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Radiologique
Elles permettent très souvent d’objectiver les lésions soupçonnées cliniquement, mais aussi mettent en évidence de nouvelles lésions, changeant le stade et donc les possibilités thérapeutiques.
radiographie pulmonaire
Cet examen simple est très utile pour le diagnostic de tumeurs primitives, de métastases pulmonaires, des localisations pleurales ou des lésions pariétales, ainsi que pour l’étude des complications infectieuses ou des fibroses pulmonaires post- thérapeutiques.
Comme la radiographie pulmonaire peut être obtenue avec un délai très court (en comparaison avec un scanner ou une imagerie par résonance magnétique (IRM)), il ne faut pas hésiter à demander cet examen simple qui apporte beaucoup d’information.
Il faut savoir la demander régulièrement et le scanner thoracique ne l’a pas remplacée pour deux raisons simples :
– Elle est beaucoup plus facile à obtenir qu’un scanner (dé lai moyen d’attente de l’ordre d’une heure ou deux contre parfois une quinzaine de jours) ;
– Elle donne des renseignements suffisamment détaillés dans un bon nombre de cas.
Les radiographies osseuses
Elles objectivent soit une tumeur primitive, soit plus souvent des métastases qui peuvent être de trois types :
– Soit lytiques : disparition localisée de la structure osseuse (métastases d’un cancer du rein, du poumon, des voies aéro-digestives, etc.) ;
– Soit condensantes : aspect densifié localisé de la structure osseuse (métastases d’un cancer du rein, de la thyroïde ou de la prostate) ;
– Soit mixtes.
La pratique de la radiographie osseuse standard est indispensable en cas de douleur évoquant un syndrome préfracturaire.
Elle permet de faire un diagnostic rapide et urgent, notamment lors des risques de compression médullaire (par la recherche de tassements vertébraux irréguliers et la disparition des pédicules).
Elle peut être guidée par la pratique de la scintigraphie osseuse (elle permet de détecter les métastases bien avant l’apparition des signes radiologiques, et constitue ainsi un examen de « dépistage » des métastases osseuses).
Quelques aspects schématiques de la radiographie osseuse standard lors de métastases montrent les cas suivants :
– Lyse osseuse des os périphériques ;
– Lyse au niveau du bassin ;
– Lyse au niveau vertébral ;
– Lyse au niveau du crâne ;
– Lésions condensantes du bassin ;
– Lésions condensantes vertébrales ;
– Lésions condensantes du crâne.
L’IRM complète souvent de façon heureuse des investigations osseuses, mais là aussi, la facilité d’obtention d’un cliché osseux en urgence est bien plus grande que celle pour obtenir une IRM.
La mammographie
Elle constitue l’examen de choix pour diagnostiquer un cancer du sein.
La technique s’est beaucoup améliorée au cours des dix dernières années.
Des tumeurs d’environ 4 à 5mm sont souvent détectées (tumeurs infra-clinques). Typiquement, on observe une image d’opacité dense, stellaire, mal limitée, au sein de la quelle on retrouve des micro calcifications typiques.
Des prélèvements, en condition stéréotaxique, permettent d’obtenir une cytologie voire une histologie.
Le scanner
Le scanner est un des examens de choix pour le diagnostic des tumeurs au niveau du crâne, du cou, du thorax, de l’abdomen ou du pelvis.
Les lésions (tumeurs primitive, ganglions profonds, métastases), dont la taille est supérieure à 1 cm, sont assez faciles à repérer.
Le renforcement du contraste de la lésion par un produit iodé est assez caractéristique d’une lésion cancéreuse.
Les appareillages modernes (clichés hélicoïdaux et appareils multi-barrettes) permettent d’obtenir de fines coupes jointives pour un minimum d’irradiation du sujet, en un temps court éliminant les artéfacts entrainés par les mouvements de la respiration et abaisse le seuil de détection des lésions pathologiques.
