Soutenance mémoire
RAPPELS THEORIQUES
Définitions
La notion de gestante âgée varie avec les années et les pays. La fédération internationale de gynécologie obstétrique, définit en 1958 la grossesse chez une femme âgée comme une femme de plus de 35 ans (elderly gravidas des Anglo-Saxons) ; puis, avec le recul de l’âge de la maternité, ce terme de parturiente âgée s’est adressé aux femmes de 40 ans. Un nouveau terme a été récemment créé pour définir les grossesses après 45 ans, qui se sont développées depuis l’ère des dons d’ovocytes ; on parle désormais d’âge maternel très avancé (very advanced maternal age).
Historique
En 1668 Mauriceau parle des difficultés de l’accouchement chez la primipare âgée, dans son « traité des maladies des femmes grosses et des accouchées. » En 1821 Madame LA CHAPELLE confirme cette opinion « Il n’est pas un accoucheur qui ne redoute pas un premier accouchement chez une femme de 34 à 40 ans. Il n’est pas une femme de cet âge qui ne voit avec effroi arriver le moment de sa première couche. » De nos jours, une grossesse après 35 ans voire 40 ans est devenue un réel phénomène de société dans la plupart des pays développés. De plus, le don d’ovocyte, voire l’accueil d’embryon permet une grossesse à tout âge dans ces pays.
Modifications maternelles liées à l’âge
Les modifications de l’appareil génital de la femme âgée ont un impact sur sa fertilité La fécondité baisse dès l’âge de 30 ans, pour devenir quasi nulle après 45 ans. Aussi, les grossesses tardives sont souvent plus difficiles à obtenir .
➤La fécondité naturelle
L’évolution de la fécondité naturelle en fonction de l’âge. On constate que la chute de la fécondité est plus prononcée après 35 ans .
➤La fécondabilité
C’est une véritable loterie mensuelle qui fait intervenir deux éléments principaux :
• l’âge de la femme qui est déterminant, mais il y a aussi la sexualité du couple et la qualité du sperme.
• la durée de l’infécondité qui est une information de grande importance lorsque l’on cherche à apprécier la fécondabilité.
Une femme est en âge de procréer dès lors qu’elle a eu ses premiers cycles menstruels, c’est-à-dire à la puberté (vers 13 ans) et ce jusqu’à environ l’âge de 45 ans, bien qu’elle puisse potentiellement être enceinte jusqu’à la disparition des règles, c’est-àdire à la ménopause (vers 49,5 ans en moyenne). Cette baisse de la fertilité s’explique principalement par le vieillissement ovarien mais aussi utérin ainsi que d’autres facteurs.
➤Le vieillissement des ovaires
Les ovaires remplissent deux fonctions :
• Sécréter des hormones, les œstrogènes et la progestérone, qui au moment opportun et en quantité suffisante permet de déclencher une ovulation et jouent un rôle important dans la reproduction. Ces hormones agissent à la fois de façon complémentaire et antagoniste. Les œstrogènes favorisent la multiplication des cellules et la dilatation des vaisseaux ; ils imprègnent les tissus réceptifs (utérus, vagin, seins) qui, sous leurs effets, se développent et prennent du volume. La progestérone modère cette action et l’équilibre en entretenant l’effet des œstrogènes de façon limitée. Un rapport harmonieux entre les deux hormones est donc nécessaire.
• Libérer chaque mois un ovule susceptible d’être fécondé par un spermatozoïde. Le capital folliculaire diminue avec l’âge. Sur les 5 à 7 millions d’ovocytes existant au sixième mois de la vie intra-utérine, il ne reste qu’un million à la naissance, 400000 à la puberté, 10 000 à 40 ans et quelques dizaines à quelques centaines à la ménopause. La diminution de la réserve des follicules s’effectue lentement jusqu’à 38 ans, puis s’accélère ensuite. Cette réduction du nombre d’ovocytes et de follicules amorcée dès avant la naissance se poursuit donc jusqu’ à la ménopause et ce processus est inéluctable, indépendant du nombre de grossesse et de la prise de contraceptifs oraux.
