RAPPELS THEORIQUESย
Dรฉfinitions
La notion de gestante รขgรฉe varie avec les annรฉes et les pays. La fรฉdรฉration internationale de gynรฉcologie obstรฉtrique, dรฉfinit en 1958 la grossesse chez une femme รขgรฉe comme une femme de plus de 35 ans (elderly gravidas des Anglo-Saxons) ; puis, avec le recul de lโรขge de la maternitรฉ, ce terme de parturiente รขgรฉe sโest adressรฉ aux femmes de 40 ans. Un nouveau terme a รฉtรฉ rรฉcemment crรฉรฉ pour dรฉfinir les grossesses aprรจs 45 ans, qui se sont dรฉveloppรฉes depuis lโรจre des dons dโovocytes ; on parle dรฉsormais dโรขge maternel trรจs avancรฉ (very advanced maternal age).
Historique
En 1668 Mauriceau parle des difficultรฉs de lโaccouchement chez la primipare รขgรฉe, dans son ยซ traitรฉ des maladies des femmes grosses et des accouchรฉes. ยป En 1821 Madame LA CHAPELLE confirme cette opinion ยซ Il nโest pas un accoucheur qui ne redoute pas un premier accouchement chez une femme de 34 ร 40 ans. Il nโest pas une femme de cet รขge qui ne voit avec effroi arriver le moment de sa premiรจre couche. ยป De nos jours, une grossesse aprรจs 35 ans voire 40 ans est devenue un rรฉel phรฉnomรจne de sociรฉtรฉ dans la plupart des pays dรฉveloppรฉs. De plus, le don dโovocyte, voire lโaccueil dโembryon permet une grossesse ร tout รขge dans ces pays.
Modifications maternelles liรฉes ร lโรขge
Les modifications de lโappareil gรฉnital de la femme รขgรฉe ont un impact sur sa fertilitรฉ La fรฉconditรฉ baisse dรจs l’รขge de 30 ans, pour devenir quasi nulle aprรจs 45 ans. Aussi, les grossesses tardives sont souvent plus difficiles ร obtenir .
โคLa fรฉconditรฉ naturelle
Lโรฉvolution de la fรฉconditรฉ naturelle en fonction de lโรขge. On constate que la chute de la fรฉconditรฉ est plus prononcรฉe aprรจs 35 ans .
โคLa fรฉcondabilitรฉ
C’est une vรฉritable loterie mensuelle qui fait intervenir deux รฉlรฉments principauxย :
โข l’รขge de la femme qui est dรฉterminant, mais il y a aussi la sexualitรฉ du couple et la qualitรฉ du sperme.
โข la durรฉe de l’infรฉconditรฉ qui est une information de grande importance lorsque l’on cherche ร apprรฉcier la fรฉcondabilitรฉ.
Une femme est en รขge de procrรฉer dรจs lors qu’elle a eu ses premiers cycles menstruels, cโest-ร -dire ร la pubertรฉ (vers 13 ans) et ce jusqu’ร environ lโรขge de 45 ans, bien qu’elle puisse potentiellement รชtre enceinte jusqu’ร la disparition des rรจgles, c’est-ร dire ร la mรฉnopause (vers 49,5 ans en moyenne). Cette baisse de la fertilitรฉ s’explique principalement par le vieillissement ovarien mais aussi utรฉrin ainsi que d’autres facteurs.
โคLe vieillissement des ovaires
Les ovaires remplissent deux fonctions :
โข Sรฉcrรฉter des hormones, les ลstrogรจnes et la progestรฉrone, qui au moment opportun et en quantitรฉ suffisante permet de dรฉclencher une ovulation et jouent un rรดle important dans la reproduction. Ces hormones agissent ร la fois de faรงon complรฉmentaire et antagoniste. Les ลstrogรจnes favorisent la multiplication des cellules et la dilatation des vaisseaux ; ils imprรจgnent les tissus rรฉceptifs (utรฉrus, vagin, seins) qui, sous leurs effets, se dรฉveloppent et prennent du volume. La progestรฉrone modรจre cette action et l’รฉquilibre en entretenant l’effet des ลstrogรจnes de faรงon limitรฉe. Un rapport harmonieux entre les deux hormones est donc nรฉcessaire.
โข Libรฉrer chaque mois un ovule susceptible d’รชtre fรฉcondรฉ par un spermatozoรฏde. Le capital folliculaire diminue avec lโรขge. Sur les 5 ร 7 millions d’ovocytes existant au sixiรจme mois de la vie intra-utรฉrine, il ne reste qu’un million ร la naissance, 400000 ร la pubertรฉ, 10 000 ร 40 ans et quelques dizaines ร quelques centaines ร la mรฉnopause. La diminution de la rรฉserve des follicules s’effectue lentement jusquโร 38 ans, puis s’accรฉlรจre ensuite. Cette rรฉduction du nombre d’ovocytes et de follicules amorcรฉe dรจs avant la naissance se poursuit donc jusqu’ ร la mรฉnopause et ce processus est inรฉluctable, indรฉpendant du nombre de grossesse et de la prise de contraceptifs oraux.
