GESTION DE CAS ET DISPOSITIF D’INTEGRATION MAIA

GESTION DE CAS ET DISPOSITIF D’INTEGRATION MAIA

Quelques données épidémiologiques

« Selon l’INSEE, la population des 75 ans et plus sera multipliée par 2,5 entre 2000 et 2040, pour atteindre plus de 10 millions de personnes ». (INSEE, édition 2006, M.DUEE, C.REBILLARD) Dans les pays de la Loire, « la moitié des personnes âgées dépendantes (PAD) (33 000 personnes âgées dépendantes supplémentaires d’ici 2030) vivent seules à leur domicile (65% femmes, 33% hommes). 33% des médecins généralistes déclarent suivre une vingtaine de PAD vivant à domicile avec une disparité homme/ femme dans la profession, selon le Relevé individuel d’activité et de prescriptions (RIAP) la patientèle des médecins hommes est plus âgée (16% > 70 ans en 2012) que leurs consoeurs (9%).

De plus en zone rurale, la probabilité de déclarer s’occuper de PAD (> de 20) est doublée avec une offre de soins qui diminue et des personnes de plus de 60 ans en nombre plus important. La prise en charge se fait par des visites à domicile le plus souvent, cela est chronophage mais permet le suivi de pathologie chronique, et de faire du dialogue avec l’entourage. Pour maintenir une continuité de soins, ils passent par les IDEL, les appels téléphoniques aux aidants, l’utilisation de carnet de liaison est plus ou moins efficace. 30% ont recours à des échelles d’évaluation de la dépendance, mais le plus souvent ce sont des médecins avec des diplômes de gériatrie, ou coordonnateur en EHPAD.

Au- delà du médical, la prise en charge est vue avec une dimension sociale et environnementale, mais 25% des médecins ont des difficultés : dans la coordination des différents intervenants professionnels et aidants, de même dans les milieux précaires, et pour les médecins plus jeunes (31% pour les moins de 49 ans contre 18% pour les plus de 56 ans) », quid de l’expérience ? (1) Pour ce qui est de la rupture dans la prise en charge lors des hospitalisations, celles programmées sont minoritaires, liées à des limites organisationnelles (charge de travail, manque de temps, disponibilité de l’interlocuteur défaillante). « 97% des hospitalisations sont non programmées et se font dans 70% des cas par admission au Service d’accueil des urgences ».(1)

Justification du projet de thèse 

L’idée des MAIA est née du plan Alzheimer 2008/2012, « Que l’appui apporté en tout point du territoire soit le même » (Menard, rapport au Président de la république 2007), et la mesure 4 prône « la labellisation sur tout le territoire de maisons MAIA » (2). La MAIA est une méthode de travail intégrative réunissant tous les acteurs du maintien à domicile, afin de simplifier le parcours de soins des aînés. Le but est d’apporter une réponse « harmonisée quel que soit le territoire » (notion de guichet intégré) (3). L’étude a été menée sur une MAIA du Maine et Loire, département de la région Pays de la Loire. 94% des médecins ligériens déclarent suivre au moins une personne âgée dépendante vivant à domicile (1), la prise en charge se fait par des visites le plus souvent et la très grande majorité estime qu’une meilleure coordination entre eux et les intervenants à domicile serait bénéfique. Le plus souvent le médecin généraliste est au coeur de la mise en place d’aides : « 60% participent à la mise en place d’aide professionnelle à domicile pour les activités de la vie quotidienne » (1) . Le patient complexe doit être vu dans sa globalité et ceci nous amène à évaluer la plus-value de la gestion de cas, nouveau métier, qui évalue les besoins, coordonne et accompagne sur le long terme la personne âgée dite en situation « complexe » (4).

La gestion de cas est un des volets de la méthode de travail des MAIA. Le dialogue avec le médecin traitant est donc primordial. Selon la législation « le médecin doit s’assurer de la coordination des soins nécessaires à ses patients » (article L4130-1 du code de santé publique)(1). Il s’agit « d’un travail de collaboration, d’un échange de compétences » (5) mais « la dynamique interprofessionnelle est timide », « le médecin traitant est souvent critiqué, les gestionnaires de cas repèrent vite ceux avec qui il y aura un lien ou pas » (5). (Cf. Figure I : Pyramide organisationnelle). Le concept de guichet intégré signifie, rassembler l’ensemble des acteurs sur le territoire, comment articuler les professionnels entre eux.

