Soutenance mémoire
Les infections nosocomiales sont la rançon de l’hospitalisation et toutes les études réalisées jusqu’à ce jour, montrent le préjudice subit par les malades en terme de morbidité et de mortalité. Si les infections septicémiques et bactériémiques ne viennent qu’au quatrième rang en terme de fréquence de survenue (après les infections urinaires, les infections broncho-pulmonaires, les infections du site opératoire), leur impact sur la prolongation de la durée de séjour, les dépenses de santé, et sur le pronostic vital est majeur .
Les bactériémies nosocomiales sont des infections sévères qui compliquent souvent un foyer infectieux primitif et peuvent entraîner le décès.
Ainsi les bactériémies constituent une cible prioritaire de la surveillance des infections nosocomiales (23) Notre travail visait à apporter une contribution à ce sens:
• d’abord par la mesure de la répartition des souches isolées d’hémoculture.
• ensuite par la détermination de la fréquence d’isolement des germes isolés au niveau des services cliniques.
• enfin par l’évaluation de la survenue des bactéries multi résistantes en fonction de la consommation d’antibiotiques.
EPIDEMIOLOGIE
DEFINITION DE L’INFECTION NOSOCOMIALE
Une infection nosocomiale est une infection acquise à l’hôpital (ou tout autre établissement de soins) et qui n’était ni en incubation, ni présente à l’admission du malade (18, 38, 43,54). Cependant, pour différencier une infection nosocomiale d’une infection communautaire, un délai de 48 heures à 72 heures est retenu entre l’admission et le début de l’infection. Pour les infections de la plaie opératoire, on accepte comme nosocomiales les infections survenues dans les 30 jours suivant l’intervention. Les infections nosocomiales peuvent être d’origine :
✔ Endogène : le malade s’infecte avec ses propres germes à la faveur d’un acte invasif et/ou en raison d’une fragilité particulière.
✔ Exogène:
– soit d’infection croisée, transmise d’un malade à l’autre par les mains ou les instruments de travail du personnel médical ou paramédical
– soit d’infection provoquée par les germes du personnel porteur
– soit d’infections liées à la contamination de l’environnement hospitalier (eau, air, alimentation). Ces infections sont caractérisées par leur fréquence et leur gravité.
Fréquence des infections nosocomiales
La fréquence des infections nosocomiales est assez élevée et varie d’un pays à un autre en fonction de multiples caractères parmi lesquels, on trouve (habitudes thérapeutiques, pression de sélection).
Ainsi, elle varie de 3,5% aux USA (37) à 10,2% en France (58). De plus leur prévalence au sein des établissements de soins varie selon les services d’hospitalisation (Tableau I) et les sites anatomiques sièges de l’infection.
Gravites des infections nosocomiales
La gravité des infections nosocomiales réside dans les grandes difficultés thérapeutiques qu’elles posent du fait de leur résistance fréquente aux antibiotiques et de leur survenue sur des terrains fragilisés par la maladie ou des actes invasifs. Ces infections nosocomiales sont à l’origine d’une mortalité et d’une morbidité considérable. La surmortalité induite par ces infections est encore mal évaluée, mais on estime actuellement qu’elles sont à l’origine d’au moins 10000 décès par an ; un chiffre comparable à la mortalité due à des accidents de la circulation en France (27). Si les infections des plaies opératoires en urologie ne présentent pas de particularité par rapport aux autres types de chirurgies, l’incidence des bactériuries post-opératoires y est élevée, notamment après chirurgie prostatique. Ces infections urinaires sont aussi associées à une surmortalité et une sur morbidité (49) qui, sans atteindre le niveau de celles des pneumopathies ou des bactériémies nosocomiales justifient néanmoins les efforts de préventions en raison de leur fréquence. En dehors de la mortalité et morbidité, lorsqu’un patient acquiert une infection hospitalière son séjour à l’hôpital est prolonge de 3 à 7 jours en moyenne. A lui seul l’allongement du séjour hospitalier entraîne un surcoût 3900 à 9100 franc français (FF) par infection, soit 2 à 5 milliards francs chaque année en France .
