Gestion des crêtes osseuses atrophiques sans aménagement osseux

INTRODUCTION

Aujourd’hui, la solution implantaire apparaît comme la thérapeutique la plus prédictive afin de remplacer des dents manquantes. Mais, quelle qu’en soit l’étiologie, cette édentation s’accompagne systématiquement d’une résorption de l’os alvéolaire. Ainsi, le traitement implantaire de la région postérieure du maxillaire est souvent rendu complexe par la faible hauteur d’os résiduel liée à la pneumatisation du sinus. Cette résorption osseuse, plus ou moins marquée, peut compromettre l’ancrage de l’implant du fait d’une hauteur insuffisante d’os par rapport aux obstacles anatomiques sous-jacents. Cette insuffisance de hauteur osseuse a longtemps été une contre-indication relative à la pose d’implant dentaire. Le praticien doit alors recourir à des techniques chirurgicales pré-implantaires greffes ou comblements qui sont invasives, onéreuses et incertaines. Ainsi dans le but de simplifier les plans de traitement et de diminuer les complications et morbidités liées aux comblements sinusiens, et autres techniques de greffes osseuses, des laboratoires et des praticiens ont développé différents concepts et techniques implantaires permettent de s’affranchir des étapes pré implantaires. Ces alternatives, dites « graftless », vont permettre d’exploiter le volume osseux disponible à l’aide d’implants courts ou angulés, en réduisant leur nombre et en optimisant leur placement. En parallèle, certaines techniques chirurgicales permettent une optimisation de la densité du site osseux disponible et donc améliorent encore les chances d’ostéointégration des implants.

Le diamètre

Nous devons définir les termes « larges » et « étroits » qui définissent le diamètre implantaire. Ainsi dans une synthèse bibliographique de Nenouard et Nisand sont appelés comme « larges » les implants supérieurs à 4,5 mm et « étroits » inférieurs à 3,5 mm. Sachant qu’au maxillaire postérieur la qualité et la quantité d’os sont souvent médiocres, le diamètre est un paramètre déterminant. Les implants à large diamètre ont été introduits afin :
– d’augmenter la surface de contact disponible pour l’ostéointégration
– de permettre une meilleure stabilité primaire
– d’assurer une meilleure répartition des contraintes
– d’obtenir une résistance accrue à la fracture.
Les auteurs s’unissent pour dire qu’il est préférable d’utiliser des diamètres larges pour des implants courts. Cependant leur utilisation présente une contrainte majeure : la présence d’une crête osseuse suffisamment large pour loger un implant du diamètre favorable. Ainsi en considérant la conservation de 1,5 mm d’os autour de l’implant pour préserver l’espace biologique, Darvapanah (1995) impose une crête minimum de 8 mm pour la pose d’implant de 4,5 mm. 13 Selon Chang 2011, le type de crête « large et avec une faible hauteur » sous sinusienne serait propice aux implants larges et fréquemment retrouvé au maxillaire postérieur.

État de surface des implants courts

Les résultats positifs des implants courts sont en partie dus à une évolution des états de surface implantaire. Les surfaces rugueuses présentent un meilleur taux de succès d’ostéointégration par rapport aux surfaces lisses.
– Lisse : elle est usinée par des machines ; elle est considérée comme un risque d’échec des implants courts.
– Rugueuse ou texturée : par addition ou par soustraction
Les microreliefs provoqués par la surface rugueuse augmentent la surface implantaire disponible et du coup favorise une meilleure ostéointégration. Les avantages de ce type de surface « rugueuse » seraient :
– Augmentation de la surface de contact, ce qui permet une meilleure stabilité mécanique, entre l’os et l’implant lors de son insertion.
– Meilleure stabilisation du caillot sanguin.
– Stimulation du processus de cicatrisation osseuse.
En implantologie il n’existe pas de recommandations bien établies. Ceci s’explique en partie par les divergences des auteurs sur la terminologie et les repères utilisés. En effet, certains considèrent le ratio clinique et d’autres auteurs le ratio anatomique.