Avec les années, ces deux fonctions s’éteignent lentement. A 40 ans, l’ovaire fonctionne toujours mais de façon plus désordonnée. Ainsi, le défaut de la maturation du follicule ovarien a trois conséquences :
– la sécrétion de façon inadaptée des hormones ovariennes ;
– la poussée insuffisante des œstrogènes induisant difficilement une ovulation ;
– le corps jaune, nom que prend le follicule rompu une fois l’ovule éjecté, remplit moins bien sa fonction. Il produit peu d’hormones et en particulier peu de progestérone dont les taux s’abaissent sensiblement à cet âge. Or, le rôle de la progestérone consiste justement à contrebalancer l’effet des œstrogènes. Sa défaillance, responsable du déséquilibre croissant entre les deux hormones clefs, caractérise cette étape de la vie, surtout à partir de 45 ans.
➤Le vieillissement utérin
L’utérus subit également les effets néfastes de l’âge :
• La première conséquence est un endomètre qui est altéré. L’utérus est moins bien irrigué par ses artères qui ont vieilli.
• La deuxième est un corps jaune de moins bonne qualité, sécrétant moins de progestérone, d’où une hyperoestrogénie relative. Cette sécrétion importante d’œstrogènes favorise l’apparition de fibromes, qui sont des tumeurs bénignes se développant au sein du muscle utérin, et pouvant constituer un véritable obstacle à la nidation. L’implantation de l’œuf est donc plus difficile.
➤Les facteurs extérieurs altérant la fertilité
• Certaines pathologies gynécologiques, comme l’endométriose, qui est la migration de cellules de la muqueuse utérine hors de la cavité de l’utérus, peuvent être à l’origine d’une baisse de la fertilité. En effet, ces cellules de l’endomètre peuvent se loger sur les trompes, les obstruer et donc gêner la migration de l’œuf.
• Certaines infections pelviennes, en l’occurrence la salpingite chlamydienne, peuvent également engendrer une baisse de la fertilité. Cette infection peut laisser des cicatrices sur les trompes (parfois malgré un traitement) et donc gêner le passage de l’œuf.
Complications obstétricales rencontrées chez la femme de plus de 40 ans
Au cours de la grossesse
Ces grossesses après 40 ans peuvent faire courir un haut risque fœtal mais aussi Maternel.
Complications fœtales
Le premier écueil des risques fœtaux est le taux élevé de fausses couches spontanées. L’élévation du taux d’aberrations chromosomiques avec l’âge est bien connue aussi. Les risques de malformations congénitales et de mort fœtale in utero sont aussi augmentées.
⮕ Les fausses couches spontanées
Le nombre de fausses couches spontanées augmente avec l’âge et peut atteindre jusqu’’à 54% des grossesses après 40 ans alors que le risque global est de 8% à 22 ans, le risque de récurrence double selon qu’il existe un antécédent d’une ou de plusieurs fausses couches.
⮕ Le risque d’anomalies chromosomiques
L’élévation du taux d’aberrations chromosomiques avec l’âge est bien connue, mais le mécanisme de l’effet de l’âge maternel reste largement incompris. Pour Vekemans, une des hypothèses est que cette augmentation serait due à une accumulation avec l’âge d’erreurs de réplication de la molécule d’ADN dans les cellules souches de la spermatogenèse. Ceci supposerait que ces néo mutations surviennent préférentiellement chez l’homme car les divisions mitotiques y sont plus nombreuses. Ainsi, le nombre de mutations accumulées dans les spermatozoïdes augmente de façon linéaire en fonction de l’âge paternel.
Les données montrent en réalité que la relation entre l’âge et la fréquence des mutations varie en fonction des pathologies. Il faut distinguer deux groupes :
• ceux dont la fréquence des néo mutations augmente de façon exponentielle en fonction de l’âge parental (comme par exemple dans le syndrome d ‘Apert ou l’achondroplasie où l’âge paternel et maternel semblent en cause). A été mis en évidence aussi une origine paternelle dans les défauts de fermeture du tube neural.
