Greffes de derme artificiel

Greffes de derme artificiel

Le retour veineux 

La systématisation veineuse semble plus inconstante que celle des artères, néanmoins, on peut les répartir en deux groupes :
• Les veines superficielles : immédiatement sous le derme au niveau du fascia superficialis, pouvant accompagner une artère superficielle cutanée directe située au dessus du plan aponévrotique.
• Les veines profondes : qui accompagnent par deux les artères de petite et moyenne taille, anastomosées entre elles par de courtes branches transversales.
On schématise globalement de la surface vers la profondeur : [11]
• Un réseau hypodermique superficiel, se drainant dans les veines segmentaires superficielles de direction plus ou moins verticale.
• Un réseau hypodermique moyen anastomotique.
• Un réseau hypodermique profond, représenté par des veines segmentaires profondes se drainant dans des grandes veines superficielles de passage ou dans des veines à destinée profonde.
• Un plexus péri-fascial à deux étages, plus riche en anastomoses péri-aponévrotiques qui se drainent dans des veines comittantes (musculo-cutanées, fascio-cutanées et septo-cutanées).

Les lymphatiques

Parallèlement à la vascularisation sanguine, il existe dans la peau une vascularisation lymphatique. On retrouve alors des capillaires lymphatiques se rejoignant pour former des vaisseaux lymphatiques conduisant la lymphe aux ganglions lymphatiques. Comme pour les vaisseaux sanguins, on trouve des plexus lymphatiques dans le derme superficiel et dans le derme profond. La répartition des vaisseaux lymphatiques est très inégale.
Leur importance réside, au cours de la taille d’un lambeau, dans le fait que sa base doit être orientée dans le sens du flux lymphatique pour prévenir un lymphoedème.

Anatomie fonctionnelle du revêtement cutané de la main

La paume de la main

La région palmaire de la main comprend l’ensemble des parties molles situées en avant de la deuxième rangée du carpe, et des cinq métacarpiens. De forme quadrilatère, la paume de la main présente à décrire :
‐ Une portion circonférentielle constituée de l’éminence thénar, l’éminence hypothénar
‐ Le creux de la main occupant le centre de la région palmaire et qui est parcouru par trois plis, supérieur, moyen et inférieur
La peau palmaire est résistante et épaisse, protégeant pédicules vasculo- nerveux, appareil tendineux et structures ostéoarticulaires. Elle est fixée, dans le creux de la main, à l’aponévrose palmaire moyenne, ce qui permet la préhension et les prises stabilisées, mais du fait de sa fixité importante, la peau palmaire ne peut pas être utilisée pour l’expansion cutanée.
Au centre de la paume, le triangle limité par le pli d’opposition du pouce, le pli palmaire proximal, et le pli de l’éminence hypothénar, est caractérisé par la précarité de sa vascularisation.

La région dorsale de la main

Elle comprend l’ensemble des parties molles situées en arrière de la deuxième rangée des os du carpe et des métacarpiens.
La peau de la face dorsale de la main, véritable face « sociale », est plus exposée aux lésions traumatiques et aux brulures. Fine, très mobiles, et fragile, elle protège imparfaitement l’appareil extenseur et les articulations des doigts longs presque immédiatement sous- jacentes.
Elle est souple et extensible, permettant la flexion des doigts et son revêtement pileux est d’importance variable.
La finesse de la peau et du tissu sous cutané à ce niveau explique la gravité des brulures qui touchent la face dorsale et qui peuvent entrainer facilement une exposition tendineuse et / ou ostéo- articulaire.
• A l’union des faces dorsale et palmaire, Les commissures inter- digitales ont une forme losangique, siègent à l’union des faces dorsales et palmaires. Entre les quatre doigts longs, le losange des trois commissures est asymétrique, fait d’un triangle palmaire plus petit que le triangle dorsal. A l’inverse, pour la première commissure, les deux triangles palmaire et dorsal sont égaux. Ces commissures sont d’une grande souplesse avec une réserve cutanée permettant d’assurer le jeu des articulations en flexion- extension mais aussi en adduction abduction
• La pulpe : est la partie sensorielle du doigt, riche en corpuscules sensitifs. Elle est le siège de striations cutanées qui constituent les empreintes digitales, et permettent une meilleure adhérence lors de la préhension.
Michon [15] divise la surface de la main en zones ou unités fonctionnelles (fig 14 A, B) qui doivent être prises en compte lors des problèmes de couverture : chaque unité est soumise à un ou plusieurs axes de tension dynamique, et toute incision menée suivant un axe de tension risque une cicatrisation hypertrophique et rétractile, surtout si elle coupe perpendiculairement ou à angle aigu un pli articulaire.
Les tracés préférentiels des incisions doivent siéger à la frontière des unités fonctionnelles, dont les limites inertes échappent aux tensions lors des mouvements. Dans l’obligation de traverser la jonction entre deux unités fonctionnelles, on aura recours à une incision brisée ou à une plastie en Z.
La peau palmaire ne présente qu’une zone à deux axes de traction en regard de l’articulation radiocarpienne. Pour la peau dorsale, les zones à deux axes de tension correspondent à la face dorsale des articulations métacarpophalangiennes et interphalangiennes proximales, ainsi qu’au dos de l’articulation radiocarpienne. La disposition à la fois longitudinale et transversale des lignes de tension au niveau de la face dorsale de la main explique que les rétractions se font de façon longitudinale et transversale. Dans les brulures traitées de façon spontanée, elles sont responsables de séquelles historiques rendant la main inutilisable.
Enfin, les commissures sont soumises à deux axes de tension, ce qui explique le risque important de bride et impose les plasties locales [16].

