Soutenance mémoire
Le Chlamydia trachomatis (CT) est une bactérie responsable d’infections sexuellement transmissibles (IST) avec près de 100 millions nouveau cas par an dans le monde [1-4]. L’infection à CT est souvent asymptomatique favorisant le retard de diagnostic, le passage à la chronicité et ainsi à la survenue des complications [5]. En outre, c’est un problème de santé publique en raison de la gravité de ses séquelles : notamment les lésions tubaires favorisant des séquelles irréversibles (hypofertilité tubaire, ou douleurs pelviennes chroniques) et responsable de grossesses extra-utérines (GEU) [6,7]. La grossesse extra-utérine (GEU) correspondant à la nidation et au développement de l’œuf en dehors de la cavité utérine est la première cause de mortalité maternelle du premier trimestre de la grossesse. Elle compromet significativement la fertilité ultérieure .
Aspects épidémiologiques
Fréquence de la grossesse extra-utérine
L’incidence de la grossesse extra-utérine dans les pays industrialisés a doublé, voire triplé depuis 20 ans . En Europe et en Amérique, elle est estimée à 2% des grossesses [14, 15]. A Madagascar, une étude effectuée à l’hôpital de Nosy Be en 2005 révélait une incidence de 2,90% et deux autres réalisées au CHUGOB en 2009 et en 2012 avaient une incidence respective de 2,73% et de 2,48%. Lors de notre étude, la fréquence des GEU était de 2,04% par rapport au nombre des accouchements, soit environ une GEU pour 48 naissances. Elle est supérieure à celles observées par certains auteurs africains, où cette fréquence peut varier de 0,72 à 1,60% [16-17]. Notre fréquence est similaire à celle du registre français de Fernandez (2,2%) [18] et celle de Meye [19] au Gabon en 2000 (2,30%). En revanche, d’autres études africaines trouvent une fréquence plus élevée : 3,50% pour Lankoandé à Ouagadougou en 1998 [20] et 5,10% pour Rachid au CHU de Monastir, en 1989 .
Fréquence de la grossesse extra-utérine et infection à CT
L’infection uro-génitale à Chlamydia trachomatis (CT) est la première cause d’infection sexuellement transmissible (IST) d’origine bactérienne, dans les pays industrialisés avec 50 à 70 millions de cas par an dans le monde [6-22]. Au cours des vingt dernières années, l’incidence de la GEU a augmenté dans tous les pays parallèlement à la recrudescence des infections sexuellement transmissibles notamment les infections à CT [1, 14, 15]. Quant au diagnostic de l’infection à CT, la sérologie est un témoin plus tardif de l’infection et se positive significativement lorsque les voies génitales hautes sont contaminées. Elle se justifie alors dans le cadre de la recherche de l’étiologie d’une infection génitale haute et de ses complications (GEU, stérilité) [23-25]. En effet, dans le kit ELISA IgG Chlamydia trachomatis, le taux d’IgG élevé est significatif d’une infection ancienne ou en cours avec une sensibilité supérieur à 95% et spécificité de 91%.
Lors de notre étude, la fréquence des GEU avec une sérologie positive à CT étaitde 20,83%. Elle est inférieure à celles observées par certains auteurs africains, où cettefréquence est de 48% pour Agholor K au Nigeria en 2013 [26] et 81% pour PatrickThonneau au Gabon en 2002 [27]. Dubuisson dans sa série de 69 cas de GEU trouvait une sérologie chlamydienne positive dans 69,5% des cas [28]. Notre résultat est similaire à ceux retrouvés par Chamsai au Thailand en 2009 (21,88%) [29] et Hornung au Vietnam en 2014 (25,9%) .