La gestion de cas vise à apporter une aide individualisée, mais reste-t-elle encore méconnue ? La question est là, « le constat est clair selon l’INPES (5), « la majorité des professionnels interrogés ne connaît pas les MAIA » ; qu’en est-il des médecins ayant des patients en gestion 11 de cas ? Quelle perception ont-ils du dispositif ? Ont-ils la même conception des critères de « complexité », et connaissent-ils bien les missions des gestionnaires de cas ? Notamment l’articulation des aides et la promotion de la coresponsabilité des acteurs. Le gestionnaire est un référent pour la personne mais aussi pour la famille et il doit créer un lien de confiance. Il participe à la gestion administrative et financière (éventuellement à la mise sous protection juridique, aide au dossier APA) et à la dimension environnementale, en outre une amélioration du confort matériel et tente d’éviter les ruptures, les hospitalisations évitables non programmées.

Le public cible regroupe les personnes de 60 ans et plus avec une pathologie chronique évolutive et/ou en perte d’autonomie fonctionnelle, ainsi que les personnes de moins de 60 ans atteintes d’une maladie type Alzheimer ou apparentée. Finalement comment fait-on appel à la gestion de cas ? Cela peut être « selon le mode intégratif » : un professionnel du domaine sanitaire, social ou médico-social. La notion de coresponsabilité des acteurs : c’est à dire que plusieurs professionnels peuvent éventuellement s’associer pour faire une demande est chère aux MAIA. La demande s’élabore via une fiche d’entrée en gestion de cas (disponible auprès du pilote de la MAIA coordonnateur territorial, ou via le CLIC). Celle-ci est étudiée en commission d’entrée avec les différents acteurs d’intégration MAIA et le patient inclus ou non. L’impact est-il positif ? Le regard décloisonné sur la prise en charge au domicile de la personne âgée est-il un idéal difficile à atteindre ?

Organisation d’une MAIA 

L’intégration passe par différentes tables de concertation ayant lieu 2 à 3 fois par an. Le Comité départemental Stratégique (CDS) réunit les différents porteurs, financeurs et représentants des usagers. Ils analysent, et prennent des décisions sur ce qui a été rapporté lors des Comités d’Intégration des Acteurs et Projets locaux (CIAP) rassemblant des représentants d’établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux. Les CIAP réunissent différents acteurs des secteurs sanitaire, social, et médico-social. Les professionnels de santé sont partie prenante des CIAP, il est noté une difficulté de mobilisation les libéraux notamment des médecins généralistes : « Le problème prégnant en termes de mobilisation est celui des professionnels de santé libéraux. Ils ont peu de temps à dégager sur des travaux de cet ordre et souvent ne souhaitent pas participer à de « grandes réunions », c’est le cas notamment des médecins. Ils ne sont pas forcément réticents à participer, mais leur argument principal est celui du temps disponible et de l’absence de rémunération alors que cela leur ajoute du travail.

C’est pour cela que, le plus souvent, ceux qui viennent le font dans le cadre de l’URPS et sont indirectement rémunérés dans le cadre de leur mandat. Or, la logique MAIA, c’est l’intégration qui ne passe pas par la rémunération supplémentaire d’une activité de coordination ». Rapport final, évaluation de dispositifs de santé, C.PICHON, C.OGE, octobre 2014, ARS. A noter cependant que dans les MSP il existe un nouveau mode de rémunération (NMR) facilitant leur implication (exemple : Pôles santé Haut Anjou, et Ouest Anjou).

Un problème est la communication de la MAIA. Il est vrai que le concept reste flou pour beaucoup d’acteurs. Les pilotes ont du mal à faire comprendre qu’il s’agisse d’une méthode pour travailler ensemble et non une maison, structure ou réseau : « Le langage et les concepts ne sont pas assez accessibles et ont pénalisé l’appropriation du dispositif par l’ensemble des acteurs ». Rapport final, évaluation de dispositifs de santé, C.PICHON, C.OGE, octobre 2014, ARS. Il y a un besoin d’outils communs pour rendre concret le concept d’intégration. « Le partage d’outils est vu comme un des leviers de la MAIA pour améliorer le parcours», ARS. En Maine et Loire, par exemple les outils pour l’entrée en gestion de cas sont semblables.

Table des matières

1. INTRODUCTION 
1.1) Quelques données épidémiologiques
1.2) Justification du projet de thèse
1.3) Organisation d’une MAIA
1.4) MAIA Angers/Segré
1.5) Etat des lieux de la concertation au sein du territoire
1.6) La gestion de cas
a) Focus sur le métier de GC, ses missions
b) Etat des lieux : demandes et inclusions
1.7) OBJECTIF/ CPJ
2. MATERIEL ET METHODES
3. RESULTATS :
3.1) Taux de participation et caractéristiques de la population étudiée
3.2) Statistiques descriptives
4. DISCUSSION
5. CONCLUSION
6. BIBLIOGRAPHIE
7. LISTE DES FIGURES
8. LISTE DES TABLEAUX
9. TABLE DES MATIERES
10. ANNEXES

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