Rappels physiopathologiques

Physiopathologie de la cicatrisation

la cicatrisation normale

Cliniquement, il est classique de distinguer la cicatrisation de première intention, qui est le résultat espéré de la suture chirurgicale, et la cicatrisation de deuxième intention, qui est le résultat de l’évolution spontanée de la plaie et/ou de la nécrose. En fait, les processus histologiques en jeu sont de même nature : conjonctive en profondeur (derme, bourgeon charnu) et épithéliale en surface (épiderme).

CICATRISATION DE PREMIERE INTENTION

Trois conditions initiales sont nécessaires pour qu’une plaie suturée puisse cicatriser simplement :
‐ absence de contamination bactériologique virulente (type morsure).
‐ parage chirurgical parfait (tissus dévitalisés, contus, voués à la nécrose, corps étrangers, caillots).
‐ affrontement bord à bord des berges de la plaie par une technique de suture correcte, sans espace mort, sans ischémie, et sans hématome (hémostase suffisante, et au besoin système de drainage).
Les fils de suture extérieurs sont retirés après un délai minimum compatible avec une solidité mécanique suffisante de la cicatrice, variable surtout selon son siège (de 3 jours ou moins sur les paupières, à 15 jours ou plus sur la paume ou la plante).
Après l’ablation des fils, il existe une cicatrice, dont l’évolution clinique et histologique se poursuit de façon stéréotypée pendant plusieurs mois. Immédiatement après l’ablation des fils, la cicatrice est habituellement belle et linéaire. Mais elle devient progressivement dure, rouge, légèrement hypertrophique, et prurigineuse. Ce stade hyperplasique normal passe par un maximum d’intensité variable vers le premier ou le deuxième mois environ, puis régresse et disparaît entre le 6ème et le 12ème mois environ, et l’évolution se termine en laissant alors une cicatrice, définitive et indélébile, plus ou moins discrète, normalement souple, blanche, insensible, et indolore. L’absence d’annexes cutanées est définitive (poils, glandes sébacées et sudoripares).

CICATRISATION DE DEUXIEME INTENTION

Quelle que soit l’origine de la nécrose cutanée (traumatique, ischémique, thermique, chimique, électrique, etc) l’évolution se fait en trois phases : détersion suppurée, bourgeonnement, et épidermisation.
La détersion « suppurée » : est le préalable nécessaire à la cicatrisation. Elle élimine tous les tissus nécrosés et tout ce qui pourrait gêner le bourgeonnement ultérieur.
Elle se fait à la frontière du tissu mort et du tissu vif, par clivage enzymatique. Ces enzymes proviennent d’une part des cellules spécialisées (leucocytes, macrophages), apportées par la réaction inflammatoire normale de l’organisme, d’autre part et surtout par les microbes saprophytes cutanés, qui passent de la peau en profondeur. L’infection « suppurée » est un processus normal sans lequel la détersion serait démesurément longue.
La durée de cette détersion est variable selon l’étiologie, le siège, l’importance de la nécrose, et surtout selon la nature des tissus à éliminer. Très rapide dans la graisse, la détersion est longue dans le derme, et interminable sur les structures plus dures (aponévroses, tendons, cartilage, os).
Le bourgeonnement : une fois que la plaie est détergée, en totalité ou en partie, son fond bourgeonne s’il est correctement vascularisé.
Le « bourgeon charnu », ou « tissu de granulation » est histologiquement un arbre vasculaire accompagné par des cellules conjonctives (fibroblastes, macrophages) produisant des fibres collagènes. Plus le sous-sol est vascularisé, plus le bourgeon se développe rapidement. En revanche il ne peut pas se développer sur des structures avasculaires telles que l’aponévrose sans périmysium, le tendon sans péritendon, l’os sans périoste.Ce bourgeon, qui comble peu à peu la hauteur de la perte de substance, s’accompagne d’une contraction centripète des berges de la perte de substance liée aux myofibroblastes, cette contraction diminue la surface de la plaie de façon importante (50 à 70%) lorsque les téguments voisins sont souples et mobiles. Souvent utile, cette rétraction peut cependant être nuisible lorsqu’elle concerne une perte de substance cutanée située sur un pli de flexion (brides) ou à côté d’un orifice naturel (déformation). Le bourgeon charnu doit être examiné régulièrement lors du pansement.
L’épidermisation survient lorsqu’un tissu de granulation sain comble la perte de substance et se trouve au niveau de l’épiderme. Elle est « marginale » car elle se fait de façon centripète à partir de l’épiderme des berges, qui pousse à la surface du bourgeon charnu. L’épidermisation marginale est parfaitement visible cliniquement, sous la forme du « liseré épithélial » mince et bleuté. Une fois la dernière cellule épidermique mise en place, la vie de la cicatrice commence.
Elle est fragile (absence de derme). Le tissu de granulation se transforme en tissu conjonctif jeune (plusieurs mois), qui retrouve progressivement les propriétés mécaniques de la peau normale (plusieurs années).