Age
Quelques enquêtes, assez anciennes, ne trouvent pas d’association entre l’âge etle risque de GEU [31,32]. Des études plus récentes ont cependant noté que le risque de GEU augmente avec l’âge [15, 33, 34]. De plus, on a pu montrer, par des ajustements statistiques appropriés, que c’est bien l’âge, et non pas le cumul avec l’âge d’expositions aux facteurs de risque, qui explique l’augmentation du risque de GEU [15, 35]. Néanmoins dans les infections génitales à Chlamydia trachomatis, l’âge constitue un des principaux facteurs de risque avec un pic d’incidence entre 15 et 25ans [36]. Dans notre série, l’âge moyen retrouvé était de 30,73 ans avec des extrêmes de 19 et 40 ans. Parmi ces patientes ; 56,25% étaient âgées entre 26 et 35 ans avec un maximum dans la tranche d’âge de 26 à 30 ans, soit 31,25% des patientes. Les moins de 25ans étaient de 18,75% des cas. La fréquence de la GEU semble ainsi faible chez les âges extrêmes. Elle augmente durant la période plus active de la vie sexuelle. L’absence et la diminution de l’activité sexuelle à ces âges extrêmes pourraient expliquer ce constat. Nos résultats sont superposables à ceux de Agholor K au Nigeria (28,3 ± 3,4 ans) [26] et de Rafia au Casablanca en 2005 [37] qui ont trouvé un taux plus élevé de GEU dans la tranche d’âge entre 26 et 35ans.
Age du premier rapport sexuel
L’âge du premier rapport sexuel inférieur à 15ans constitue un facteur de risque d’infection génitale haute à CT [38]. Lors de notre étude, sept patientes réalisant un taux de 14,58% des cas avaient leur rapport sexuel avant 15ans et l’âge moyen du premier rapport sexuel était de 17,85 ans. Notre résultat est comparable à celui d’Agholor au Nigeria en 2013 retrouvant 18,6 ± 2 ans .
Géstité et la parité
Selon certains auteurs, la parité n’influence pas la fréquence des GEU. Un âge tardif de la première grossesse peut être un facteur de risque car permet l’installation d’une pathologie tubaire le plus souvent d’origine infectieuse et d’une stérilité secondaire [39]. L’étude effectuée par Rachidi et ses collaborateurs portant sur 70 cas de GEU colligés entre 1986 et 1989 au service de gynéco-obstétrique du CHU de Monastir en Tunisie ont révélé que les primigestes et les grandes multigestes ont été les plus touchées (57 %) [40]. Dans la plupart des études récentes, la GEU est associée à une faible parité [34]. Diallo à Donka en 2002, Sindayirwanya au Niger en 2001 [16], Nayama au Niamey en 2006 et Sy à Conakry Guinée en 2009 ont tous retrouvé une fréquence plus élevée des GEU chez les paucipares [41, 42]. Dans notre cas, la parité moyenne était de 1,7 et le pic de fréquence était noté chez les primipares (33,33%).
Profession et niveau d’instruction
Selon une étude effectuée à Conakry, les femmes non scolarisées constituent le groupe le plus touché par la GEU (60,8%), ce qui s’expliquerait par le fait qu’elles sont les plus nombreuses dans la population générale (80%) et sont moins bien informées sur la prévention des IST [43]. Cette étude concorde avec la nôtre car nous avions observé que 37,50% des femmes avaient arrêté leurs études avant l’obtention du BEPC et 50% avant l’obtention du baccalauréat. Les femmes sans profession étaient de 35,42% des cas.
Situation matrimoniale
Dans de nombreuses études, la GEU est souvent rencontrée chez les couples en situation conjugale. Cette prédominance de la GEU chez les femmes mariées pourrait s’expliquer par le désir de conception plus poussé de ces femmes [38]. L’étude d’Anorlu au Nigeria en 2005 révèle que le statut matrimonial n’est pas un facteur de risque de grossesse extra- utérine [38]. Dans l’étude de Nayama au Niger en 2006, les patientes mariées atteintes de GEU étaient de 90,9% [42]. Selon l’EDSMD-IV effectuée à Madagascar entre 2008 et 2009,il y a eu 69% des femmes malgaches de 15- 49 ans qui étaient en union dont 60% étaient mariées [44]. D’après la littérature la situation matrimoniale ne constitue pas un facteur de risque d’infection à CT [45]. Lors de notre étude, nous avions retrouvé une prédominance des GEU chez les femmes mariées avec un taux de 66,66%.
