GESTION DES PATIENTS TRAUMATISES

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Format de l’étude

De Janvier 2013 à Décembre 2020, tous les patients présentant un traumatisme hépatique qui ont été admis en salle de déchoquage de 3 différents hôpitaux (Hôpital L’Archet, Nice ; l’Hôpital Nord, Marseille et l’Hôpital La Tronche à Grenoble) ont été inclus. Les hôpitaux sont tous trois des Trauma-center de niveau 1. Les patients présentant un traumatisme pénétrant et ceux déclarés morts à l’arrivée à l’hôpital ont été exclus. Toutes les données des patients ont été extraites de manière rétrospective dans les dossiers informatisés ou des recueils de données. L’étude a été approuvée par la Commission d’Accès aux Données de la Santé de chaque établissement (N° 2018-25-04-001).
La gestion des patients fut divisée entre OM, pour ceux ayant été pris en charge par laparotomie ou coelioscopie le jour de leur admission (incluant les chirurgies de damage control et les chirurgies abdominales réalisées devant une autre indication que la lésion hépatique), et NOM pour ceux qui furent surveillés en unité de soins intensifs ou en unité d’hospitalisation conventionnelle sans chirurgie abdominale. Les traitements endovasculaires percutanés avec angio-embolisation furent considérés comme faisant partie du NOM tant que le patient n’était pas opéré de l’abdomen. L’échec du NOM fut défini comme la nécessité d’une intervention, qu’elle soit radiologique, laparoscopique ou en chirurgie ouverte, du fait d’une complication liée au foie. Les patients ré-opérés pour des indications non-liées au foie ne furent pas comptés comme des échecs de NOM.

Gestion des patients traumatisés.

Tous les patients ont été admis en salle de déchoquage, avec la participation d’un chirurgien digestif et d’un médecin-réanimateur en tant que trauma-leader 28 Un examen clinique rapide, une radiographie du thorax et du bassin ainsi qu’une FAST-echo (Focused Assessment with Sonography for Trauma) 29 étaient réalisés de manière systématique. La transfusion de culots de globules rouges était discutée en fonction de l’hémoglobinémie et de la tolérance clinique. 30 Pour les patients présentant une instabilité hémodynamique malgré une réanimation bien conduite et des signes évocateurs d’une atteinte abdominale, une laparotomie exploratrice était réalisée en urgence, sans réalisation préalable de scanner. 31
Pour les patients chez qui une stabilité hémodynamique était présente lors de l’admission ou a pu être obtenue secondairement, un scanner injecté corps-entier était réalisé de manière systématique pour un bilan exhaustif des lésions. 32,33 Le choix du NOM, laissé au clinicien, se basait sur les critères suivants : une stabilité hémodynamique, une absence de signes d’irritation péritonéale lors de l’examen clinique, et l’absence de suspicion d’atteinte d’un autre organe nécessitant une prise en charge chirurgicale. 9,34 Ces patients étaient, si nécessaire, surveillés de manière rapprochés (constantes hémodynamiques, recherche de signes d’alerte clinique, mesure de la pression intra-abdominale) en unité de soins intensifs pendant les 24 à 48 premières heures suivant l’admission. Chez les patients présentant une instabilité hémodynamique apparue après la réalisation du scanner ou dont le scanner révélait des lésions associées de la rate, du tube digestif ou du diaphragme, une chirurgie était réalisée en urgence. Le choix de la laparotomie ou laparoscopie était laissé à l’appréciation du chirurgien. La coelioscopie différée (ou coelioscopie lavage) fut définie comme une coelioscopie réalisée secondairement après une première décision de NOM, en accord avec les critères de Carillo et al. 35
Les traitements endovasculaires percutanés avec AE étaient indiqués chez des patients stables ou stabilisés, dont le scanner injecté mettait en évidence un aspect d’extravasation de produit de contraste, ou en tant que traitement complémentaire chez des patients dont le saignement artériel suspecté n’a pas pu être contrôlé malgré une laparotomie exploratrice. 2