Le scanner permet de repérer les lésions profondes et de proposer des ponctions biopsies effectuées en vue d’obtenir une preuve histologique de cancer.
En outre le scanner constitue un instrument irremplaçable pour définir les volumes cibles tumoraux et calculer la dosimétrie prévisionnelle avant la radiothérapie.
La résonnance magnétique nucléaire
La résonnance magnétique nucléaire donne des résultats intéressants dans les tumeurs neurologiques et osseuses.
Sa définition actuelle est moindre que celle des scanners, mais les appareils sont de plus en plus performants et rapides.
Les indications se multiplient en se différenciant des indications du scanner. Notamment, des études sont en cours pour objectiver les changements induits par la chimiothérapie ou la radiothérapie, et prédire ainsi la réponse au traitement.
Une autre utilisation de l’IRM semble être la surveillance des tumeurs irradiées (notamment le cancer du sein).
Echographie
L’échographie constitue un moyen très intéressant pour différencier les formations pleines des kystes et autres formations creuses.
Son intérêt majeur est sa rapidité d’exécution et le caractère non contraignant pour le patient. Cependant, il nécessite la présence d’un médecin radiologue entrainé à cette technique, car la production d’images est celle obtenue par le radiologue et la reproduction ne permet que rarement aux médecins correspondants de vérifier les descriptions du radiologue.
Ses principales indications sont le cancer de la thyroïde, les métastases hépatiques ou pancréatiques, le diagnostic des tumeurs pelviennes (ovaire), ou superficielles (thyroïde, testicule).
Les sondes intra cavitaires sont très utiles pour certaines pathologies :
– Sonde endorectale pour le cancer de la prostate ;
– Sonde endovaginale pour les cancers gynécologiques ;
– Sonde associée à un endoscope pour certaines tumeurs ; digestives, notamment pour préciser le degré d’invasion : œsophage, rectum.
L’échographie sert aussi pour la réalisation de biopsies ou de ponction percutanée à l’aiguille ou au trocart afin d’obtenir une preuve histologique ou cytologique de malignité ;
La qualité de l’échographie est très dépendante de l’opérateur, et les images fournies sont, en général, un pâle reflet de ce que le radiologue observe : ceci rend l’utilisation des échographies difficiles pour tous les essais thérapeutiques qui nécessitent des mensurations tumorales pouvant être répétées et vérifiées par des observateurs indépendants.
Endoscopique
L’apparition des fibres optiques et de la lumière froide a révolutionné l’abord endoscopique des lésions tumorales. Des examens très pénibles autrefois sont maintenant beaucoup mieux tolérés, permettant l’exploration des voies respiratoires (laryngoscopie, bronchoscopie), digestives (oesophagoscopie, gastroscopie, côlonoscopie, rectoscopie), urinaires (cystoscopie, urétéroscopie), génitales (hystéroscopie), pouvant être pratiqués avec ou sans anesthésie générale, et répétés si besoin.
Tous ces examens permettent non seulement de décrire la lésion, mais surtout d’effectuer des biopsies en vue du diagnostic anatomopathologique indispensable avant tout traitement. Combinés à l’utilisation d’une sonde d’échographie, ils permettent l’étude de la profondeur de l’invasion tumorale (indispensable pour certaines classifications), et la recherche d’adénopathies satellites de proximité.
D’autres examens sont plus complexes et nécessitent une anesthésie : ils ne sont pratiqués, que pour obtenir une biopsie de façon moins traumatisante qu’une véritable exploration chirurgicale : médiastinscopie, pleurscopie, laparoscopie, arthroscopie, etc.
L’ajout de caméras de télévision permet d’objectiver les lésions décrites et de faire participer plusieurs cliniciens à l’exploration endoscopique.
TRAITEMENTS DU CANCER
Conditions nécessaires pour réaliser une cure
Avant traitement
– Eliminer tout syndrome infectieux ;
– Etudier le capital veineux afin de prévoir, si besoin, un site d’administration central ;
– La veille du traitement, pratiquer un bilan complet biologique et clinique.