RESERVOIR DE GERMES
L’hospitalisation va créer les conditions nécessaires à la trans-formation de la flore normale. C’est ainsi que l’antibiothérapie, qu’elle soit curative ou prophylactique, exerce une forte pression de sélection microbienne, aboutissant à une modification des équilibres au sein de la flore saprophyte. A partir de cette flore remaniée, la dissémination va se faire avec enrichissement progressif du capital microbien hospitalier. Ainsi l’hôpital constitue un énorme réservoir de germes qui touche en premier lieu les malades du fait de leur immunodéficience. Les germes sont caractérisés par leur grande stabilité dans le milieu extérieur et surtout par leur résistance à de très nombreux antibiotiques (39). Ainsi les germes liés à l’hôpital sont plus difficiles à combattre et sont source de complications sévères.
SOURCES ET MODE DE TRANSMISSION
Les infections hospitalières proviennent soit :
– de la flore du malade lui-même : (auto-infection)
Le germe en cause n’est pas pathogène dans des conditions normales, mais des gestes inadéquats ou simplement une antibiothérapie peuvent permettre sa multiplication, sa dissémination et son implantation dans un territoire ou il peut provoquer une infection.
– de la flore d’un autre malade : (infection croisée)
Le germe en cause se transmet alors :
✔ Par contact direct d’un malade à un autre
Cette contamination se fait essentiellement par les mains du patient, ou des gouttelettes de salive, comme l’ont montré les travaux de WELLS (1948) mettant en évidence le rôle capital des gouttelettes de flügge qui sont des gouttelettes émises par l’homme. Ces gouttelettes de flügge sont des mucosités nasales ou pharyngées émises, lors de la toux, de l’éternuement ou d’une simple conversation. Elles sont le support des micro-organismes des flores commensales. Leur taille est de 100 microns, leur durée de suspension dans l’air est inférieure à trois secondes et leur vitesse de chute est supérieure à 0,3 m/seconde. Par évaporation ces gouttelettes donnent naissance à des noyaux de condensations : Droplet nuclei (44)
✔ Par l’air
Contamination par des gouttelettes de salive et des poussières de textiles chargées de la flore du malade (22). Les germes aériens ne se trouvent jamais à l’état libre dans l’atmosphère, mais se fixent sur les poussières et les grosses particules qui, en atmosphère libre présentent toujours une large quantité de germes saprophytes, solidement adsorbes à leur surface (45). Les gouttelettes peuvent se dessécher réalisant des « dropets nuclei » susceptible de rester en suspension et transporter les germes infectieux vivants (44). Ainsi, l’infection qui sévit dans les blocs opératoires et dans les salles de malades peut se transmettre par voie aérienne. Le rôle de l’air dans la contamination des plaies opératoire a été surtout étudié en chirurgie orthopédique propre par LIDWELL dont les travaux ont montré qu’il existe une corrélation entre le taux d’infection post-opératoire et la quantité de bactéries présentes dans l’air au moment de l’intervention .
✔ Par le personnel :
– qui récolte directement les germes sur ses mains ou sa blouse et les transmettent à un autre malade ;
– qui cultive les germes sur ses propres muqueuses des voies aériennes et intestinales, par exemple, les multiplie et, de la les transmet le plus souvent par voie de contact (porteurs de germes).
✔ Par des objets
Il s’agit d’objets souillés par :
– Le matériel d’hébergement du malade
– Les mains du personnel hospitalier
– Des visiteurs
– La nourriture et l’eau contaminée .
AGENTS PATHOGENES ET FACTEURS DE RISQUES
AGENTS RESPONSABLES
L’hôpital est un lieu de passage d’où une multiplication importante de germes microbiens dans l’atmosphère hospitalière qui attaquent avec prédilection les sujets immunodéprimés. Du fait de leur virulence, ils sont extrêmement difficiles à combattre d’où la nécessite d’une étude sérieuse qui permettra d’établir une prophylaxie et une thérapeutique adéquate.
