GESTION ET DISPENSATION DES MEDICAMENTS ANTIRETROVIRAUX

Cellules cibles du VIH et physiopathologie de l’infection

Les cellules cibles de l’infection sont essentiellement :
– Les lymphocytes TCD4+, qui représentent plus de 90% des cellules infectées.
– Les monocytes/ macrophages, qui représentent 5 à 7 % des cellules infectées. Ces cellules sont à la fois des cellules réservoirs qui contiennent des virus et des cellules reproductrices de virus.
– Les cellules dendritiques qui sont importants pour présenter l’antigène et induirent des réponses spécifiques du système immunitaire, représentent moins de 1 % des cellules infectées. Elles jouent un rôle essentiellement dans le transport du virus et donc sa dissémination dans l’organisme. Après l’épisode de primo infection, on note un pic de réplication virale. La réponse des lymphocytes TCD8 est assez précoce : elle précède l’apparition des anticorps. On peut donc penser que ce sont les lymphocytes, et en particulier les TCD8, qui permettent de contrôler la multiplication virale à ce stade [13]. Une fois installé, le réservoir principal du virus est constitué par les lymphocytes TCD4, qui réalisent l’essentiel de la réplication virale. Après un certain temps, variable selon les individus, cette production virale devient incontrôlée et conduit à la destruction progressive du système immunitaire (lymphocyte TCD4). Cette perte peut être liée :
– à un effet cytopathogénique direct du virus ;
– à un effet cytotoxique induit par les TCD8 ;
– à des phénomènes d’apoptose ;
– ou à un phénomène de défaut de régénération puisqu’il existe en permanence une destruction des CD4 initialement compensée par un surplus de production.
Outre la perte de CD4, il existe un déficit fonctionnel de ces  lymphocytes lié à des troubles du réseau cytokinique. L’évolution est variable chez les individus :
– certains vont voir leur CD4 disparaître en quelques années (3 à 5 ans), ce qui explique une progression rapide ;
– d’autres patients vont voir leur infection évoluer de façon chronique sur plus de 15 ans (progression à long terme et infection par le VIH 2) [28].

Comment initier le traitement antirétroviral ?

     L’initiation d’un traitement antirétroviral, nécessite un bilan préthérapeutique qui permet d’apprécier le retentissement de l’infection à VIH sur l’état général, d’obtenir des paramètres biologiques de référence susceptibles d’être modifiés par le traitement antirétroviral et de détecter éventuellement une  double infection (VIH1 et VIH2), les co-infections VIH/hépatite. Chez les femmes il faut s’assurer de l’existence ou de possibilité de grossesse [5]. Au Congo, d’après les recommandations nationales le bilan pré thérapeutique inclus les éléments suivants :
– Confirmation de l’infection à VIH
– Classification de l’infection
– Bilan d’inclusion :
 examen clinique général ;
 bilan biologique (NFS, Créatinémie, protéinurie, transaminases, glycémie, numération CD4 et CD8, charge virale plasmatique, triglycérides, cholestérol, VHB et VHC) ;
 Radio thoracique [64].

Modification du traitement antirétroviral

     Toute modification du traitement antirétroviral est causée par une toxicité ou une intolérance ou encore un échec thérapeutique du traitement. L’échec thérapeutique peut être défini soit cliniquement par la progression de la maladie, soit au plan immunologique en mesurant le taux de CD4 et/ou virologique en mesurant la charge virale. Toute fois cette dernière mésure n’étant généralement pas possible en situation de ressources limitées, il est recommandé que les programmes appliquent alors principalement des critères cliniques et si possible, la numération des CD4 pour définir un échec thérapeutique [86]. La tolérance ou la toxicité à un traitement peut être due à un effet secondaire sévère ou interférant avec le confort du patient, ce qui doit conduire à changer de traitement. Cela est possible, par substitution de la molécule en cause par une autre molécule de la même classe. Si la situation est trop sévère sur le plan clinique ou biologique, ou s’il n’est pas possible de déterminer le rôle des différents composants du traitement, un arrêt complet du traitement antirétroviral est préférable à un arrêt partiel. D’autres effets secondaires peuvent être gérés par un traitement symptomatique ou une réduction posologique éventuellement en s’aidant de dosages plasmatiques (IP boosté) [19].

En cas de co-infection VIH-hépatite B ou C

     Le schéma thérapeutique utilisé est le suivant : TDF + FTC + LPV/R ou EFV (ne pas prescrire d’EFV chez un patient dont les transaminases sont 5 fois plus élevées que la valeur normale). En cas de VIH- hépatite C : Il est préférable d’initier le TAR et de différer le traitement HCV de façon à obtenir une meilleure réponse au traitement anti HCV après la reconstitution immunitaire. Dans la combinaison : l’EFV est l’INNTI de choix. Un traitement par 3 INTI est une alternative possible. En cas de traitement antiviral par interféron pegyle et ribavirine, remplacer zidovudine, didanosine par d’autres ARV [57].