Le nombre de leucocytes doit être supérieur à 3 000 par mm3 (N= 5 000 à 10 000 par mm3 ); le nombre de plaquettes doit être supérieur à 150 000 par mm3 (N= 200 000 à 400 000) ; il faut y associer un bilan hépatique (bilirubine, transaminases).
Pendant l’inter cure
– prendre la température ;
– surveiller la NFS ;
– hépariniser régulièrement les sites implantables ;
– surveiller l’apparition de toxicité retardée.
Moyens thérapeutiques
La recherche médicale ne cesse de faire évoluer les techniques permettant de traiter le cancer afin de les rendre moins agressives, et d’en développer de nouvelles.
Chirurgie
Son objectif est de retirer la tumeur cancéreuse. Ce n’est qu’au cours de l’intervention chirurgicale que l’on peut réellement évaluer la gravité de l’atteinte et son étendue.
Le chirurgien prélève des ganglions proches de la tumeur qui sont immédiatement analysés : en présence de cellules cancéreuses, le chirurgien peut décider de réintervenir immédiatement en élargissant la zone retirée. Ceci peut signifier que le cancer a produit des métastases.
Les techniques chirurgicales ont beaucoup évolué et aujourd’hui, le but est de préserver le plus possible l’organe atteint en enlevant que la partie malade : ainsi, dans plus 50% des cas, une femme atteinte de cancer du sein n’est pas amputée. Par ailleurs, des procédés moins invasifs autorisent des interventions moins lourdes avec des suites d’opérations moins pénibles : la coelichirurgie permet au chirurgien d’intervenir avec des instruments miniaturisés, grâce à une caméra et un écran. Mais elle ne peut être pratiquée que pour les petites tumeurs bien localisées. La résection (ablation) peut être suffisante pour certains cancers évoluant très lentement, tels que celui de la peau. Mais le point faible de la chirurgie est qu’elle agit localement et n’a donc pas d’action sur les éventuelles métastases. C’est pourquoi l’opération chirurgicale est parfois complétée par un traitement dont le but est de détruire d’éventuelles cellules cancéreuses résiduelles et donc de prévenir des récidives.
L’immunothérapie
Son principe est le suivant : nous fabriquons toutes les cellules cancéreuses. Normalement, elles sont détruites par notre système immunitaire. Si un cancer parvient à se développer, c’est que notre système immunitaire à des défaillances.
Il faut donc le renforcer.
Son objectif est de traiter les personnes atteintes de cancer, en attendant de pouvoir un jour empêcher les cancers de se développer (vaccin préventif). Elle a recours à plusieurs méthodes :
– multiplication des lymphocytes (cellules du système immunitaire capable de détruire les cellules anormales) ;
– stimulation du système immunitaire ;
– blocage du gène anormal ;
– blocage de la multiplication des cellules cancéreuses ;
– obstacle à la nutrition des cellules cancéreuses (qui doivent se nourrir pour se développer).
La Radiothérapie
Elle consiste à utiliser les rayons X. Son objectif est de détruire les cellules cancéreuses en les irradiant. Elle peut être utilisée avant l’intervention chirurgicale afin de réduire la taille de la tumeur, et après l’opération pour détruire les cellules cancéreuses qui auraient échappé au bistouri, afin d’éviter les récidives.
Elle agit en détruisant le capital génétique de la cellule, ce qui l’empêche de se reproduire.
Il existe plusieurs types de radiothérapies, selon le type d’énergie et de rayonnement utilisé.
La difficulté résidait sur le ciblage des zones à irradier afin de préserver les tissus sains : les appareils modernes le permettent désormais.
La dose totale de rayons à administrer est variable d’un individu à l’autre et d’une tumeur à l’autre. Le médecin radiothérapeute décide du nombre total de séances et de la durée du traitement.
