GESTION DES ANTIPLUDIQUES ET ANTITUBERCULEUX AU NIVEAU des structures sanitaires PERIPHERIQUES

Organisation du district sanitaire

     La stratégie de l’initiative de Bamako qui contribue à accélérer la mise en œuvre de la politique des SSP et le processus de décentralisation des soins dans le secteur de la santé, marque l’avènement des zones opérationnelles qui sont des entités autonomes en matière de planification et qui sont appelées district sanitaire(19). Chaque district comprend au minimum un centre de santé où exerce un médecin qui dirige l’équipe cadre du district et un réseau de postes de santé. Le district couvre une zone géographique pouvant épouser un département entier ou une partie de ce dernier. Dans tous les cas la population couverte devrait se situer autour de 240000 à 500000 habitants. Les postes de santé sont implantées au niveau des chefs lieux des communautés rurales ou par fois dans certains villages centres, relativement peuplés, de sorte que la population de la zone de responsabilité se situe autour de 10000 habitants et chaque village puisse avoir accès à un poste de santé à moins de 15Km. Le poste de santé s’appuie sur des infrastructures communautaires du village (cases de santé et maternités rurales) crées par les populations qui en assurent également la gestion par l’intermédiaire d’un ASC ou d’une matrone choisies par elles. Le district constitue la division sanitaire proche des populations placé dans la responsabilité d’un médecin chef. Il s’agit d’un niveau opérationnel de la pyramide sanitaire où s’applique la médecine dans son aspect quadridimensionnel : curatif, préventif, social et éducatif(18). C’est également le niveau où s’exécutent beaucoup de programmes de santé prioritaires de façon intégrée. De plus il prend en charge la majeure partie de la population. Sa mission découle de la politique nationale basée sur la stratégie des SSP. Le district exécute le programme issu des 08 composantes de la politique SSP qui ont été définies dans la déclaration d’Alma Ata. Ces 8 composantes de santé sont :
– l’éducation pour la santé ;
– la promotion des bonnes conditions alimentaires et nutritionnelles;
– l’approvisionnement en eau saine ;
– la santé maternelle et infantile et la planification familiale ;
– le programme élargi de vaccination ;
– la prévention et le contrôle des endémies locales ;
– le traitement des maladies et des lésions courantes ;
– la fourniture des médicaments essentiels.
A partir de ces composantes d’importants programmes de santé avec des objectifs précis ont été élaborés. Les stratégies et activités essentielles déterminées en fonction de ces objectifs sont mises en œuvre par l’équipe du district dirigée par un médecin chef. C’est au niveau du district que sont intégrées les interventions des ONG(40)

Pharmacologie

     L’acide folinique est l’état réduit ou tétra-hydrogéné de l’acide folique. Il constitue le co-facteur de la thymidylate synthétase, enzyme clef de la synthèse de l’ADN. C’est un antagoniste biochimique des agents antifoliques tels que le méthotrexate (dont il est l’inhibiteur spécifique) mais aussi la pyriméthamine et dans une moindre mesure de la salazopyrine et du triméthoprine. L’acide folinique est absorbé en quasi-totalité dans le tractus gastro-intestinal, où il est déjà métabolisé en 5 méthyl-tétrahydrofolate, métabolite actif. Le foie poursuit le métabolisme de l’acide folinique non biotransformé. Dans la lumière intestinale et l’effet de premier passage hépatique est estimé à 90 %. Les concentrations plasmatiques, exprimées en folates totaux, sont équivalents entre la voie orale et la voie parentérale, tant que les doses sont faibles. Au delà de 50 mg d’acide folinique, l’absorption digestive diminue, conséquence d’une saturation du mécanisme de transport actif des folates : la biodisponibilité absolue est alors d’environ 70 à 75 %. La concentration plasmatique maximale de 5 méthyl tétrahydrofolate est obtenue deux à trois heures après prise orale. Sa demi-vie d’élimination est de six à sept heures et l’excrétion est rénale, sous forme de métabolites inactifs 5 et 10formyl-tétrahydrofolates.(59,60)

Le principe du traitement

       Au sein d’un foyer tuberculeux, il existe 3 formes principales de bacilles dont le métabolisme, et par la même, la sensibilité aux agents antituberculeux est variable :
– les bacilles à métabolisme actif en milieux aérobie (extracellulaires ou intracellulaires) ;
– les bacilles intra-macrophagiques (intracellulaires pour lesquels les antibiotiques efficaces devront posséder une bonne diffusion intracellulaire ainsi qu’une activité conservée en milieux acide) ;
– les bacilles intra-caséaux (quiescents ou en dormance).
Il existe au sein de chaque population de bacilles tuberculeux des résistances spontanées à chacun des antituberculeux dont on dispose actuellement ; ces résistances ne sont pas croisées entre elles(3). Le BK est un germe à croissance lente, responsable d’une infection chronique. Le traitement doit associer plusieurs antituberculeux, en fin de ne pas sélectionner les souches résistantes. Il doit être suffisamment prolongé pour obtenir une stérilisation complète des lésions et être actif sur les différentes populations bacillaires.