Recueil de données

Les données cliniques et démographiques suivantes ont été recueillies : L’âge, le sexe, le type de traumatisme, le statut hémodynamique (pression artérielle systolique) à l’admission, la transfusion de culots de globules rouges dans les premières 24h, l’Injury Severity Score 36 (ISS, avec un seuil défini à 15 en accord avec la définition du traumatisé sévère 37) , le choix de traitement (NOM ou OM, ainsi que les indications de chirurgie abdominale non liée au foie), la durée de surveillance en soins intensifs et en unité de soins conventionnelle, la morbidité et la mortalité. Les données biologiques telles que la lactatémie et le pH ont aussi été recueillies.
Les données scanographiques furent recueillies pour tous les patients ayant bénéficié d’une imagerie TDM. La sévérité des lésions hépatiques fut notée de 1 à 5, selon la classification de l’American Association of the Surgery of Trauma (AAST).14 Les lésions associées abdominales non hépatiques et extra-abdominales ont été recueillies. La présence ou non d’hémopéritoine visible au scanner fut notifiée, en précisant le nombre de compartiments intra-péritonéaux comportant de l’épanchement (l’espace sous phrénique gauche, l’espace de Morrison, les gouttières pariéto-coliques droite et gauche, le cul de sac de Douglas et l’espace inter-anse. La quantité d’hémopéritoine était définie comme faible (≤ 2 quadrants), modéré (3 à 5 quadrants) ou important (6 quadrants), en accord avec les recherches de Fang et al. 20 La présence d’un saignement fut définie comme une extravasation de produit de contraste intraparenchymateuse ou intrapéritonéale.
Les complications liées au foie furent définies comme telles : saignement hépatique, insuffisance hépatique, syndrome du compartiment abdominal requérant une décompression chirurgicale (pression intra-abdominale > 20 mmHg associée à une insuffisance d’organe 39), fuite biliaire (incluant la péritonite biliaire, le biliome, les plaies secondaires de la voie biliaire), les abcès péri-hépatiques ou la nécrose hépatique et l’hématome sub-capsulaire. La douleur abdominale persistante fut considérée comme complication liée au foie seulement si elle conduisait à une chirurgie exploratrice qui ne retrouvait pas d’autre étiologie. Pour chaque complication, nous avons noté le délai d’apparition ainsi que la nécessité ou non d’une intervention (radiologique ou chirurgicale).
La mortalité post-opératoire incluait tous les décès survenant dans pendant l’hospitalisation ou dans les 90 jours suivant l’admission. La morbidité fut définie comme toutes les complications abdominales survenant pendant l’hospitalisation ou dans les 90 jours suivant l’admission.

Analyses statistiques

Toutes les variables qualitatives furent définies en termes de fréquence en pourcentage. La distribution des variables continues sont décrites par leur médiane (étendue). Les associations en univariée ont été analysées en utilisant le test de Chi deux de Pearson, ou le test t de Fisher exact lorsque les effectifs attendus étaient inférieurs à 5. Les facteurs indépendants associés à l’échec de NOM ont été identifiés par analyse de régression logistique de Wald, incluant toutes les variables avec une p-value < 0,05. Tous les tests étaient bilatéraux. Les p-values <0,05 et les Odds ratios en analyse multivariée furent rapportés pour un intervalle de confiance (IC) de 95%.
Le Score prédictif de risque fut réalisé en utilisant les facteurs prédictifs significatifs en analyse multivariée. Les points respectifs ont été attribués en divisant l’Odd Ratio par deux et en arrondissant à l’entier le plus proche. La sensitivité (Se), Specificité (Sp), Valeur Prédictive Positive (VPP) et Valeur Predictive Négative (VPN) ont été calculées.

Sélection de patients

Sur une durée de 7 ans, 542 patients présentant un traumatisme hépatique ont été admis dans la filière polytrauma. Quarante-huit (8,9%) d’entre eux présentaient un traumatisme pénétrant et ont été exclus de l’étude. Les 494 patients restants ont été inclus. La prise en charge des patients est résumée dans le Flow Chart (Figure 1).
Parmi les patients présentant un traumatisme hépatique fermé, trois cent dix-sept (64%) étaient des hommes. L’âge médian était de 31 ans (14-93), avec un ISS médian de 20,6 (1-75) et 258 patients (52,2%) présentaient un ISS>15. Les modes de traumatisme les plus fréquent étaient les accidents de la voie publique (n=314 ; 63,6%), puis les sports (n=97 ; 19,6%), les chutes (n=41 ; 8,3%) et les tentatives de suicide (n=23 ; 4,7%).
Deux cent vingt-huit (46,2%) patients présentaient une lésion hépatique de garde I ou II, cent soixante dix-sept patients (35,8%) une lésion de garde III et 89 patients (18%) une lésion de grade IV ou V, selon la classification AAST. Quatre-vingt patients (16,2%) présentaient une lésion hépatique isolée. Une ou plusieurs lésions associées étaient présentes chez 414 patients (84%), réparties comme suit : rate (n=97 ; 19,6%), pancréas (n=12 ; 2,4%), organe creux (n=14 ; 2,8%), neurologique (n=206 ; 41,7%), thoracique (n=328 ; 66,4%), osseux (n=254 ; 51,4%) et autres (glande surrénale, reins, diaphragme, mesentere, système auditif, vaisseaux, n=107 ; 21,7%). Tous les patients ont été surveillés en unité de soins intensifs (n=413 ; 83,6%) ou en unité d’hospitalisation conventionnelle (n=81 ; 16,4%). La durée médiane de séjour en unité de soins intensifs pour la cohorte entière était de 4 jours (0–52). La durée médiane de séjour était de 12 jours (0-103).