Généralement, les séances sont quotidiennes et l’exposition aux rayons dure à peine 1 ou 2 min. Ce traitement est totalement indolore.
Les effets secondaires de la radiothérapie varient d’un individu à l’autre : le plus souvent, il s’agit des réactions cutanées (brûlures plus ou moins fortes), de vomissements, de chute de cheveux et de perte d’appétit.
Il existe des techniques de « radiothérapie interne » (appelée curiethérapie) consistant à placer, soit des fils radioactifs (fils d’iridium le plus souvent), soit des disques radioactifs, soit des grains radioactifs (iode 125) au contact de la tumeur (sous anesthésie générale) et permettant d’éviter l’irradiation des organes sains les plus proches.
La Chimiothérapie anticancéreuse
But de la chimiothérapie anticancéreuse
La chimiothérapie est un traitement général dont le but est d’éliminer une population cellulaire donnée disséminée au sein de cellules normales et partageant avec elles les conditions du milieu intérieur sans causer de dommages tels que la survie de l’organisme en soit compromise.
Mais ces médicaments « les cytotoxiques » sont des produits toxiques ayant une action sur les cellules cancéreuses mais également sur les cellules normales. Ils vont donc toucher les cellules à développement rapide (sang, épithélium digestif) ce qui explique leur toxicité et leur règle d’utilisation. Ces traitements interviennent soit après une intervention chirurgicale, ou une radiothérapie ou bien après les deux, parfois directement si le malade est inopérable.
Techniques d’administration
Compte tenu des répétitions des cures, des mesures sont prises pour préserver le capital veineux, d’où l’utilisation de cathéters centraux (jugulaire, sous Clavière….) de chambres à cathéters implantables, ou de pompes portables reliés à un site implantable.
Traitements adjuvants
Acide folique
Le méthotrexate utilisé dans les cancers bronchiques à petites cellules empêche la reproduction des cellules cancéreuses et des cellules saines. Les cellules cancéreuses étant présumées tuées, on fait redémarrer la reproduction des cellules saines en apportant de l’acide folinique (posologie 10 à 25 mg/m2 toutes les 6 heures).
Avec le 5 fluorouracile dans la lutte des cancers colorectaux, on l’associe pour potentialiser son action (protocole FUFOL, posologie 200mg/m2/j en IV lente).
Traitement de la douleur
Les cancers s’accompagnent de douleur dont la fréquence est élevée notamment au stade terminal. Les causes de cette douleur peuvent être l’extension de la tumeur (métastases osseuses, compressions nerveuses…). Les deux concepts de base sont :
– administration : selon un horaire fixe (ne jamais pratiquer d’administration à la demande) ; l’administration de la dose suivante doit
être faite avant que l’effet de la dose précédente ne cesse ;
– administration par paliers d’analgésique suivant la classification de l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé).
GESTION DES ANTICANCEREUX EN MILIEU HOSPITALIER
Sélection des médicaments
La sélection des médicaments doit être un processus multidisciplinaire, contrôlé par le comité de pharmacologie et de thérapeutique (comité P & T) ou tout autre groupe approprié de l’établissement. Des médecins (oncologues /hématologues), des pharmaciens, des infirmiers et du personnel administratif doivent participer à ce processus.
La sélection des médicaments doit être basée sur la sécurité d’emploi, le rapport coût-efficacité et/ou toute innovation pharmaco-thérapeutique (par exemple, voie d’administration plus facile, réduction de la fréquence des doses). Une comparaison doit être effectuée avec les autres options thérapeutiques disponibles dans l’établissement.