Conclusion

     Au Sénégal depuis la déclaration d’Alma Ata sur les soins de sante primaire (SSP) et la sante pour tous et par tous en l’an 2000(1978), plusieurs stratégies sont venues renforcer cette quête permanente d’un système sanitaire efficace accessible à la population et en parfaite adéquation avec les réalités socioéconomiques du pays. L’adoption de la politique des médicaments essentiels et des directives de l’IB a été un pas de plus dans la démarche visant à l’amélioration du système sanitaire au Sénégal. Aujourd’hui ces stratégies subissent une réactualisation notamment avec la définition de nouvelles orientations et priorités mettant l’accent sur l’amélioration de l’accès aux médicaments et son utilisation rationnelle et surtout les antipaludiques et les antituberculeux. Le paludisme est l’affection la plus préoccupante au Sénégal. La mortalité et la morbidité qu’il entraine au niveau de toutes les couches de la population en général et au niveau de la population infanto-juvénile plus particulièrement et son impact sur l’évolution des grossesses et sur la vie des populations plus généralement font de cette affection un problème de sante publique. Face aux multiples facteurs qui, viennent année par année perturber les plans de lutte, les stratégies doivent être constamment révisées et réadaptées pour une plus grand efficacité de ceci grâce à des recherches opérationnelles qui nous permettront d’identifier les forces et faiblesses de l’ensemble des actions menées auparavant. Quant à la tuberculose le monde se trouve confronte à une situation bien plus grave que dans les années 50 (54). A cause des facteurs démographiques, des tendances socioéconomiques, la négligence de lutte contre la tuberculose dans de nombreux pays et en plus l’épidémie du VIH on complet beaucoup plus de cas de tuberculose pulmonaire à frottis positif qui souvent ne sont pas diagnostiqués ou pas traités. Lorsqu’ils le sont la prescription insuffisante de médicaments et la mauvaise prise en charge de malades aboutissent à l’apparition de la tuberculose multi résistante qui nécessite une grande quantité de médicaments pour le traitement. Ainsi le diagnostic précoce et la bonne gestion des médicaments antituberculeux peuvent nous permettre d’éviter ces situations. C’est dans ce cadre que nous avons mené cette étude afin d’évaluer la bonne gestion des médicaments antipaludiques et antituberculeux au niveau des structures sanitaire périphériques de DAKAR L’enquête est menée auprès de 3 centres de sante (Roi Baudouin, Nabil Choucair et Dominique) et 10 postes de Santé ces districts Durant notre étude on parvient à évaluer toutes les étapes de la gestion des médicaments antipaludiques et antituberculeux à savoir :
– sélection de la commande et approvisionnement : à ce niveau 61,6% des structures sanitaires périphériques de la région de Dakar respectaient les principes pour une bonne sélection et un approvisionnement fiable de la commande,
– stockage des antipaludiques et antituberculeux : 75,44% des structures sanitaires périphériques de la région de Dakar remplissaient les conditions nécessaires pour un bon stockage de ces produits,
– dispensation des antipaludiques et antituberculeux : malheureusement pour cet étape importante de la gestion des médicaments, seule 49% des structures sanitaires périphériques de la région de Dakar respectaient ces processus. Donc malgré la grande faille au niveau du processus de dispensation des antipaludiques et antituberculeux, 62% des structures sanitaires périphériques de la région de Dakar respectaient les processus de la gestion des antipaludiques et antituberculeux dans sa globalité.