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES
CHAPITRE I : GENERALITES SUR LE CONGO
I) SITUATION DÉMOGRAPHIQUE ET SOCIO ÉCONOMIQUE DE LA REPUBLIQUE DU CONGO
II) ORGANISATION ET FONCTIONNEMENT DU SYSTÈME DE SANTÉ EN RÉPUBLIQUE DU CONGO
CHAPITRE II : GENERALITES SUR L’INFECTION A VIH
I) Rappels sur l’infection VIH (SIDA)
I-1 Définition
I-2 Situation mondiale
I-3 Point sur le VIH /SIDA en république du Congo
II) Le virus
II-1 –Structure
II-2 Cycle de réplication
II-3- Diversité génétique
II- 4 Cellules cibles du VIH et physiopathologie de l’infection
II-5 Les manifestations cliniques de l’infection par le VIH
II-5-1 Primo- infection
II-5-2 Phase asymptomatique
II-5-3 Phase symptomatique
CHAPITRE III : LES MEDICAMENTS ARV
I) Définition
II) Classification chimique et pharmacologique
II-1 Les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI)
II-1-1 Mécanisme d’action
II-1-2 Produits disponibles
II-1-3 Pharmacocinétique
II-1-4 Aspects thérapeutiques des produits disponibles
II-2 Les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse
II-2-1 Mécanisme d’action
II-2-2 Produits disponibles
II-2-3 Pharmacocinétiques
II-2-4 Aspects thérapeutiques
II-3 Les inhibiteurs de la protéase
II-3-1 Mécanisme d’action
II-3-2 Produits disponibles
II-3-3 Pharmacocinétiques
II-3-4 Aspects thérapeutiques
II-4 Nouvelles classes d’ARV
II-5 Résistance aux antirétroviraux
III- LE TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL
III-1 Objectif du traitement
III-2 Comment initier le traitement antirétroviral ?
III-3 Quand débuter le traitement antirétroviral ?
III-4 Schémas thérapeutiques
III-5 Modification du traitement antirétroviral
III- 6 Cas particuliers d’utilisation des médicaments antirétroviraux
III-6-1 En cas d’exposition accidentelle au sang (AES)
III-6-2 En cas de PTME
III-6-3 En cas de co-infection Tuberculose VIH
III-6-4 En cas de co-infection VIH-hépatite B ou C
III- 7 OBSERVANCE DU TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL
CHAPITRE IV : LUTTE CONTRE L’INFECTION A VIH ET PRISE EN CHARGE DES PERSONNES VIVANT AVEC LE VIH/SIDA EN REPUBLIQUE DU CONGO 
I- Lutte contre l’infection à VIH au Congo
I-1- Historique de la lutte
I-2- Les acteurs de la lutte contre le SIDA
I-2-1 – Le CNLS
I-2-2- Le PNLS
II- Prise en charge des personnes vivant avec le VIH/SIDA en République du Congo
II-1- Historique et Création de la prise en charge
II-2 -la prise en charge des examens
II-3- Initiative Congolaise d’Accès aux Antirétroviraux (ICAARV)
II-3-1- Historique et attributions
II-3-2- Organisation et fonctionnement
II-4 Schémas thérapeutiques au CONGO
CHAPITRE V : APPROVISIONNEMENT ET DISTRIBUTION DES ARV EN REPUBLIQUE DU CONGO 
I- Généralité sur le circuit d’approvisionnement
II-Cycle d’approvisionnement
II-1 La sélection des produits ARV
II-2 La quantification des besoins
II-3 Mécanismes d’acquisition [70]
II-3-1 l’estimation des besoins
II-3-2 L’émission du bon de commande
II-4 Réception des ARV
II-5 Stockage et rangement des ARV
III) DISTRIBUTION DES ARV EN REPUBLIQUE DU CONGO
IV) Les ressources financières
CHAPITRE VI : DISPENSATION ET GESTION DES ARV
I) Dispensation des ARV en RP du CONGO
I- 1 Définition
I- 2 Les outils de dispensation
II) GESTION DES ARV
II-1 Gestion au niveau central
II-2 Gestion des ARV au niveau intermédiaire et périphérique
II-3 Objectifs de la gestion des ARV
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
I) MATERIELS ET METHODES
I-1 Matériel
I-1-1 Cadre de l’étude : La République du Congo
I-1-2 Lieux d’étude
I-2 METHODE
I-2-1 Type et période d’étude
I-2-2 Population d’étude
I-2-3 Recueil de données
I-2-4 Saisie et analyse des données
II) RESULTATS
II-1 DONNEES RELATIVES A LA POPULATION ETUDIEE
II-1-1 Données épidémiologiques
II-2 Donnée liée au sérotype du VIH
II-3 Données liées à la prise en charge thérapeutique
II-3-1 Protocole d’ARV institué à l’initiation thérapeutique
II-3-2 Modifications de protocole d’ARV
II-3-3 Raisons de changement de protocole thérapeutique
II-4 Système de dispensation
II-5 Dispensation des ARV au niveau des 3 sites de prise en charge
II-5-1 Erreurs de prescription
II-5-2 Plaintes des patients
II-5-3 Les modalités de dispensation
II-5-4 Listes des médicaments ARV disponibles au niveau des 3 sites de dispensations
II-6 Gestion des ARV aux niveaux des sites de dispensation
II-6-1 Commande d’urgence
II-6-2 Commande de sécurité
II-6-3 Approvisionnement en ARV aux niveaux des 3 sites de Dispensation
II-6-4 Consommation en médicaments ARV
II-6-5 Ruptures de médicaments ARV
II-6-6 Les ARV périmés
III- DISCUSSION
CONCLUSION
RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES

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