GNEC pauci immune dans sa forme de GNRP de l’adulte sans préjuger de l’étiologie

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Caractéristiques du glomérule

La membrane basale glomérulaire

C’est une structure biochimiquement complexe qui sépare les podocytes des cellules endothéliales et du mésangium. En microscopie électronique, elle est constituée de trois couches qui sont de dehors en dedans (fig.5) :
– la lamina rara externa,
– la lamina densa, couche centrale, la plus épaisse et la plus dense aux électrons,
– la lamina rara interna.
L’épaisseur de la membrane basale croit avec l’âge pour atteindre en moyenne 3.000 à 3.500 Angstrom chez l’adulte. Il est constitué principalement de collagène IV.
Les Glomérulonéphrites extra capillaires (GNEC)

Les podocytes

Les podocytes ou cellules viscérales épithéliales sont de volumineuses cellules en forme de pieuvre possédant une structure tridimensionnelle unique dans l’organisme (fig.6). Leur cytoplasme riche en organelles variées, envoie de fins prolongements ou pédicelles sur la lamina rara externa. Les pédicelles ménagent, avec les pédicelles d’un podocyte adjacent, une sinueuse et délicate fente de filtration. La fente de filtration est un espace limité en profondeur par la lamina rara externa, latéralement par les pédicelles de deux podocytes voisins, et en surface par le diaphragme de fente [3,15].

Les cellules endothéliales

Elles tapissent la lamina rara interna de façon discontinue et représentent plus de la moitié des cellules du floculus. La partie la plus épaisse de la cellule qui contient le noyau est habituellement adossée au mésangium, sur lequel elle repose sans interposition de la membrane basale glomérulaire. Le reste de la cellule ou lamina fenestrata présente des fenestrations ou pores de 70 à 100 nm de diamètre qui permettent un contact direct entre membrane basale et le plasma [3,15].

Le mésangium et les cellules mésangiales

Le mésangium ou axe centrolobulaire est constitué d’une matrice et de cellules mésangiales (fig.7):
– Les cellules mésangiales
En microscopie optique, on note à l’état normal entre 1 et 3 cellules par tige mésangiale. En ultrastructure, la cellule mésangiale possède des caractéristiques des cellules musculaires lisses et des péricytes, leur contraction permettant de moduler la surface d’échanges du glomérule. La présence de nombreux lysosomes et de lipofuscines témoigne de ses capacités d’endocytose importantes vis-à-vis de diverses macromolécules et aussi de phagocytose. La cellule mésangiale contribue ainsi à l’élimination des débris cellulaires ou des corps apoptotiques lors des glomérulonéphrites [3,15].
– La matrice mésangiale
La matrice mésangiale constitue l’axe du lobule intraglomérulaire le long duquel s’enroulent les capillaires glomérulaires. En microscopie optique comme en ultrastructure elle se présente sous la forme d’un feutrage de fibre ayant la même affinité que la membrane basale glomérulaire [15].

Capsule de Bowmann

Elle est constituée par une membrane faite de collagène IV et de laminine, et est revêtue de deux feuillets épithéliaux séparés par un espace appelé la chambre urinaire, dans lequel passe l’ultrafiltrat pour ensuite intégrer le système tubulaire.
Les feuillets épithéliaux sont constitués de cellules épithéliales pariétales. Ce sont des cellules aplaties dont le cytoplasme est peu visible en microscopie optique se continuant au pôle urinaire avec les cellules tubulaires et au pôle vasculaire avec les podocytes [3,15].

L’appareil juxtaglomérulaire

Situé au hile du rein, il est formé par trois éléments que sont la portion de l’artériole afférente contenant les cellules granulaires dans sa média, la macula densa et le mésangium extraglomérulaire.
La macula densa est une partie du tube contourné distal caractérisée par la présence de petites cellules contenant de nombreuses mitochondries et un appareil de golgi sous le noyau. A son niveau, la membrane basale du tube s’interrompt et les cellules tubulaires sont en contact direct avec le mésangium [3,69].

Les tubules

Le système tubulaire est une succession de tubules qui conduisent l’urine du glomérule au tube collecteur. Il est divisé en plusieurs parties le tube contourné proximal, l’anse de Henlé, le tube contourné distal et le tube collecteur.
Cette division prend en compte les différences de structure histologique et de fonction des segments concernés [69].