Table des matières

Introduction
Première partie : Généralité sur le district sanitaire, sur le traitement du paludisme et sur le traitement de la tuberculose
Chapitre I : Généralité sur district sanitaire
I/ Définitions
I.1/ District sanitaire
I.2/ Centre de santé
I.3/ Poste de santé
II/ Organisation du district sanitaire
III/ Rôle d’un centre de santé
IV/ Rôle d’un poste de santé
V/ Historique de la pharmacie hospitalière
VI/ Responsabilité du pharmacien hospitalier
Chapitre II : Généralité sur le traitement du paludisme
I/ Rappel
II/ Le traitement du paludisme
II.1/ Objectif du traitement
II.2/ Les antipaludiques naturels
II.2.1/ La quinine
II.2.2/ L’artémisinine
II.2.2.1/ L’artésunate
II.2.2.2/ L’artéméther
II.3/ Les antipaludiques de synthèse
II.3.1/ Généralité
II.3.2/ Les amino-4-quinoléines
II.3.2.1/ La chloroquine
II.3.2.2/ L’amodiaquine
II.3.3/ Les arylalcools
II.3.3.1/ La méfloquine
II.3.3.2/ L’halofantrine
II.3.4/ Les antipaludiques antiméthaboliques
II.3.4.1/ La pyriméthamine
II.3.4.2/ La proguanil
III/ La prophylaxie
Chapitre III : Généralité sur le traitement de la tuberculose.
I/ Rappel
I.1/ Définition
I.2/ Epidémiologie
II/ Le traitement de la tuberculose
II.1/ Objectif du traitement
II.2/ Le principe du traitement
II.3/ Les médicaments antituberculeux
II.3.1/ Les antituberculeux majeurs
II.3.1.1/ Ethambutol(E)
II.3.1.2 / Isoniazide(H)
II.3.1.3/ Rifampicine(R)
II.3.1.4/ Pyrazinamide(Z)
II.3.1.5/ La streptomycine(S)
II.3.2/ Les antituberculeux mineurs
II.3.2.1/ La thionamide
II.3.2.2/ La thiacétazone ou thiosémicarbazone
II.3.3/ Les autres antituberculeux
III/ surveillance du traitement de la tuberculose
III.1/ Surveillance de l’efficacité du traitement
III.2/ Surveillance de la tolérance
III.3/ Surveillance de l’absorbance
IV/ Le traitement de la tuberculose extra-pulmonaire
V/ Tuberculose et grossesse
VI/ La prophylaxie
VI.1/ La suppression de l’agent causal
VI.2/ L’évection du contage
VI.3/ La protection des sujets sains par vaccination par le BCG
VI.4/ La chimio prophylaxie
Deuxième partie : Travail personnel
I/ Cadre de l’étude
I.1/ Situation géographique de la zone étudiée
I.2/ Démographie
IV.3/ Infrastructure sanitaire
II/ Type de travail
III/ But
IV/ Objectif
IV.1/ Objectif général
IV.2/ Objectifs spécifiques
V/ Méthodologie
V.1/ Questionnaire
V.2/ Méthode
V.2.1/ Echantillonnage
V.2.2/ Déroulement de l’étude
V.2.3/ Méthode d’enquête
V.2.4/ Exploitation des résultats
VI/ Résultats
VI.1/ Répartition du personnel visité selon leur profession
VI.2/ Répartition des gestionnaires des dépôts et des pharmacies des structures sanitaires périphériques de la région de Dakar
VI.3/ Approvisionnement des dépôts et des pharmacies des structures sanitaires périphériques de la région de Dakar
VI.3.1/ Source d’approvisionnement
VI.3.2/ Modalité de sélection des commandes
VI.3.3/ Modalité d’expression des besoins
VI.3.4/ Moyens logistiques
VI.3.5/ Durée d’approvisionnement
VI.3.6/ Modalité de réception de la commande
VI.4/ Evaluation des processus de stockage des antipaludiques et antituberculeux
VI.4.1/ Disponibilité des locaux appropriés
VI.4.2/Méthodes de rangement utilisée
VI.4.3/ Les outils de gestion
VI.4.4/ Conduite à tenir en cas de double stock par erreur de commande
VI.4.5/ Inventaire physique des antipaludiques et antituberculeux
VI.4.6/ L’accès du personnel aux lieux du stockage
VI.4.7/ Existence d’un système de surveillance
VI.4.8/ Disponibilité d’une zone distinct pou le stockage des antipaludiques et antituberculeux périmés, à retourner ou à rappeler
VI.4.9/ Répartition des structures selon l’existence des ruptures fréquentes des antipaludiques et antituberculeux
VI.5/ Evaluation des processus de délivrance des antipaludiques et antituberculeux
VI.5.1/ Contrôles effectués à la réception d’une prescription
VI.5.2/ L’automaticité de l’enregistrement des antipaludiques et antituberculeuses après délivrances
VI.5.3/ Respect des modalités de délivrance
Discussion
Recommandations
Conclusion
Références Biographiques
Annexes

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