Nombre de partenaire sexuel
Le terrain constitue un facteur de risque important d’IST à CT, notamment la multiplicité des partenaires. En effet, la prévalence des infections à CT est élevée jusqu’à 70% chez les patients ayant des antécédents de « vagabondage » sexuel [45]. Dans notre étude, nous avions recensé 24 patientes ayant eu plus de deux partenaires sexuels soit 50% des cas.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : NOTRE ETUDE
I. PATIENTES ET METHODES
I – 1. Objectifs
I – 2. Type d’étude
I – 3. Période d’étude
I – 4. Cadre de l’étude
I – 5. Population d’étude
I – 5 – 1. Population cible
I – 5 – 2. Critères d’inclusion
I – 5 – 3. Critères de non inclusion
I – 5 – 4. Mode d’échantillonnage
I – 6. Collectedes données
I – 7. Déroulement de l’enquête
I – 8. Paramètres d’étude
I – 9. Examen sérologique
I – 10. Analyse et statistique
I – 11. Considérations éthiques
II. RESULTATS
II – 1. Aspects épidémiologiques
II – 1.1 Fréquence par rapport au nombre d’accouchements
II – 1.2 Fréquence par rapport au nombre d’intervention chirurgicales
II – 1.3 Les cas non inclus
II – 1.4 Age des patientes
II – 1.5 Gestité
II – 1.6 Parité
II – 1.7 Mode d’admission
II – 1.8 Motif d’admission
II – 1.9 Statut matrimonial
II – 1.10 Provenance
II – 1.11 Niveau d’instruction
II – 1.12 Profession
II – 1. Facteurs de risque
II – 2. Aspects cliniques
II. 3. 1. Signes fonctionnels
II. 3. 2. Signes généraux et signes physiques
II. 3. 3. Ponction du Douglas
II – 3. Examens paracliniques
II. 4 .1. Test de grossesse
II. 4 .2.Echographie pelvienne
II – 4. Délai entrel’admission et l’intervention
II – 5. Le traitement
II. 6. 1. Le bilan per opératoire
II. 6. 2. L’acte chirurgical
II. 6. 3. La localisation anatomique de la GEU
II. 6. 4. La quantité de l’hémopéritoine
II. 6. 5. Le siège de la GEU
II – 6.Complications
II – 7.Durée d’hospitalisation
DEUXIEME PARTIE : COMMENTAIRES – SUGGESTIONS
I. COMMENTAIRES
I. 1. Aspects épidémiologiques
I. 1. 1. Fréquence de la grossesse extra-utérine
I.1.2. Fréquence de la grossesse extra-utérine et infection à CT
I. 1. 3. Age
I.1.4. Age du premier rapport sexuel
I. 1. 5. Géstité et la parité
I. 1. 6. Profession et niveau d’instruction
I. 1. 7. Situation matrimoniale 31
I.1.8. Nombre de partenaire sexuel
I. 1. 9. Provenance
I. 1. 10. Motif et mode d’admission
I. 2. Facteurs de risque
I. 2. 1. Les infections pelviennes
I. 2. 2. Tabagisme
I. 2. 3. Fausse couche spontanée et interruption volontaire de la grossesse
I. 2. 4. Antécédents de GEU
I. 2. 5. Antécédents de chirurgie abdomino-pelvienne
I. 2. 6. Contraception
I. 2. 7. Infertilité antérieure
I.2.8. Echelle de risque de la GEU
I. 3. Aspects cliniques
I. 2. 1. Signes généraux
I. 2. 2. Signes fonctionnels
I. 2. 3. Signes physiques
I. 2. 4. Signes paracliniques
I. 4. La localisation anatomique des GEU
I.5. Aspect macroscopique de la trompe controlatérale
I. 6. Formes cliniques des GEU
I. 7. Modalités thérapeutiques
I. 8. Pronostic et évolution
I. 9. Suggestions
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
