est posée puisque les risques  encourus sont l’insuffisance placentaire, la souffrance fœtale aiguë au cours du travail, la macrosomie, les accouchements dystociques, la post maturité et la mortalité néonatale.

GENERALITES

Définitions

La grossesse prolongée est une grossesse qui dure plus de 42 semaines d’aménorrhée (SA) révolues soit 294 jours, selon les définitions de la Fédération Internationale de Gynécologie et Obstétrique (FIGO) et l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) en 2007 [3,1]. Dépassement de terme : terme définissant une notion physiopathologique, traduisant un asynchronisme entre parturition et maturité fœtale [16]. Mais une définition récente élaborée par le collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) mercredi 7 décembre 2011 a mis à jour l’ancienne définition, en établissant que la grossesse est dite « prolongée » audelà de 41 SA, mais que le terme n’est dit « dépassé » qu’à partir de 42+0 SA [3].

HISTORIQUES

L’histoire de la grossesse prolongée remonte à François Rabelais qui en qualité de médecin fut consulté comme expert par Pélicier, ambassadeur de François ler à Venise, sur une contestation de la date de conception ; dans son histoire de Gargantua, cet écrivain décrit comment «Gargantua fut pendant 11 mois dans le ventre de sa mère. Avicenne (XI ème siècle) rapporte qu’une femme avait mis au monde après 14 mois de grossesse, un enfant chez lequel les dents commençaient à apparaitre et qui a bien vécu. Baudeloque dans « l’art des accouchements » écrit : « l’époque la plus ordinaire de l’accouchement est la fin du neuvième mois de la grossesse, mais elle n’est pas invariable.

On peut naître plus tôt ou un peu plus tard. Des femmes accouchent naturellement à sept ou huit mois, et d’autres ont porté leurs enfants au-delà du neuvième moi, sans qu’on puisse soupçonner d’erreur dans leur calcul, ni les suspecter d’avoir manqué à la foi conjugale Joulin, en 1867 explique que de manière évidente, il n’existe point de limite fixe à la grossesse. Il rapporte sans s’étonner le nombre d’observation de parturientes ayant accouché à 11, 12 voire 13 mois de grossesse. Napoleon 1er dans l’article 311 du code civil, admet que la légitimité des enfants nés 180 jours après le mariage, et 300 jours après la dissolution de ce lien pourra être contestée, c’est le droit de contester et non le droit de renier la paternité. Montaigne (Livre II, chapitre12) en 1580 accepta la durée de 11 mois comme ultime durée de gestation. Plus tard, Pinard niait les grossesses prolongées pensant qu’il s’agissait plutôt de gestations retardées à leur début. Son gendre fruhinsholz, en 1929, admit la notion de grossesse prolongée à condition que neuf mois solaires se soient écoulés entre le moment où la conception était cliniquement évidente et le moment de l’accouchement. Cependant, dès 1902, Ballantine décrivit le syndrome post-maturité et constata une morbidité périnatale accrue lors des dépassements du terme. En 1954, Clifford publia un travail intéressant sur la physiopathologie de la post maturité définissant de façon précise le syndrome correspondant et encourageant ainsi de nombreux travaux sur les grossesses prolongées.

L’avènement de l’échographie obstétricale en début de grossesse ainsi que l’étude des grossesses obtenues par procréation assistée ont permis ces dernières années une définition plus précise du terme et par conséquent le dépassement de celui-ci.

Facteurs de risque 

Aucune étiologie exacte n’est connue jusqu’à ce jour dans les grossesses prolongées, toutefois il existe de nombreux facteurs. Des facteurs d’origines maternelles comme l’origine ethnique (plus fréquent dans la population européenne), l’hypothyroïdie maternelle, la toxémie maternelle, la nulliparité, l’âge maternelle (<35 ans) qui reste cependant toujours controversé, l’antécédent de terme dépassé. Certains facteurs mécaniques et dynamiques, comme un dysfonctionnement de la contractilité utérine lié à une sur-distension utérine, un défaut de maturation du col utérin d’origine biochimique ou en cas de disproportion foeto-pelvienne (macrosomie foetale).

D’autres facteurs d’origines foetales mais résultants de situations exceptionnelles incriminant l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien : l’hydrocéphalie, la trisomie 18, l’anencéphalie et l’hyperplasie congénitale des surrénales. Sans oublier l’erreur de calcul de terme liée à l’absence d’une échographie de datation du 1er trimestre .