Le tube contourné proximal

C’est le segment le plus long et le plus large du néphron. De situation corticale il mesure 12 à 14 mm avec 50 à 60 μm de diamètre. Son épithélium est cubique unistratifié, comportant au pôle apicale une bordure en brosse faite de microvillosités, qui contiennent un riche équipement enzymatique.
Il présente également de nombreux replis baso-latéraux renfermant des mitochondries, responsables de l’éosinophilie du cytoplasme [3,69]. L’eau y est absorbée majoritairement (70%) de même que le glucose, le sodium, le potassium et le chlore présents dans l’urine primitive.

L’Anse de Henlé

L’anse de Henlé en forme de U est présente majoritairement dans la médullaire, mais une partie se situe dans le cortex. Il est constitué de deux segments : une portion descendante fine et une branche ascendante large [3,69].
– La portion fine est constituée de cellules épithéliales aplaties, de 1 à 2 microns d’épaisseur, au cytoplasme clair et contenant très peu d’organelles.
– La branche ascendante large est constituée de cellules épithéliales cubiques riches en mitochondries bien développées au pôle basal de la cellule, et se poursuit par le tube contourné distal.
Ce sont les cellules de la branche ascendante large qui fabriquent la protéine de Tamm-Horsfall encore appelée uromoduline, glycoprotéine présente dans l’urine.

Le tube contourné distal

Le tube contourné distal chemine entièrement dans le cortex rénal. Son épithélium aplati lui confère une lumière plus large, avec un diamètre de 40 microns. Il n’y a pas de bordure en brosse et le cytoplasme des cellules apparait assez clair [3,69].

Le tube collecteur

Les cellules du tube collecteur sont de deux types : les cellules principales et les cellules intercalaires. Les cellules principales constituent le type le plus représenté. Elles ont un aspect clair car leur cytoplasme est assez pauvre en organites.
Elles sont impliquées dans les transports trans-épithéliaux d’eau, de sodium et de potassium. Les cellules intercalaires transportent les ions H+, HCO3- et le chlore [15].

RAPPELS SUR LES GLOMERULONEPHRITES EXTRACAPILLAIRES (GNEC)

Anatomie pathologique

Les GNEC sont des entités histologiques qui se définissent par un aspect caractéristique en microscopie optique qui est une prolifération extra capillaire en forme de croissant plus ou moins circonférentiel entourant le floculus. L’immunofluorescence fournit les éléments indispensables à l’orientation étiologique.

Microscopie optique

Aspects morphologiques des croissants

Le croissant est une lésion élémentaire définie par la superposition de deux couches de cellules épithéliales dans la capsule de Bowman [38,40]. Il se présente sous divers aspects histologiques en fonction de l’importance de la prolifération cellulaire épithéliale, de l’infiltrat inflammatoire et du stade évolutif.
Au stade initial : le croissant dit cellulaire (fig.8), est constitué d’un réseau fibrineux enserrant de rares cellules inflammatoire et des cellules épithéliales. Ces dernières ont une disposition en amas réalisant ainsi des lésions segmentaires. La prolifération épithéliale se poursuit et les cellules adoptent une disposition concentrique, repoussant partiellement ou totalement le floculus.
L’importance de cellules épithéliales et inflammatoires est fonction de l’intégrité ou non de la capsule de Bowman. Les ruptures larges sont caractéristiques des formes secondaires aux vascularites systémiques ou du syndrome de Goodpasture.
A un stade plus tardif on note l’apparition d’un réseau membranoïde entre les cellules épithéliales qui deviennent moins nombreuses et s’organisent en formation tubulaires. Le croissant composé de fibronectine, de laminine, de collagène IV et de protéoglycanes est dit fibrocellulaire (fig.9).
Puis les cellules épithéliales disparaissent laissant place à une lame de collagène dense : le croissant est dit fibreux (fig.10).

Aspects morphologiques du floculus sous-jacent

Ils sont très variés et sont fonction de l’intensité et de l’étiologie de la GNEC [40]. Le floculus peut être normal, présenter des ruptures ponctuelles de la membrane basale capillaire, ou de larges plages de nécrose segmentaire. Il peut être le siège d’une prolifération endocapillaire et comporter des dépôts immuns mésangiaux endo- ou extra membraneux.
Enfin, il peut être presque totalement détruit, ne persistant que sous forme de quelques lambeaux de membranes basales, ou totalement scléreux en « pain à cacheter » [46].