Operative management

Caractéristiques des patients

Parmi les 494 patients, 59 patients (11,9%) ont nécessité une chirurgie abdominale lors de leur admission.
Sept de ces patients (11,8%) étaient trop instables sur le plan hémodynamique pour être transportés en radiologie et furent directement emmenés au bloc opératoire. Toutes les chirurgies furent réalisées par laparotomie. Six (10,2%) d’entre elles consistèrent en un packing abdominal, la dernière nécessita la réalisation d’une thoracotomie antéro-latérale de sauvetage (Clam-Shell).
Les 52 patients restants (10,5%) furent transférés en radiologie pour la réalisation d’un TDM corps entier. Quarante-neuf patients (94,2%) furent opérés par laparotomie et 3 (5,8%) par coelioscopie. Les indications opératoires furent les suivantes : lésion associée de la rate (n=22 ; 37%), saignement actif hépatique après échec d’embolisation ou apparition d’un état de choc réfractaire à une réanimation bien conduite (n=17 ; 28%), et perforation d’organe creux (n=13 ; 18%). Quinze chirurgies (25,4%) consistèrent en un packing hépatique, une fut une ligature d’artère hépatique gauche (1,8%), trois cholecystectomies furent réalisées (5,3%) et un patient nécessita une réparation de la voie biliaire principale (1,8%). Une splénectomie fut réalisée chez 22 patients (37%) et onze chirurgies (21,2%) retrouvèrent une perforation d’organe creux. Deux patients (3,5%) opérés par packing furent ensuite pris en charge pour AE devant la persistance d’un choc hémorragique.
Les patients présentant une instabilité hémodynamique au moment de l’admission (p<0,001), un ISS >15 (p<0,001), avec un hémopéritoine abondant (p<0,001), une lésion hépatique de garde IV ou V (p<0,001) ou une image radiologique de saignement (p<0,001) étaient plus susceptibles d’être traités chirurgicalement. Le pH et la lactatémie étaient respectivement plus bas et plus élevée dans le groupe OM (p<0,001). (Tableau 1)

Complications post-opératoires

Il y a eu 14 complications (23,7%) liées au foie dans le groupe OM. Les plus représentées furent le saignement actif (n=5 ; 8,4%), la fuite biliaire (n=4 ; 6,8%), le syndrome du compartiment abdominal (n=4 ; 6,8%) et les abcès (n=1 ; 1,7%). La durée médiane de survenue des complications était de 1 jour (0-15). Dix d’entre elles (71%) nécessitèrent une nouvelle intervention. Sept furent conduites par laparotomie (70%), une par coelioscopie (10%) et deux par radiologie interventionnelle (20%). Trois patients (5,1%) furent ré-opérés pour des complications non liées au foie (une fistule anastomotique (1,7%), une nécrose colique (1,7%) et une perforation de l’intestin grêle non vue lors de la première intervention (1,7%)). Les complications de patients du groupe OM sont résumées dans le Tableau 2.
La mortalité dans ce groupe fut de 27,1% (n=16). Les causes de décès furent l’arrêt cardiaque (n=7 ; 43,8%), le choc hémorragique réfractaire (n=6 ; 37,5%), le syndrome de défaillance multiviscérale (n=2 ; 12,5%) et l’infection pulmonaire (n=1. 6,2%). Treize décès sur les 16 (81,3%) survinrent dans les 24 premières heures, deux autres (12,5%) entre le second et le 7e jour.
Parmi les sept patients opérés avant la réalisation d’un scanner, le taux de mortalité fut de 100%. Six d’entre eux (85,7%) sont morts le jour de leur admission (trois sont morts d’un choc hémorragique réfractaire et trois d’un arrêt cardiaque). Le dernier décéda au 22e jour, d’une nécrose hépatique sur syndrome de Budd-Chiari.
La durée médiane de séjour en unité de soins intensifs était de 7 jours pour les patients opérés (0–42). La durée médiane d’hospitalisation était de 15 jours (0-72).