Détermination de la date du début de grossesse (DDG)

La détermination de la date de début de grossesse (DDG) est essentielle pour un suivi adapté de la grossesse. Elle joue un rôle fondamental pour l’appréciation de la croissance fœtale ou encore la prise en charge du terme [15]. Classiquement, trois méthodes ressortent des ouvrages de part leurs fréquences d’utilisation et leurs degrés de précision:
– Le calcul d’après la date des dernières règles (DDR)
– La méthode ménothermique
– L’échographie
Nous ne nous attarderons pas sur les autres procédés qui ne sont utilisés qu’à titre indicatif ou dans certaines conditions comme le monitorage de l’ovulation pratiqué en assistance médicale à la procréation (AMP) .

Données cliniques 

Interrogatoire
L’examen physique doit impérativement être précédé par un interrogatoire qui se doit d’être soigneux si l’on veut qu’il soit contributif.

La date des dernières règles
Les règles sont le seul point de repère dans le cycle d’une femme. Dans la pratique courante, une première estimation de l’âge gestationnel est souvent donnée par la date des dernières règles (DDR). Toutefois, une approche basée exclusivement sur cette variable est très approximative : si l’âge gestationnel est sous-estimé (cas des métrorragies de début de grossesse prises à tort pour des menstruations), un accouchement à terme peut être considéré à tort comme prématuré, entraînant une prise en charge obstétricale inadaptée. Dans le cas contraire (plus fréquent) si l’âge gestationnel est surestimé (cas fréquents des cycles longs, du fait d’une phase folliculaire de plus de 14 jours), des conduites inadaptées peuvent être décidées pour un dépassement de terme qui n’est en fait pas réel [4,5].

phases du cycle menstruel feminin
Chez une femme ayant des cycles réguliers de 28 jours, la date de fécondation sera donc fixée 14 jours après la date des dernières règles. Mais pour une patiente ayant des cycles irréguliers, ayant pris des oestroprogestatifs avant le début de la grossesse, lors d’une grossesse intervenant dans le post partum ou post abortum immédiat ou lors de la persistance de saignements pris pour des règles pendant les premiers mois de la grossesse, cette date perd toute valeur pour l’estimation du début de la grossesse. Il faut donc se fier à l’interrogatoire et aux souvenirs de la patiente pour interpréter cette donnée le plus précisément possible. Le recueil de la date des dernières règles constitue un élément important du dossier, soulignons aussi le fait que le calcul de l’âge gestationnel se fait en pratique courante en semaines d’aménorrhée.

La courbe ménothermique
Il s’agit d’une courbe de température qui permet de dater le jour de l’ovulation et de pallier aux erreurs induites par la durée de la phase folliculaire. Une courbe normale comprend deux phases :
– La première, post menstruelle, correspond à un plateau thermique en dessous de 37°C.
– La seconde, quant à elle, traduit l’effet de la progestérone en décrivant un plateau thermique supérieure à 37°C. Puis, la veille des règles, la température chute pour annoncer la fin de la sécrétion progestative. Le dernier point de la phase hypothermique indique la veille de l’ovulation et permet donc de fixer le début de la grossesse avec une précision de l’ordre de quelques jours correspondant au moment de la fécondation. Cette méthode requiert de la minutie : il faut prendre la température tous les jours à la même heure, par la même voie et avec le même thermomètre. Des facteurs comme le stress, le coucher tardif, des maladies infectieuses, des levés nocturnes ou encore les traitements hormonaux influencent la température .

Examen physique
L’examen clinique en ce qui concerne l’estimation de l’âge d’une grossesse consiste essentiellement en une évaluation de la taille de l’utérus. Avant la fin du premier trimestre de la grossesse, l’utérus est en position rétro-symphysaire. Le palper ne peut donc être suffisant, il faut y associer le toucher vaginal.

Le toucher vaginal retrouve un utérus augmenté de volume que l’on perçoit dans les culs de sacs vaginaux latéraux habituellement libres en dehors de la grossesse. Classiquement, la littérature rapporte un utérus de la taille :
−d’une mandarine au premier mois
−d’une orange au deuxième mois
−d’un pamplemousse au troisième mois.
Cette estimation était très employée par nos anciens cliniciens qui ne disposaient pas d’examens paracliniques pour dater une grossesse.

Biologie

La biologie repose sur le dosage des βHCG plasmatiques ou urinaires. Ce dosage permet en premier lieu d’affirmer une grossesse puisqu’elle est secrétée par les cellules du trophoblaste dès sa formation. Les βHCG apparaissent 10 à 12 jours après la fécondation, ils doublent ensuite toutes les 48h pour atteindre un maximum à la 8ème semaine d’aménorrhée. Ils diminuent rapidement entre la 14 ème et la 18ème semaine pour rester à un taux constant jusqu’à la fin de la grossesse. Il existe deux types de test :

Les tests qualitatifs
Ils permettent de faire un diagnostic de grossesse dès 10 à 12 jours après la fécondation s’ils sont sanguins, et quelques jours plus tard pour les tests urinaires.