Des critères qualitatifs et/ou quantitatifs doivent être élaborés et mis en œuvre pour évaluer la demande, notamment :
a) les aspects cliniques (efficacité, sécurité d’emploi) ;
b) la disponibilité de preuves / de documentations scientifiques ;
c) les critères pharmaco thérapeutiques (dosage, voie d’administration, schémas de prémédication, interactions) ;
d) les critères pharmaceutiques (dosage du médicament, stabilité et compatibilité, aspects pratiques de la présentation des doses usuelles du médicament, facilité de manipulation, risque de rupture, risque d’erreur médicale [nom similaire, aspects similaires, étiquetage, conditionnement, etc.]) ;
e) les coûts ;
f) les critères spécifiques.
g) Une procédure d’acquisition de médicaments hors liste doit être établie.
Les décisions et les recommandations concernant la sélection des médicaments (additions/suppressions/changements) doivent être communiquées aux professionnels de santé participant aux soins des patients (3).
Achat des médicaments
Tous les médicaments doivent pénétrer dans l’hôpital par l’intermédiaire de la pharmacie de l’hôpital, même ceux qui sont destinés aux essais cliniques ou à des programmes d’octroi humanitaire, ainsi que les échantillons.
Les décisions d’achat sont basées sur le processus de sélection des médicaments. Des critères doivent être élaborés et mis en œuvre pour évaluer le processus d’achat, notamment l’usage, la politique sur les génériques, les offres économiques (promotion des laboratoires, flexibilité de la tarification et offres publiques), les critères pharmaceutiques (conditionnement unitaire, dosages disponibles, codes-barres), les locaux de laboratoires (logistique, information des laboratoires), les considérations sur l’étiquetage et la sécurité des patients.
Les médicaments à coûts élevés et/ou très utilisés doivent être examinés régulièrement afin de s’assurer de l’utilisation appropriée des ressources et du respect des directives relatives à la liste des médicaments. Les contrats d’achat de médicaments, s’ils sont conclus par l’organisation d’achat de l’établissement ou du groupe auquel l’établissement appartient, doivent être honorés. L’achat de médicaments auprès de grossistes ou de fabricants doit être approuvé par un pharmacien ou son représentant (notamment un préparateur en pharmacie), et doit suivre toutes les lois et réglementations locales en vigueur. Les produits ayant des conditionnements très similaires doivent être évités autant que possible (4).
Contrôle des stocks
Sécurité des médicaments
Les médicaments doivent être sécurisés dans toutes les zones de stockage conformément à l’ensemble des lois, réglementations et politiques organisationnelles en vigueur.
Les médicaments reçus sont vérifiés en comparant les bons de livraison, la facture du fabriquant ou du grossiste et le bon de commande de la pharmacie. Les divergences doivent être résolues par le pharmacien responsable ou son représentant.
Une mise à jour informatique ou manuelle de l’inventaire des médicaments qui inclut des informations sur les lots des médicaments et les dates de péremption doit être disponible (3).
Documentation
Des politiques et des procédures écrites doivent être élaborées et mis en œuvre pour contrôler régulièrement les informations relatives à l’inventaire des médicaments et les confronter avec le stock réel. Les divergences doivent être analysées et les actions correctives doivent être entreprises.
Des documents de procédures, doivent être mise en œuvre pour le traitement des ruptures de stock, des quantités perdues, des rappels de médicaments et doivent comprendre les processus adéquats pour la communication de ces informations aux autres professionnels de la santé.
Il doit exister une procédure stricte pour la vérification des dates de péremption (manuelle/automatisée) dans tout l’établissement et pour le retrait du stock périmé.
Des politiques et des procédures écrites doivent être établies pour l’élimination des stocks périmés ou endommagés et elles doivent être conformes à l’ensemble des lois et réglementations locales en vigueur.
Des politiques et des procédures écrites sur le système, l’organisation du stockage des médicaments (ordre alphabétique, formes pharmaceutiques), l’étiquetage (noms de spécialité, dénominations communes, date de péremption, mises en garde appropriées) doivent être élaborées et actualisées (3).