Lésions tubulo-interstitielles et vasculaires

Elles sont souvent importantes :
– A la phase précoce : il y a un œdème interstitiel, des foyers de nécrose épithéliale tubulaire, une infiltration inflammatoire de l’interstitium particulièrement abondante dans les maladies de système ou dans les formes idiopathiques pauci-immunes et un granulome épithélioïde en cas de maladie de Wegener [8,9].
– A la phase de cicatrisation il existe une fibrose tubulo-interstitielle. Les vaisseaux paraissent normaux mais il faut un examen de coupes sériées à la recherche de lésions d’angéïte nécrosante dans le cadre des maladies de système.

Critères diagnostiques d’une GNEC

Ils sont fonction du pourcentage de glomérules atteints par la prolifération et du volume de croissants. Le pourcentage de 30 à 80% de glomérules atteints est exigé par certains auteurs [40,46]. Les auteurs Français retiennent le pourcentage de 50% des glomérules, qui sont le siège de croissants formés par deux assises voire plus de cellules, sur une biopsie comportant au moins une dizaine de glomérule [32, 44, 46, 50]. D’après Cameron et al [16] pour être représentatif ce pourcentage doit être évalué sur un nombre minimal de 20 glomérules, puisque selon le plan de coupe d’un même glomérule celui-ci peut sembler normal ou apparaitre segmentaire ou circonférentiel. La plupart des auteurs retiennent le chiffre minimal de 10 glomérules à condition que la biopsie soit étudiée sur des coupes sériées.

Immunofluorescence 

L’IF met en évidence des dépôts de fibrine, au sein du croissant, qui sont caractéristiques des lésions aigues. Elle précise aussi l’aspect des dépôts d’immunoglobulines et des fractions du complément permettant ainsi la classification des GNEC en trois groupes :
– Groupe I : GNEC par dépôts linéaire d’IgG le long de la membrane basale glomérulaire (fig.11). Ce type de dépôts correspond à la maladie et au syndrome de Goodpasture.
Les Glomérulonéphrites extra capillaires (GNEC)
– Groupe II : GNEC avec dépôts granuleux d’Ig (fig.12)
Les Glomérulonéphrites extra capillaires (GNEC)
– Groupe III : GNEC sans dépôts important d’immunoglobuline anciennement appelé GNEC pauci-immune (fig.13).

Microscopie électronique

Son intérêt majeur est la mise en évidence des ruptures vraies de la membrane basale capillaire [11]. Elle montre que les cellules épithéliales sont plus impliquées dans le processus prolifératif que les cellules viscérales et elle précise également la topographie des dépôts anormaux observés à l’IF.

Physiopathologie des GNEC

Evénement initial

Au cours des GNEC :
– la paroi des anses capillaires est lésée par des anticorps anti-MBG, des ANCA, des complexes immuns et des lymphocytes. Ces agents entrainent une activation des leucocytes avec libération d’IL-1 et de TNFα par les macrophages activés. Ces cytokines suscitent l’expression de molécules d’adhérence à la surface des cellules endothéliales et des leucocytes circulants. La diapédèse des leucocytes est favorisée par l’intervention de la fraction C5a du complément et des chimiokines. La matrice extracellulaire facilite l’interaction et la migration des cellules infiltrantes avec des facteurs de croissance.
-la rupture de la membrane basale glomérulaire ne se produit qu’après lyse de ses constituants essentiels : collagène IV, laminine, et fibronectine. Ces constituants sont dégradés par des radicaux oxygénés, des proteinases sériques et par des métalloprotéinases libérées sous la forme de pro-enzyme activées par les protéinases sériques [11, 31, 34, 44, 53].
Une fois ces brèches créées, il se produit localement un ensemble d’événements inflammatoires aboutissant à la formation de fibrine et à la prolifération cellulaire.