• ceux dont l’augmentation de la fréquence des néo mutations est linéaire : Le meilleur exemple est celui du rétinoblastome. Dans ces cas, les mutations semblent essentiellement survenir au cours de la spermatogenèse.
L’âge maternel a bien été mis en évidence comme facteur causal dans les aneuploïdies. Le risque de trisomie 21 est d’abord modéré, allant de 0,05% à 20 ans et 0,1% à 30 ans. Puis cette augmentation est plus rapide passant de 0,25% à 35 ans à 3 %à 45 ans. Mais l’effet de l’âge maternel varie aussi en fonction du chromosome impliqué : il est important pour les trisomies impliquant les petits chromosomes (ex: le 21) mais est absent pour les grands.
Ainsi, il semblerait donc que l’ovaire subit principalement les effets de l’âge maternel, et c’est la première division méiotique qui est particulièrement en cause dans les erreurs chromosomiques. Deux évènements interviennent dans la non-disjonction chromosomique :
– l’un, indépendant de l’âge maternel, survenant dans l’ovaire et entraînant la formation d’un bivalent instable.
– l’autre, dépendant de l’âge maternel, et impliquant une gestion anormale de ce bivalent.
⮕ Les malformations congénitales
Selon Lisa le risque des malformations congénitales avec caryotype normal augmenterait avec l’âge maternel . Les malformations les plus rencontrées sont les malformations cardiaques et les hernies diaphragmatiques .
⮕ La mort fœtale in utero
Le risque de mort fœtal in utero augmente avec l’âge, ce risque est multiplié par deux par rapport aux patientes jeunes .
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Table des matières
INTRODUCTION
RAPPELS THEORIQUES
I- Définitions
II- Historique
III-Modifications maternelles liées à l’âge
IV-Complications obstétricales chez la femme âgée de plus de 40 ans
IV-1. Au cours de la grossesse
IV-2. Complications fœtales
IV-3. Complications maternelles
IV-4. Au cours de l’accouchement
IV-5. Pronostic maternel
IV-6. Pronostic fœtal
NOTRE ETUDE
I- Patientes et méthode
I-1. Type d’étude
I-2. Population étudiée
I-3. Période et lieu d’étude
I-4. Paramètres étudiés
I-5. Analyse statistique
II- Résultats
II-1. Résultats descriptifs
II-1-1. Fréquence
II-1-2. Age moyen
II-1-3. Parité
II-1-4. Profession
II-1-5. Situation familiale
II-1-6. Consultations prénatales
II-1-7. Antécédents
II-1-7-1. Hypertension artérielle chronique
II-1-7-2. Obésité et diabète chronique
II-2. Résultats analytiques
II-2-1. Pathologies rencontrées au cours de grossesse après 40 ans
II-2-2. Complications au cours de l’accouchement
II-2-3. Pronostic maternel
II-2-4. Pronostic fœtal
II-2-4-1. Indice d’Apgar
II-2-4-2. Poids à la naissance
II-2-4-3. Admission en réanimation néo-natale
II-2-4-4. Retard de croissance intra utérin
II-2-4-5. Mort fœtale in utero
II-2-4-6. Malformations congénitales et anomalies chromosomique
DISCUSSION
I-Epidémiologie
I-1. Fréquence
I-2. Age moyen
I-3. Parité
I-4. Antécédents
II-Pathologies au cours de la grossesse chez les femmes de plus de 40 ans
II-1. Hypertension artérielle gravidique et pré éclampsie
II-2. Diabète gestationnel et chronique
II-3. Hématome retro placentaire
II-4. Accouchement prématuré
III-Complications au cours de l’accouchement
III-1. Opérations Césariennes
III-2. Indications de l’opération césarienne d’urgence
III-3. Extractions instrumentales
IV-Pronostic maternel
IV-1. Mortalité maternelle
IV-2. Hémorragie du post partum
V-Pronostic fœtal
V-1. Indice d’Apgar
V-2. Poids à la naissance
V-3. Admission en réanimation néo-natale
V-4. Retard de croissance intra utérin
V-5. Mort fœtale in utero
V-6. Malformations congénitales et anomalies chromosomiques
SUGGESTION
CONCLUSION