Non-Operative Management

Caractéristiques du groupe

Quatre cent trente-cinq patients (88,1%) furent traités de manière non chirurgicale. Deux cent soixante-seize étaient des hommes (63,4%). L’âge médian était de 35 ans (15-93). L’ISS médian était de 17 (1-75) dont 246 patients (56,6%) avec un ISS > 15. Tous bénéficièrent d’un scanner corps entier. La proportion de NOM était de 90,8% pour les lésions hépatiques de grade I ou II, 91% pour les grades III et 75,3 % pour les grades IV-V. Vingt-quatre patients (5,5%) furent traités par angio-embolisation hépatique.

Evolution

Soixante-sept patients (15,4%) parmi les 435 NOM ont présenté des complications liées au foie. Les plus fréquentes étaient la fuite biliaire (n=27 ; 6,2%), le syndrome du compartiment abdominal ou une douleur abdominale persistante requérant une prise en charge chirurgicale (n=20; 4,5%), le pseudo anévrysme (n=8 ; 1,8%), la collection hépatique (n=6 ; 1,3%) et le saignement hépatique (n=6 ; 1,3%). Le délai médian de survenue de complication était de 5 jours (0-32). Un patient fut réadmis à l’hôpital pour nécrose hépatique 32 jours après la première admission et fut pris en charge par laparotomie pour résection hépatique. Toutes les complications et leur gestion sont résumées dans le Tableau 3.
Le traitement non-opératoire échoua pour 57 patients (13,1%). Vingt patients (35,1%) furent opérés par laparotomie pour syndrome du compartiment abdominal (n=10 ; 17,5%), péritonite biliaire (n=4 ; 7%), saignement hépatique (n=3 ; 5,3%) et collections intra-abdominales (n=3 ; 5,3%). Trente patients (52,6%) furent opérés par coelioscopie lavage, le plus souvent pour fuite biliaire (n=20 ; 35,1%) et douleur abdominale persistante (n=10 ; 17,5%). Sept patients (12,3%) nécessitèrent de la radiologie interventionnelle, que ce soit pour embolisation artérielle d’un saignement (n=2 ; 3%), embolisation d’anévrysme ou de fistule (n=3 ; 5%), ou drainage d’une collection (n=2 ; 3%). Parmi ces patients, 12 (21,1%) avaient eu une AE hépatique lors de leur admission. (Tableau 3)

Sept patients (1,6%) furent opérés pour des lésions non liées au foie.

La durée médiane de séjour en unité de soins intensifs était de 3 jours (0-52). La durée médiane d’hospitalisation était de 11 jours (0-103). Le taux de mortalité était de 2% (n=9). Les causes furent l’arrêt cardiaque (n=4 ; 0,9%), hypertension intra-crânienne (n=3 ; 0,7%), infection pulmonaire (n=1 ; 0,2%) et embolie graisseuse (n=1). Le délai médian de décès était de 2 jours (1-26).

Lésions hépatiques isolées

Parmi les 494 patients, 80 (16,2%) présentaient une lésion hépatique isolée, sans autre organe atteint. Quarante-trois étaient des hommes (53,7%). Trente patients (37,5%) présentaient une lésion hépatique de garde AAST I ou II, trente-six (45%) présentaient une lésion de grade III, et 14 (17,5%) une lésion de grade IV. Le NOM fut choisi pour 75 patients (93,8%). Les 5 autres patients furent opérés pour packing hépatique (n=4 ; 5%) et ligature de l’artère hépatique (n=1 ; 1,2%). Parmi les 75 patients choisis pour le NOM, 10 d’entre eux (12,5%) nécessitèrent une intervention différée. Sept furent opérés par coelioscopie lavage (9,3%), deux par laparotomie (2,7%) et un nécessita une embolisation d’anévrysme par radiologie interventionnelle (1,3%). Quatre de ces 10 patients présentaient une lésion de grade III (60%), et 6 une lésion de grade IV (40%). Le délai médian de réintervention était de 3j après l’admission (2-15).
La durée médiane d’hospitalisation était de 8 jours (1-48), avec une durée médiane de surveillance en soins intensifs de 2 jours (0-29). Le taux de mortalité était de 5% (n=4).