Avec les annรฉes, ces deux fonctions s’รฉteignent lentement. A 40 ans, l’ovaire fonctionne toujours mais de faรงon plus dรฉsordonnรฉe. Ainsi, le dรฉfaut de la maturation du follicule ovarien a trois consรฉquences :
– la sรฉcrรฉtion de faรงon inadaptรฉe des hormones ovariennes ;
– la poussรฉe insuffisante des ลstrogรจnes induisant difficilement une ovulation ;
– le corps jaune, nom que prend le follicule rompu une fois lโovule รฉjectรฉ, remplit moins bien sa fonction. Il produit peu d’hormones et en particulier peu de progestรฉrone dont les taux s’abaissent sensiblement ร cet รขge. Or, le rรดle de la progestรฉrone consiste justement ร contrebalancer lโeffet des ลstrogรจnes. Sa dรฉfaillance, responsable du dรฉsรฉquilibre croissant entre les deux hormones clefs, caractรฉrise cette รฉtape de la vie, surtout ร partir de 45 ans.
โคLe vieillissement utรฉrin
L’utรฉrus subit รฉgalement les effets nรฉfastes de lโรขge :
โข La premiรจre consรฉquence est un endomรจtre qui est altรฉrรฉ. L’utรฉrus est moins bien irriguรฉ par ses artรจres qui ont vieilli.
โข La deuxiรจme est un corps jaune de moins bonne qualitรฉ, sรฉcrรฉtant moins de progestรฉrone, d’oรน une hyperoestrogรฉnie relative. Cette sรฉcrรฉtion importante d’ลstrogรจnes favorise l’apparition de fibromes, qui sont des tumeurs bรฉnignes se dรฉveloppant au sein du muscle utรฉrin, et pouvant constituer un vรฉritable obstacle ร la nidation. L’implantation de lโลuf est donc plus difficile.
โคLes facteurs extรฉrieurs altรฉrant la fertilitรฉ
โข Certaines pathologies gynรฉcologiques, comme l’endomรฉtriose, qui est la migration de cellules de la muqueuse utรฉrine hors de la cavitรฉ de lโutรฉrus, peuvent รชtre ร lโorigine d’une baisse de la fertilitรฉ. En effet, ces cellules de lโendomรจtre peuvent se loger sur les trompes, les obstruer et donc gรชner la migration de lโลuf.
โข Certaines infections pelviennes, en lโoccurrence la salpingite chlamydienne, peuvent รฉgalement engendrer une baisse de la fertilitรฉ. Cette infection peut laisser des cicatrices sur les trompes (parfois malgrรฉ un traitement) et donc gรชner le passage de lโลuf.
Complications obstรฉtricales rencontrรฉes chez la femme de plus de 40 ansย
Au cours de la grossesse
Ces grossesses aprรจs 40 ans peuvent faire courir un haut risque fลtal mais aussi Maternel.
Complications fลtales
Le premier รฉcueil des risques fลtaux est le taux รฉlevรฉ de fausses couches spontanรฉes. Lโรฉlรฉvation du taux d’aberrations chromosomiques avec lโรขge est bien connue aussi. Les risques de malformations congรฉnitales et de mort fลtale in utero sont aussi augmentรฉes.
โฎ Les fausses couches spontanรฉes
Le nombre de fausses couches spontanรฉes augmente avec lโรขge et peut atteindre jusquโโร 54% des grossesses aprรจs 40 ans alors que le risque global est de 8% ร 22 ans, le risque de rรฉcurrence double selon quโil existe un antรฉcรฉdent dโune ou de plusieurs fausses couches.
โฎ Le risque d’anomalies chromosomiques
Lโรฉlรฉvation du taux d’aberrations chromosomiques avec l’รขge est bien connue, mais le mรฉcanisme de l’effet de lโรขge maternel reste largement incompris. Pour Vekemans, une des hypothรจses est que cette augmentation serait due ร une accumulation avec l’รขge d’erreurs de rรฉplication de la molรฉcule d’ADN dans les cellules souches de la spermatogenรจse. Ceci supposerait que ces nรฉo mutations surviennent prรฉfรฉrentiellement chez lโhomme car les divisions mitotiques y sont plus nombreuses. Ainsi, le nombre de mutations accumulรฉes dans les spermatozoรฏdes augmente de faรงon linรฉaire en fonction de l’รขge paternel.
Les donnรฉes montrent en rรฉalitรฉ que la relation entre l’รขge et la frรฉquence des mutations varie en fonction des pathologies. Il faut distinguer deux groupes :
โข ceux dont la frรฉquence des nรฉo mutations augmente de faรงon exponentielle en fonction de lโรขge parental (comme par exemple dans le syndrome d ‘Apert ou l’achondroplasie oรน l’รขge paternel et maternel semblent en cause). A รฉtรฉ mis en รฉvidence aussi une origine paternelle dans les dรฉfauts de fermeture du tube neural.