Prolifération cellulaire

Plusieurs types de cellules interviennent dans la formation du croissant :
– les macrophages : ils jouent un rôle central dans le processus de formation du croissant. Ils proviennent de la circulation et de l’interstium péri glomérulaire à travers les brèches de la capsule de Bowman [45, 61].
– les cellules T : leur rôle principal est la reconnaissance antigénique et le recrutement des macrophages par la libération de molécules chimiotactiques [21, 35, 47, 54, 63, 70]. Le recrutement de cellules T est sous la dépendance de certaines cytokines [6, 66], de molécules chimiotactiques, des mastocytes [62], des ligands co-stimulants des macrophages et des cellules non lymphoïdes [47]
– les fibroblastes : ils constituent la source majeure du collagène de type I qui caractérise la transformation fibreuse du croissant cellulaire [58].
– les cellules épithéliales pariétales : composant cellulaire important des croissants [10, 36], elles contribuent remarquablement à la synthèse du collagène de type I.
– les podocytes : après transformation phénotypique mésenchymale, ils peuvent fournir au stade précoce le quart de la masse cellulaire du croissant [37, 42, 60, 64].

Résolution du croissant

Elle dépend de la composition cellulaire du croissant et de l’intégrité de la capsule de Bowman. L’évolution fibreuse est plus fréquente quand la capsule de Bowman est rompue et quand les fibroblastes et les macrophages prédominent dans le croissant. L’extinction du processus inflammatoire est marquée par l’accumulation de matrice extracellulaire et l’évolution vers la fibrose du croissant [13, 12].

Signes

TDD : GNEC pauci immune dans sa forme de GNRP de l’adulte sans préjuger de l’étiologie

Circonstances de découverte 

 Symptomatologie évocatrice : tableau d’insuffisance rénale rapidement progressive sans tendance à la rémission spontanée associé ou non à des signes extra-rénaux
 Hématurie abondante ; une protéinurie ; une réduction de la diurèse
 Complications : en rapport avec les signes extra rénaux et/ou l’insuffisance rénale rapidement progressive (hyperkaliémie menaçante, œdème aigu du poumon, l’acidose).