Prévention des erreurs
Afin d’éviter la survenue d’erreurs, les médicaments qui peuvent facilement être confondus avec d’autres (noms similaires, aspects similaires, étiquetages similaires) doivent être séparés dans toutes les zones d’organisation des soins de santé. Ces mesures doivent comprendre la modification de l’organisation et du stockage des médicaments (3).
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS BIBLIOGRAPHIQUES SUR LE CANCER
I- LE CANCER
I-1- Définition
I-2- Physiopathologie
I-2-1- Genèse du cancer
I-2-2- Voies de dissémination
I-2-3- Courbes de croissance des cellules cancéreuses
I-2-4- Classement TNM des tumeurs
I-3- Causes de cancer
I-4- Différents types de cancer
I-5- Epidémiologie
I-6- Diagnostic
I-6-1- Examen clinique
I-6-2- Biologique
I-6-3- Radiologique
I-6-4- Echographique
I-6-5- Endoscopique
II- TRAITEMENTS DU CANCER
II-1- Conditions nécessaires pour réaliser une cure
II-2- Moyens thérapeutiques
II-2-1- Chirurgie
II-2-2- Immunothérapie
II-2-3- Radiothérapie
II-2-4-Chimiothérapie
II-2-4-1- But de la chimiothérapie anticancéreuse
II-2-4-3- Mode d’action
II-2-4-4- Intérêts et principes des chimiothérapies combinées et de la chronobiologie
II-2-4-5- Principe des associations chimiothérapie – Radiothérapie
II-3- Exemples de protocoles de traitements
II-3-1- Techniques d’administration
II-4 – Traitements adjuvants généraux
II-4-1- Acide folique
II-4-2 – Traitement de la douleur
DEUXIEME PARTRIE : GESTION DES ANTICANCEREUX ENMILIEU HOSPITALIER
I- CONTEXTE
II- OBJECTIFS DE L’ETUDE
III- GESTION DES ANTICANCEREUX EN MILIEU HOSPITALIER
III-1- Sélection des médicaments
III-2- Achat des médicaments
III-3- Contrôle des stocks
III-3-1- Sécurité des médicaments
III-3-2- Documentation
III-3-3- Prévention des erreurs
IV- GESTION DES MEDICAMENTS ANTICANCEREUX EN UNITE CENTRALISEE
IV-1 Présentation de l’Unité Centralisée
IV-2 Organisation de l’activité
IV-2-1- Les Ressources humaines
IV-2-1-1- Aspects qualitatifs
IV-2-1-2- Aspects quantitatifs
IV-2-1-3- Formation
IV-2-1-3-1- Formation initiale des personnes affectées à la préparation
IV-2-1-3-2- Formation continue – Activité – Préparation
IV-2-1-3-3- Evaluation de la formation
IV-2-2- Organisation des locaux
IV-2-2-1- Implantation géographique
IV-2-2-2- Aménagement de la salle
IV-2-3- Circuit du médicament en Unité Centralisée
IV-2-3-1- Prescription
IV-2-3-2- Validation
IV-2-3-3 Dispensation
IV-2-4- Préparation des anticancéreux en milieu centralisé
IV-2-4-1 – Procédures
IV-2-4-2- Mise en place
IV-2-4-3- Méthodes de préparation
IV-2-4-3-1- Principe général
IV-2-4-3-2- Matières premières
IV-2-4-3-3- Préparation aseptique
IV-2-4-3-4- Difficultés – Améliorations
IV-2-4-4- Stabilité
IV-3 Contrôle qualité en milieu centralisé
IV-3-1- Suivi microbiologique et particulaire
IV-3-1-1- Comptage particulaire et détermination de classes d’air
IV-3-1-2- Suivi microbiologique de l’air et des surfaces
IV-3-2- Libération du produit fini
IV-3-2-1- Dosage du principe actif
IV-3-2-2- Libération paramétrique
IV-3-3- Apport de HPTLC dans le contrôle des préparations et des matières premières
IV-3-4- Analyse des non conformités
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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