Les tests quantitatifs sériques
Ils permettent de doser la quantité de βHCG présente dans le sang maternel et donc d’évaluer l’âge approximatif de la grossesse.

L’échographie

La DDG déterminée par l’échographie semble, d’après la littérature, la méthode la plus fiable pour déterminer le début de grossesse. Toutefois, cela nécessite d’utiliser des courbes dédiées à la datation et méthodologiquement fiables Il existe des courbes réalisées spécifiquement dans un but de datation et leur utilisation est théoriquement préférable à des courbes réalisées pour surveiller la biométrie. Il s’agit en effet de prédire le terme pour une biométrie donnée et non la biométrie pour un terme donné. Dans ce dernier cas, la moyenne prédite et son intervalle de confiance diffèrent légèrement. Malgré cette imprécision méthodologique, les courbes « de croissance » peuvent être utilisées en pratique. Comme vu plus haut, une datation basée sur la DDR tend à sous estimer ou surestimer la date du terme, et donc à considérer plus souvent à tort des grossesses comme post-terme, alors qu’il s’agit de grossesses « mal datées ». Cela pourrait expliquer pourquoi la morbidité et la mortalité associées à un dépassement de terme ont pu être rapportées plus élevées dans une population où l’âge gestationnel est basé sur l’échographie par rapport à une population où l’âge gestationnel est évalué par la DDR.

DATE PRESUMÉE D’ACCOUCHEMNT (DPA)
Physiologiquement, la DPA est définie en fonction de la durée présumée de la gestation et de la date de début de grossesse. La durée de grossesse peut être envisagée comme une variable biologique, avec une certaine variabilité inter et intra-individuelle. Depuis le milieu du XIXème siècle, plusieurs auteurs ont tenté de définir la durée de la gestation normale chez la femme. La durée de la gestation chez la femme se situe entre 280 et 290 jours à partir du 1er jour de la date des dernières règles qui varie selon les auteurs, les modes de calculs et la date présumée de début de grossesse. Il faut admettre, encore aujourd’hui, que nous ne connaissons pas la durée exacte de la grossesse qui varie, dans la littérature, selon les auteurs, les modes de calculs et les caractéristiques des femmes. Le registre norvégien portant sur 1 682 441 naissances d’enfants uniques sans malformation, nés entre 1967 et 2001, permet également de fournir des informations valides sur la durée de la grossesse . Environ 30 % des accouchements ont lieu entre 40 SA et 40+6 SA et 20 % dans chacune des semaines qui précèdent ou suivent cet intervalle. Distribution des naissances par âge gestationnel au Norvège. Dans les pays anglo-saxons, en particulier au Royaume-Uni, la durée de la grossesse à partir de la DDR est habituellement fixée à 280 jours soit 40SA [26]. La règle de Naegele, bien connue pour estimer la DPA, donne en effet une durée de gestation de 280 jours. Cette règle consiste à ajouter sept jours à la date du premier jour des dernières règles et à y ajouter neuf mois. La règle suppose que tous les mois du calendrier grégorien ont la même durée, légèrement supérieure à 30 jours (365/12= 30,4). En France, de nombreux praticiens déterminent la DPA à 41SA soit 287 jours après la DDR et la fixent au jour de la semaine où a eu lieu la conception (par exemple, début de grossesse un jeudi, DPA 39 semaines plus tard un jeudi).

CONCLUSION

Au terme de cette étude et de la revue de la littérature, il est classiquement admis que la prolongation de la grossesse fait encourir des risques à la mère et au fœtus. Les risques maternels sont surtout le risque d’être césarisé du fait d’une augmentation de la fréquence des enfants macrosomes ou des souffrances fœtales aigues pendant le travail et des souffrances fœtales chroniques. Bien que la définition du terme dépassé soit de 42 SA, nous retiendrons que les risques fœtaux apparaissent dès 41 SA et que c’est à partir de cette date que doit s’organiser la prise en charge spécifique de la grossesse. La surveillance a pour but d’apprécier le bien être du fœtus. Elle associe une surveillance par la mère des mouvements actifs fœtaux, des enregistrements cardiotocographiques, et évaluation du liquide amniotique clinique et échographique. La moindre anomalie de l’un de ces paramètres doit envisager une extraction par césarienne. L’échographie précoce de datation permet le diagnostic sûr des grossesses prolongées en l’absence d’une date des dernières règles précise et permet d’éliminer les fausses grossesses prolongées.

Table des matières

1. Introduction 
II. Objectifs
III. Généralités
IV. Méthodologie
V. Résultats
VI. Commentaires et discussion
VII. Conclusion

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