Gestes thérapeutiques pratiqués au cours du travail et de l’accouchement

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Le détroit inférieur

Il se définit comme l’espace compris entre le plan du détroit moyen et les plans du détroit inférieur. C’est le plan de dégagement de la présentation, il est limité en avant par l’arc de la symphyse pubienne, en arrière, par la pointe du sacrum et du coccyx latéralement, par les tubérosités ischiatiques.
Il est en forme de prisme triangulaire. Le volume de cet espace est grandement modifiable par l’effacement du coccyx dans le mouvement de nutation.
On mesure le diamètre sous –coccy –sous –pubien de 9,5cm qui peut atteindre 12,5cm ; et le transverse de 11cm (fig2).
En fait, le plus important est que l’arc externe ou ogive pubienne soit (85° à 90° ), et la distance entre les tubérosités ischiatiques doit être supérieure à 8cm348 .

L’axe du bassin

Le plan du détroit supérieur est incliné à 60°sur l’horizontal sur la femme debout et à 45° sur l’horizontale sur la femme couchée.4,7.

Le moteur utérin

En fin de la grossesse, une inversion des potentiels contractiles amène le corps utérin antérieurement relâché, peu tonique, à devenir contractile et le col à s’assouplir, devenant plus réceptif aux pressions et aux efforts de traction qui s’exercent sur lui9.
Les contractions utérines du travail sont involontaires, progressives dans leur durée et leur intensité dure 20 secondes au début et 60 secondes à la fin, 3 contractions toutes les 10 minutes et puis diminution progressive de l’intervalle entre les contractions mais permet la circulation placentaire. La contraction du muscle utérin prédomine à la partie haute surtout au fond utérin, tandis que la partie basse, peu musclée subit les tractions qu’elle transmet au col, celui-ci se raccourcit, s’efface et s’ouvre (phase de dilatation du col ).
Le fœtus est ensuite poussé dans le vagin par des contractions musculaires (poussées) de la mère pour faire franchir à l’enfant le plancher périnéal et la vulve (phase de l’expulsion ) 9. Le liquide amniotique joue également un rôle important car il transmet les contractionsmusculaires du fond utérin sur le segment inférieur.
De même, une bonne ampliation fœtale prenant appui sur le col et l’orifice cervical permet au mieux l’efficacité des contractions et de la dilatation cervicale3.
Les nerfs ne commandent pas l’activité primordiale de l’utérus (automatique), mais ils modifient son comportement, puisque l’activité primordiale de l’utérus est réflexe et automatique (comparable aux muscles cardiaques). La régulation nerveuse peut être altérée par les émotions, l’angoisse, l’environnement, fatigue.
La prostaglandine et l’ocytocine déclenchent et entretiennent les contractions utérines. Par contre, des médicaments comme les bêtamimetiques les inhibent10.

L’étude de la forme et des dimensions de la tête fœtale

Elle est d’une importance particulière en obstétrique. Car dans la plupart des accouchements (95%), la tête traverse la première la filière pelvi -génitale en accomplissant une série de mouvements consécutifs (flexion, rotation, deflexion)34 .

Anatomie de la tête fœtale

La tête fœtale a la forme d’un ovoïde. Le crâne fœtal est formé par 9 os dont 2 frontaux, 2 pariétaux, 2 temporaux, 1 occipital, 1 sphénoïde et 1 ethmoïde (fig.7).
Ces os sont unis par des sutures dont la plus importante en obstétrique est la suture sagittale réunissant les deux pariétaux, en avant la suture s’élargit pour former la grande fontanelle (fig.6). La grande et la petite fontanelle ont une importante pratique car elles servent de repères pendant le toucher vaginal34.

La traversée de la filière pelvi- génitale

Pour pouvoir s’engager au détroit supérieur, la tête doit se fléchir, d’abord son grand axe tend à  devenir vertical et ses dimensions diminuent3.
Les fontanelles et les sutures permettent aux os crâniens de se déplacer les uns par rapport aux autres, de se chevaucher : les os du crâne fœtal sont malléables puis la tête se defléchit pour mieux se dégager47.

La période d’expulsion

Elle commence après dilatation complète du col utérin. Une fois les eaux écoulées, les contractions s’apaisent, puis 15 à 20 minutes plus tard, les contractions recommencent et deviennent plus intenses.
Cette période s’accomplit en 3 temps qui sont l’engagement suivi de la descente associée à une rotation et dernièrement le dégagement34.

L’engagement

On dit que la présentation en l’occurrence la tête est engagée lorsque son plus grand diamètre a franchi le plan du détroit supérieur.
C’est un temps très important car sauf exception, il garantit que la présentation ne rencontrera plus d’obstacle osseuxLACOMME.
Sur un bassin normal, la réduction du diamètre d’engagement au minimum 9,5cm permettre un engagement facile et précoce au cours du travail3.

La descente et rotation concomitante

Sous le seul effet des contractions utérines internes et rapprochées, la présentation sera amenée vers la région périnéale, en même temps, la rotation va amener l’occiput sous la symphyse pubienne (présentation du sommet)49.

Le temps de dégagement

Lorsque la présentation s’est avancée de façon à ne plus disparaître une fois que les poussées cessent.
Aux contractions expulsives de la paroi abdominale et du diaphragme de la mère par excitation des éléments nerveux logés dans le col utérin, le paramètre et les muscles du plancher pelvien. En même temps, il y a rétro pulsion du coccyx, entraînant l’augmentation du diamètre antero-postérieur jusqu’à 12,5cm. La présentation a comme point d’appui fixe sous la symphyse. A ce moment la distension du périnée est à son maximum.
Le fœtus prend appui sous la symphyse pubienne pour mieux se dégager4910.