les particularités de la cicatrisation d’une brûlure

Le premier degré

Les brûlures du 1er degré cicatrisent par épidermisation extrêmement rapide, en moins de 4 jours.

Le deuxième degré superficiel

Ces brûlures cicatrisent spontanément en moins de 10 jours. Les couches basales de l’épiderme se reforment très rapidement et migrent en quelques jours vers la superficie. Il n’y a pas d’activité hyper-proliférative au niveau du derme.

Le deuxième degré profond 

Dans le meilleur des cas la lésion tend à évoluer vers la cicatrisation spontanée lente, à partir des annexes épidermiques enclavées dans le derme profond (lorsque l’hydratation et la perfusion locale sont respectées, et en absence d’infection majeure). Dans les cas où l’évolution tourne mal, la conversion en troisième degré survient après une vasoconstriction ou une thrombose des vaisseaux dermiques au niveau de la zone d’ischémie, devenue zone de nécrose [18]. La cicatrisation sera alors la plupart du temps celle d’une brûlure du troisième degré. La cicatrisation se fait par desquamation progressive des zones de nécrose superficielle. Par endroit l’effraction de la basale conduit à une prolifération du tissu conjonctif importante, contemporaine de l’épidermisation superficielle. Il se crée ainsi un tissu de granulation enchâssant quelques îlots épidermiques qui en confluant vont progressivement le couvrir. La cicatrisation primaire sera ainsi obtenue. Elle peut aboutir à la formation de séquelles graves si l’on n’a pas pris soin de pratiquer un traitement efficace.

Table des matières

INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODES
I. Patients
1- Epidémiologie
1-1 Sexe
1-2 Age
1-3 Mécanismes de la brûlure
1-4 Délai de consultation
2- Etude clinique
2-1 Description des séquelles de brûlure
a- Topographie
b- Nature des séquelles de brûlure
2-2 Examen fonctionnel
2-3 Bilan radiologique
3- Technique chirurgicale
II. Méthodes
1- technique chirurgicale
1-1 Anesthésie
1-2 Installation du malade
1-3 Temps de libération
1-4 Caractéristiques des PDS
1-5 Le temps de prélèvement du greffon
1-6 Le temps de couverture de la PDS par le greffon
1-7 Immobilisation des doigts et de la main
2- Traitement médical post- opératoire
3- rééducation physique
RESULTATS
I. rythme de surveillance
II. suites post- opératoires et complications
1- Immédiates
2- Secondaires
3- A distance
III. Résultat fonctionnel
IV. La sensibilité de la greffe
V. cas cliniques
DISCUSSION
I. Rappels anatomiques et histologiques
1- Histologie et immunologie de la peau
2- Vascularisation de la peau
3- Anatomie fonctionnelle du revêtement cutané de la main
II. Rappels physiopathologiques
1- Physiopathologie de la cicatrisation
1-1 La cicatrisation normale
1-2 Particularités de la cicatrisation d’une brulure
2- Le mécanisme de la constitution des séquelles de brulure
3- Evolution du greffon sur le plan histologique
III. Généralités sur la greffe de peau totale
1- Définition
2- Technique
3- Moment de la greffe
4- Zones de prélèvement
5- Mise en place et immobilisation de la greffe
6- Soins de la greffe
7- Complications
8- Surveillance
9- Particularités d’une greffe de peau totale
IV. Prise en charge des séquelles de brulures majeures de la main
1- Principes du traitement
1-1 Analyse de la demande
1-2 Délai de prise en charge
2- Traitement des séquelles de brulure majeures de la main
2-1 Les moyens thérapeutiques
a- Traitement médical
b- Traitement chirurgical
b-1 Incisions ou excisions
b-2 plasties
b-3 Greffe de peau
b-4 Greffes de derme artificiel
b-5 Lambeaux
b-6 Expansion cutanée
c- Rééducation
2-2 Les indications
V. Résultats thérapeutiques
1- Les facteurs influençant les résultats
2- Les résultats globaux
VI. Avantages de la greffe de peau totale
VII. Prévention des séquelles de brûlures de la main
VIII. Intégration psycho-sociale du brulé de la main
CONCLUSION
ANNEXES
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE

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