Facteurs prédictifs d’échec de NOM

En analyse univariée, l’ISS (p=0,017), les lésions hépatiques de haut grade (AAST IV-V), la présence d’hémopéritoine (p<0,001), le saignement hépatique (p<0,001), la nécessité de transfusion sanguine dans les 24 premières heures (p<0,001) et l’antécédent d’AE hépatique lors de l’admission (p<0,001) sont des facteurs de risque d’échec du traitement non opératoire. Les résultats de l’analyse univariée sont résumés dans le Tableau 4. En analyse multivariée, la présence d’un hémopéritoine (OR=4,49 ; 95 IC [1.518-13.282), l’angio-embolisation (OR=5,236; 95 IC [1.961 – 13.513]) et les lésions hépatiques de haut grade (AAST IV-V) (OR=6,199 ; 95 IC [2,691 -14,282]) apparaissent comme des facteurs indépendants d’échec du traitement non opératoire. Seul le 3e groupe (AAST grade IV et V) montre un impact significatif comparé au groupe I-II et au groupe III (p=0,337). A l’inverse, le saignement actif (p=0,61), la nécessité de transfusion sanguine (p=0,063) et l’ISS (p=0,286) n’apparaissent pas comme ayant un impact significatif sur l’échec du traitement non opératoire. Les résultats de l’analyse multivariée sont résumés dans le Tableau 5.

Modèle de score prédictif d’échec de NOM

Pour développer un score prédictif d’échec de NOM, nous avons créé une formule combinant les 3 facteurs prédictifs significatifs en analyse multivariée : les lésions hépatiques de haut grade (AAST IV-V), la présence d’hémopéritoine et la réalisation d’une angio-embolisation. Les points attribués à chaque facteur furent les suivants : 2 points pour la présence d’hémopéritoine (OR=4,49) et 3 points pour les lésions de haut grade (OR=6,199) et la réalisation d’angio-embolisation (OR=5,236).
Les résultats ont été arbitrairement séparés en 4 groupes : I (score=0, pas de facteur prédictif ), II (score=2 ; présence d’hémopéritoine), III (score 3-5 ; un des deux facteurs de risques majeurs plus ou moins un hémopéritoine) et IV (score 6-8 ; les deux facteurs de risque majeurs plus ou moins un hémopéritoine).
En utilisant ce score sur les 435 patients de groupe NOM, 142 patients (32,6%) furent classés dans le groupe I, 214 (49,2%) dans le groupe II, 67 (15,4%) dans le groupe III et 12 (2,8%) dans le groupe IV.
Le taux d’échec de NOM était de 2,1% dans le groupe I (n=3), 10,3% dans le groupe II (n=22), 32% dans le groupe III (n=22) et 83,3% dans le groupe IV (n=10). Les Odds ratios et les caractéristiques du score sont résumés dans le Tableau 6. La courbe Receiver Operating Score (ROC) du score de risque est représentée en Figure 2. L’aire sous la courbe était de 0,8229.

Table des matières

INTRODUCTION
MATERIEL AND METHODS
STUDY DESIGN
MANAGEMENT OF TRAUMAS
DATA COLLECTION
STATISTICAL ANALYSIS
RESULTS
PATIENT SELECTION
OPERATIVE MANAGEMENT GROUP
Patients’ characteristics
Postoperative outcomes
NON OPERATIVE MANAGEMENT
Patient’s characteristics
NOM outcomes
PATIENTS WITH ISOLATED LIVER INJURIES
PREDICTIVE FACTORS OF NOM FAILURE
RISK SCORE MODEL FOR NOM FAILURE
DISCUSSION
CONCLUSION
INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODES
FORMAT DE L’ETUDE
GESTION DES PATIENTS TRAUMATISES
RECUEIL DE DONNEES
ANALYSES STATISTIQUES
RESULTATS
SELECTION DE PATIENTS
OPERATIVE MANAGEMENT
Caractéristiques des patients
Complications post-opératoires
NON OPERATIVE MANAGEMENT
Caractéristiques du groupe
Evolution
LESIONS HEPATIQUES ISOLEES.
FACTEURS PREDICTIFS D’ECHEC DE NOM
MODELE DE SCORE PREDICTIF D’ECHEC DE NOM
DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES

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