โข ceux dont l’augmentation de la frรฉquence des nรฉo mutations est linรฉaire : Le meilleur exemple est celui du rรฉtinoblastome. Dans ces cas, les mutations semblent essentiellement survenir au cours de la spermatogenรจse.
L’รขge maternel a bien รฉtรฉ mis en รฉvidence comme facteur causal dans les aneuploรฏdies. Le risque de trisomie 21 est d’abord modรฉrรฉ, allant de 0,05% ร 20 ans et 0,1% ร 30 ans. Puis cette augmentation est plus rapide passant de 0,25% ร 35 ans ร 3 %ร 45 ans. Mais l’effet de l’รขge maternel varie aussi en fonction du chromosome impliquรฉ : il est important pour les trisomies impliquant les petits chromosomes (ex: le 21) mais est absent pour les grands.
Ainsi, il semblerait donc que l’ovaire subit principalement les effets de l’รขge maternel, et c’est la premiรจre division mรฉiotique qui est particuliรจrement en cause dans les erreurs chromosomiques. Deux รฉvรจnements interviennent dans la non-disjonction chromosomique :
– l’un, indรฉpendant de lโรขge maternel, survenant dans lโovaire et entraรฎnant la formation d’un bivalent instable.
– l’autre, dรฉpendant de lโรขge maternel, et impliquant une gestion anormale de ce bivalent.
โฎ Les malformations congรฉnitales
Selon Lisa le risque des malformations congรฉnitales avec caryotype normal augmenterait avec lโรขge maternel . Les malformations les plus rencontrรฉes sont les malformations cardiaques et les hernies diaphragmatiques .
โฎ La mort fลtale in utero
Le risque de mort fลtal in utero augmente avec lโรขge, ce risque est multipliรฉ par deux par rapport aux patientes jeunes .
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Table des matiรจres
INTRODUCTION
RAPPELS THEORIQUES
I- Dรฉfinitions
II- Historique
III-Modifications maternelles liรฉes ร lโรขge
IV-Complications obstรฉtricales chez la femme รขgรฉe de plus de 40 ans
IV-1. Au cours de la grossesse
IV-2. Complications fลtales
IV-3. Complications maternelles
IV-4. Au cours de lโaccouchement
IV-5. Pronostic maternel
IV-6. Pronostic fลtal
NOTRE ETUDE
I- Patientes et mรฉthode
I-1. Type dโรฉtude
I-2. Population รฉtudiรฉe
I-3. Pรฉriode et lieu dโรฉtude
I-4. Paramรจtres รฉtudiรฉs
I-5. Analyse statistique
II- Rรฉsultats
II-1. Rรฉsultats descriptifs
II-1-1. Frรฉquence
II-1-2. Age moyen
II-1-3. Paritรฉ
II-1-4. Profession
II-1-5. Situation familiale
II-1-6. Consultations prรฉnatales
II-1-7. Antรฉcรฉdents
II-1-7-1. Hypertension artรฉrielle chronique
II-1-7-2. Obรฉsitรฉ et diabรจte chronique
II-2. Rรฉsultats analytiques
II-2-1. Pathologies rencontrรฉes au cours de grossesse aprรจs 40 ans
II-2-2. Complications au cours de lโaccouchement
II-2-3. Pronostic maternel
II-2-4. Pronostic fลtal
II-2-4-1. Indice dโApgar
II-2-4-2. Poids ร la naissance
II-2-4-3. Admission en rรฉanimation nรฉo-natale
II-2-4-4. Retard de croissance intra utรฉrin
II-2-4-5. Mort fลtale in utero
II-2-4-6. Malformations congรฉnitales et anomalies chromosomique
DISCUSSION
I-Epidรฉmiologie
I-1. Frรฉquence
I-2. Age moyen
I-3. Paritรฉ
I-4. Antรฉcรฉdents
II-Pathologies au cours de la grossesse chez les femmes de plus de 40 ans
II-1. Hypertension artรฉrielle gravidique et prรฉ รฉclampsie
II-2. Diabรจte gestationnel et chronique
II-3. Hรฉmatome retro placentaire
II-4. Accouchement prรฉmaturรฉ
III-Complications au cours de lโaccouchement
III-1. Opรฉrations Cรฉsariennes
III-2. Indications de lโopรฉration cรฉsarienne dโurgence
III-3. Extractions instrumentales
IV-Pronostic maternel
IV-1. Mortalitรฉ maternelle
IV-2. Hรฉmorragie du post partum
V-Pronostic fลtal
V-1. Indice dโApgar
V-2. Poids ร la naissance
V-3. Admission en rรฉanimation nรฉo-natale
V-4. Retard de croissance intra utรฉrin
V-5. Mort fลtale in utero
V-6. Malformations congรฉnitales et anomalies chromosomiques
SUGGESTION
CONCLUSION