La délivrance

Elle comprend 3 phases :
– Première phase : phase de décollement.
– Deuxième phase : phase d’expulsion et.
– Troisième phase : l’hémostase13..

La durée normale de l’accouchement

– Le travail dure en moyen 12 à 15 heures chez la primipare et 6 à 8 heures chez la multipare.
– Le dégagement est de 20 à 30 minutes chez la primipare, de 15 à 20 minutes chez la multipare.
En cas d’accouchement dystocique, la durée de ces périodes augmente considérablement.
– La délivrance survient 15 à 30 minutes, maximum 2 heures après l’expulsion du fœtus4
9.

Ratio de la mortalité maternelle

Il représente le nombre de femmes décédées des complications d’une grossesse ou d’un accouchement pour 100 000 naissances vivantes au cours d’une année donnée.
En 1997, il est à 490 à Madagascar20.

La mortalité périnatale

Par définition internationale, c’est celle qui frappe le fœtus depuis le début de la 28e semaine d’aménorrhée et le nouveau-né jusqu’au 7e jour inclus. Elle comprend 3 sortes de mortalité, dont la mortinatalité qui survient après 28 semaines d’aménorrhée.
La mortalité néonatale survient au 1e au 7e jour inclus la mortalité néonatale tardive qui suivent du 8e au 25e jour inclus de la naissance14.

Evacuation sanitaire

Elle peut indiquer le transfert d’une formation sanitaire à une autre, des malades atteints d’affections médicales ou chirurgicales nécessitant des investigations et / ou des soins dépassant les limites de la capacité et de la compétence technique de la première formation.
Ou encore, c’est l’acte d’adresser un malade d’un praticien à un autre sur une certaine distance géographique en raison de la possibilité technique et matérielle dépassée sur place 2122.

Le partogramme

D’après Friedman, la surveillance de la femme en travail nécessite l’appréciation de la situation obstétricale d’heure en heure au minimum et parfois plus fréquemment. Le relevé des examens et différents paramètres, analyses est régulièrement porté sur le pantogramme. Y figurent les différents phénomènes dynamique et mécanique du travail, le moment de la rupture des membranes, l’abondance et la couleur du liquide amniotique, la qualité du rythme cardiaque fœtal enregistré (nombre des battements par minute) les prescriptions ocytociques, antispasmodiques ou anesthésiques, les horaires précis des examens91723.

Table des matières

PREMIERE PARTIE : Revue de la littérature
I. Rappels sur le mécanisme général de l’accouchement
II. Quelques définitions
III. Rappels sur les formations sanitaires à Madagascar
IV. Surveillance prénatale
V. Les interventions obstétricales courantes
DEUXIEME PARTIE : Etude proprement-dite
I. Les objectifs de l’étude
II. Cadre d’étude
1- Historique
2- Situation géographique
3- Données synoptiques
4- Organisation de service
5- Les différentes activités de la Maternité
a. Activités préventives
i. Vaccinations des Enfants et des Femmes en âge de procréer
ii. Consultations prénatales
iii. Education pour la santé
iv. La planification familiale
b. Activités obstétricales
i. Les entrées
ii. Le séjour hospitalier
iii. Les consultations post-natales
iv. L’unité de parturition
v. Thérapeutiques obstétricales
vi. Les décès à la Maternité
6- Emplois du temps hebdomadaire
7- Les ressources
a. Les ressources humaines
b. Les ressources financières
c. Les ressources matérielles
d. Les ressources médicamenteuses
III. Méthodologie
1- Méthode d’études
2- Matériels d’études
IV. Les résultats
1- Fréquence globale des accouchements
a. Fréquence mensuelle
b. Fréquence annuelle
2- Facteurs épidémiologiques
a. Age des parturientes
b. La parité
3- La grossesse
a. L’âge gestationnel
b. Les grossesses écourtées
c. Les grossesses à terme
d. Les grossesses gémellaires
4- Les présentations rencontrées
a. Les présentations céphaliques
b. Les présentations du siège
c. Les autres
5- Les différents types d’accouchement
a. Les accouchements eutociques
b. Les accouchements dystociques
6- Gestes thérapeutiques pratiqués au cours du travail et de l’accouchement
a. Rupture artificielle des membres (RAM)
b. Déclenchement médicamenteux du travail
c. Manoeuvres obstétricales non instrumentales
d. Manoeuvres obstétricales instrumentales
7- Caractéristiques foetales
a. Le poids de l’enfant
b. Le sexe de l’enfant
8- Les consultations prénatales
a. Sérologie de la syphilis
9- Taux de réussite
10- Les avortements
a. Définition
b. Différents types d’avortement
c. Taux global d’avortement
d. Traitement entrepris
11- Le vaccin antitétanique (VAT)
12- Vaccination des Enfants de 0 à 1 an (PEV
TROISIEME PARTIE : Commentaires – Discussions
I. Commentaires – Discussions
1- Au point de vue équipement sanitaire
2- Au point de vue ressources humaines
3- Au point de vue ressources financières
4- Fréquence globale des accouchements
II. Suggestion
CONCLUSION

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