Protocole chirurgical

Il est important de revoir le protocole chirurgical d’implantation et de ne pas implanter et penser comme si on travailler avec des implants longs. Ainsi en présence d’une qualité osseuse médiocre il recommande d’optimiser la stabilité primaire par un protocole adapté. Le choix de la technique chirurgicale nécessite au préalable un examen précis clinique et radiologique afin de déterminer la quantité et la qualité osseuse. Les avis semblent partagés selon les auteurs entre le un temps chirurgical et les deux temps chirurgicaux. Malo qui préconise le un temps chirurgical reprend le protocole établit par Bränemark. L’incision est décalée en palatin de la crête pour obtenir un parfait repositionnement après décollement d’un lambeau de petite taille 22. De ce fait l’apport vasculaire est optimal. La séquence de forage est réduite afin de rechercher le maximum de compression et d’ancrage apical. Puis l’insertion de l’implant s’effectue sous contrôle précis du torque, qui doit être manuel dans les cas où la rétention implantaire est faible.

L’implant conique

L’implant conique a été mis au point pour répondre à des indications particulières. Il reste malgré tout utilisable comme un implant standard dans de nombreuses situations. L’étude de Testori et al montre une augmentation de la stabilité primaire des implants coniques dans un os de type III et IV (c’est-à-dire un os peu dense avec peu de corticale et beaucoup de trabéculations). Il est donc particulièrement indiqué dans des zones post-extractionnelles ou des sites de faible densité osseuse, et notamment au maxillaire postérieur

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Table des matières

INTRODUCTION
1. choix implantaire
1.1. Taille de l’implant : implant court
1.1.1. Définition
1.1.2. Design des implants courts
1.1.3. État de surface des implants courts
1.1.4. Avantages des implants courts par rapport aux autres techniques
1.1.5. Critères de réussite
1.1.6. Facteurs de risques et limite d’utilisation
1.1.7. Protocole chirurgical
1.2. État de surface
1.2.1. Géométrie
1.2.2. Surface usinée
1.2.3. Surface rugueuse
1.2.4. Surface bioactive
1.3. Design implantaire
1.3.1. L’implant cylindrique
1.3.2. L’implant conique
1.3.3. L’implant conique autoforant
1.4. Implantologie basale
1.4.1. Implant simple disque : présentation
1.4.2. Vers une simplification
1.4.3. Diamètre des implants
1.4.4. Le profil implantaire
1.4.5. La connexion prothétique
1.4.6. Les caractéristiques microstructurales
1.4.7. Indication
1.4.8. Protocoles
1.5. Implant sous périosté
1.5.1. Définition
1.5.2. Principales raisons d’échecs
1.5.3. Facteurs pertinents contribuant au succès de cet implant
2. Choix du site et de la technique implantaire
2.1. Implant pterygoidien
2.2. Anatomie
2.2.1. Technique opératoire
2.2.2. Avantages
2.2.3. Inconvénients
2.2.4. Pronostic
2.3. Implant tubérositaire
2.4. Implant zygomatique
2.4.1. Description
2.4.2. Indications et contre-indications
2.4.3. Protocole chirurgical
2.5. Implant angulé
2.5.1. Définitions
2.5.2. Principes
2.5.3. Caractéristiques implantaires
2.5.4. Avantages
2.5.5. Inconvénients
2.6. Concept all on four
2.6.1. Concept All on Four Standard
2.6.2. Concept All on Four Hybride
2.6.3. Le Concept All on 6 avec Implants Extra-Oraux
2.6.4. Concept All on Four Extra-Maxilllaire
2.7. Optimisation de la qualité et du volume osseux disponible
CONCLUSION
LISTE DES FIGURES ET TABLEAUX
BIBLIOGRAPHIE