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1. RAPPEL SUR LE REIN
1.1Anatomie rénale
1.1.1Situation et projection
1.1.2 Morphologie
1.1.3 Structure
1.1.4 Vaisseaux et nerfs
1.1.4.1 Artère rénale [2]
1.1.4.2 Veines rénales
1.2.1 Le Glomérule
1.2.1.1 Topographie des différents constituants du glomérule
1.2.1.2 Caractéristiques du glomérule
1.2.1.2.1 La membrane basale glomérulaire [15]
1.2.1.2.2 Les podocytes
1.2.1.2.3 Les cellules endothéliales
1.2.1.2.4 Le mésangium et les cellules mésangiales
1.2.1.2.5 Capsule de Bowmann
1.2.1.2.6 L’appareil juxtaglomérulaire
1.2.2 Les tubules
1.2.2.1 Le tube contourné proximal
1.2.2.2 L’Anse de Henlé
1.2.2.3 Le tube contourné distal
1.2.2.4 Le tube collecteur
2. RAPPELS SUR LES GLOMERULONEPHRITES EXTRACAPILLAIRES (GNEC)
2.1 Anatomie pathologique
2.1.1 Microscopie optique
2.1.1.1 Aspects morphologiques des croissants
2.1.1.2 Aspects morphologiques du floculus sous-jacent
2.1.1.3 Lésions tubulo-interstitielles et vasculaires
2.1.1.4 Critères diagnostiques d’une GNEC
2.1.2 Immunofluorescence [46]
2.1.3 Microscopie électronique
2.2 Physiopathologie des GNEC
2.2.1 Evénement initial
2.2.2 Prolifération cellulaire
2.2.3 Résolution du croissant
2 .3 Signes
2.3.1 TDD : GNEC pauci immune dans sa forme de GNRP de l’adulte sans préjuger de l’étiologie
2.3.1.1 Circonstances de découverte [24, 28, 56]
2. 3.1.2 Tableau clinique [24, 40, 28, 56]
2.3.1.3 Paraclinique
2.3.1.4 Evolution
2.3.1.4.1 Eléments de surveillance [24, 28, 40]
2.3.1.4.2 Modalités évolutives : [24, 28, 56]
2.3.2 Formes Cliniques
2.3.2.1 Formes symptomatiques [24, 56]
2.3.2.2 Formes selon le terrain
2.4 Diagnostic [24,40]
2.4.1 Diagnostic positif
2.4.2 Diagnostic différentiel [40, 56]
2.4.3 Diagnostic étiologique [24, 46]
2.4.3.1 Type I: dépôts linéaires d’Ig sur la MBG avec anti corps anti MBG [28,46]
2.4.3.1.1 Syndrome de Goodpasture [40,46, 65]
2.4.3.1.2 Maladie de Goodpasture [40,67]
2.4.3.2 Type II: GNEC avec dépôts granuleux d’Ig et de fraction du complément [28,46]
2.4.3.2.1 Purpura Rhumathoïde [51]
2.4.3.2.2 Lupus Erythémateux Disséminé(LED) [33]
2.4.3.3 Type III : GNEC sans dépôts à l’IF [24, 29, 46, 49]
2.4.3.3.1 Granulomatose avec polyangéïte (GPA ≈ Wegener) [29, 40, 49]
2.4.3.3.2 Polyangéïte microscopique [40,49]
2.4.3.3.3 Granulomatose à éosinophiles avec polyangéïte (EGPA ≈ Churg-Strauss) [24, 29, 49]
2.5 Traitement
2.5.1 Buts
2.5.2 Moyens [24, 56]
2.5.3 Indications
2.5.3.2 Traitement Curatif
2.5.3.2.1 GNEC à dépôts linéaires [28, 26, 46]
2.5.3.2.2 GNEC à dépôts granuleux [24, 26]
2.5.3.2.3 GNEC sans dépôts (pauci immune) [49]
2.5.3.3 Traitement d’induction [26, 28, 29]
2.5.3.4 Traitement d’entretien
2.5.3.4.1 Granulomatose avec polyangéïte (GPA≈ Wegener) [26, 29] . 50
2.5.3.4.2 Polyangéïte microscopique [26,29]
2.5.3.4.3 Granulomatose à éosinophiles avec polyangéïte (EGPA ≈ Syndrome de Churg et Strauss) [29]
2.5.3.5 Traitement de rattrapage [24, 26, 29]
2.5.3.6 Traitement préventif des effets secondaires des immunosuppresseurs et corticoïdes [2, 62, 69, 70]
2.5.3.7 Surveillance [28, 29,40]
DEUXIÈME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
1. CADRE D’ETUDE
2. PATIENTS ET METHODE
2-1. Patients
2-1-1. Critères d’inclusion
2-1-2. Critères de non inclusion
2-2. Méthodologie
2-2-1. Type et période d’étude
2-2-2. Recueil des données
2-2-3. Paramètres étudiés
2-2-4.Définition des paramètres opérationnels
3. ANALYSE STATISTIQUE DES DONNEES
4- RESULTATS DESCRIPTIFS
4-1-Prévalence
4-2- Paramètres épidémiologiques
4-2-1 Année d’inclusion
4-2-2. Age
4-2-3. Genre
4-2-4 Origine géographique
4-2-5 Situation matrimoniale
4-2-6 Profession
4-2-7. Ethnie
4-2-8 Niveau socio-économique
4.3 Antécédents
4-3-1 Personnels
4.3.2 Familiaux
4.3.3 Phytothérapie
4-4 Clinique
4-4-1 Délai entre début des symptômes et admission
4-4-2 Manifestations rénales
4-4-3 Manifestations extrarénales
4-4-4 Signes généraux
4-5 Biologie
4-5-1 Dans le Sang
4-5-2 Dans les urines
4-6 Immunologie
4-7 Ponction biopsie rénale
Indications
Microscopie optique
4-8 Diagnostic retenu
4.9 Traitement
4.9.1 Traitement conventionnel
4-9-2 Traitement symptomatique
4-10 Evolution
4-11 Complications
5-1 Facteurs de mauvais pronostic
6-DISCUSSION
6-1-Epidémiologie
6-1-1 Prévalence
6-1-2 Age
6-1-3 Genre
6-1-4 Origine géographique
6-1-5 Ethnie
6-2 Paramètres cliniques
6-2-1 Délai d’admission des patients
6-2-2 Signes rénaux
6-3.Données paracliniques
6-3-1. Créatininémie à l’admission
6-3-2. Protéinurie
6-3-3 Hématurie microscopique
6-3-4.Immunologie
6-5. Diagnostic
6-6.Evolution
6-7 Facteurs de mauvais Pronostic
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES

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