Les principaux agents responsables d’une infection hospitalière sont :
– Cocci GRAM (+)
● Staphylocoques :
Les staphylocoques sont des germes commensaux de la peau et des muqueuses qui ne sont jamais saprophytes et sont également retrouvés dans le milieu extérieur avec une prédominance de Staphylococcus aureus.
● Entérocoques :
Ils sont ibuquitaires
– Bacilles GRAM (-)
● Echerichia coli
● Pseudomonas
● Proteus
● Klebsiella
● Serratia
● Etc.…
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I- EPIDEMIOLOGIE
I-1 Définition de l’infection nosocomiale
I-1-1 Fréquence des infections nosocomiales
I-1-2 Gravités des infections nosocomiales
I-2 Réservoirs de germes
I-3 Sources et Modes de transmission
II- AGENTS PATHOGENES ET FACTEURS DE RISQUES
II-1 Agents responsables
II-2 Facteurs de risques
III- DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
III-1 Produits pathologiques
III-1-1 Généralités
III-1-1-1 Définition
III-1-1-2 Règles générales de l’examen bactériologiques des produits pathologiques
III-1-1-3 Résultats
III-1-2 Produits pathologiques étudiés
III-1-2-1 Sang
III-1-2-2 Urines
III-1-2-3 Pus
III-2 Manuportage et le matériel médical
III-3 Phénotype
III-3-1 Antibiotypie
III-3-1-1 Antibiogramme
III-3-1-2 Détermination de la CMI
III-3-2 Sérotypie
III-3-3 Biotypie
III-3-4 Lysotypie
III-3-5 Bactériocynotypie
III-3-6 Plasmide de résistance
III-3-7 Ribotypie
III-3-8 Toxinotypie
III-3-9 Zymotypie
III-3-10 Pulsotypie
III-4 Méthodes indirectes de diagnostic : Méthodes séro Immunologiques
III-4-1 Dosages des cytokines de l’inflammation : IL1, IL6, TNF alpha, INF gamma
III-4-2 Mise en évidence d’une réaction antigene-anticorps (Ag- Ac) invisible
IV- CLASSIFICATION DES ANTIBIOTIQUES
IV-1 Antibiotiques inhibiteurs de la synthèse du peptidoglucane
IV-2 Antibiotiques actifs sur les membranes
IV-3 Antibiotiques inhibiteurs de la synthèse protéique
IV-4 Antibiotiques inhibiteurs des acides nucléiques
IV-5 Antibiotiques inhibiteurs de la synthèse des folates
IV-6 Antibiotiques anti tuberculeux
V- MECANISME DE RESISTANCE DES ANTIBIOTIQUES
V-1 Définitions
V-1-1 Notions de résistance
V-1-2 Type de résistance
V-1-2-1 Résistance naturelle
V-1-2-2 Résistance acquise
V-1-2-2-1 Mécanismes génétiques
V-1-2-2-2 Mécanismes biochimiques
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
I-MATERIEL
I-1 Cadre de l’étude
I-2 Patients éligibles
I-3 Matériel et Réactifs d’étude
I-3-1 Matériel de prélèvement
I-3-2 Matériel et Réactifs pour analyses
II- METHODES
II-1 Hémoculture
II-2 Identification des souches
II-3 Antibiogramme
II-4 Dépistage des bactéries multi résistantes
II-5 Délivrance des antibiotiques par la pharmacie
RESULTATS
I- POPULATION D’ETUDE
II -RESULTATS D’HEMOCULTURE
III- BACTERIOLOGIE
III-1 Répartition des souches isolées
III-2 Fréquence des cocci à gram positif
III-3 Fréquence des entérobactéries
III-4 Fréquence des bacilles à gram négatif non fermentaires
IV/ CONSOMMATION D’ANTIBIOTIQUES PAR LES SERVICES
DISCUSSION
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
