Génération de thrombine : comparaison au pool témoin des différents groupe SAPL

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La coagulation

La coagulation est un ensemble de réactions enzymatiques permettant d’aboutir à une protéine insoluble conduisant à la formation du caillot, la fibrine. L’ensemble des facteurs participant à la coagulation sont des zymogènes de sérine protéase. Ces différents facteurs sont synthétisés par le foie et les facteurs II, VII, IX, X sont vitamine K dépendants. Les facteurs vitamine K dépendants nécessitent une gamma carboxylation des résidus glutamiques dans l’hépatocyte. Les différents facteurs de la coagulation vont de plus, induire une boucle d’amplification et d’activation des autres facteurs.
Le processus de coagulation est finement régulé pour éviter tout risque thrombotique. Les principaux inhibiteurs sont la protéine C (PC), la protéine S (PS), le Tissu Factor Pathway Inhibitor (TFPI), l’antithrombine (AT). Ils agissent en inactivant directement les facteurs activés (AT et TFPI) ou en inactivant les boucles d’amplification (PC et PS).

La voie endogène

La présence d’une brèche vasculaire va mettre en évidence une surface à charge électrique négative qui permet l’initiation de la phase ‘’contact’’. Le kininogène de haut poids (KHPM) circulant se fixe sur une surface activatrice (sous endothélium ou plaquettes activées) et permet la fixation du facteur XII (FXII) et de la prékallicréine (PK). La liaison du facteur XII induit une modification conformationnelle permettant l’activation de la PK en kallicréine, qui par un jeu d’hydrolyse et de rétrocontrole positif va convertir et activer le facteur XII (FXIIa). L’activité sérine protéase du FXIIa clive le facteur XI et celui-ci devient actif. Le FXI est le seul facteur de la coagulation à se présenter comme un homodimère avec un domaine Apple indispensable à la liaison avec le Gp1b plaquettaire, le facteur IX et le KHPM (3). Le FXI activé va à son tour, par l’intermédiaire de son domaine Apple, interagir avec le facteur IX (FIX) et l’activer. La présence de résidu gla obtenu par la gamma carboxylation du FIX est indispensable au bon fonctionnement du FIX activé et permet des interactions entre les PL (plaquettaires, endothéliaux ou monocytaires) par liaison calcique, et le facteur X (FX). La présence des premières traces de thrombine active le facteur VIII (FVIII), qui se lie au FIX par l’intermédiaire de liaisons hydrophobes, amplifie l’activité du FIX. Le complexe formé par le FVIII, FIXa, les PL et le calcium, est appelé tenase et permet l’activation du FX (FXa).
La formation du deuxième complexe enzymatique de la coagulation, la prothrombinase, va aboutir à l’activation de la prothrombine (FII) en thrombine (FIIa). Ce complexe est formé du FXa, de PL, de Ca2+ et du facteur V activé (FVa). Le Facteur V (FV) est dépourvu d’activité enzymatique comme le FVIII, mais il est le cofacteur du FXa en amplifiant son activité. Le FV est activé par les premières traces de thrombine, comme le FVIII.

La voie exogène

La mise à nu du sous endothélium va s’accompagner d’un relargage de Facteur Tissulaire (FT) dans la circulation sanguine et entrainer une activation du facteur VII (FVIIa) (4). Le FVIIa va directement activer le facteur X qui rejoint la voie commune pour former le complexe prothrombinase et permettre de produire le FIIa. La formation de FIIa par la voie exogène s’accompagne d’un rétrocontrole positif et d’une boucle d’amplification de la coagulation (Figure 3).

Formation de fibrine

Le fibrinogène est une glycoprotéine de 340 kDA, constituée de deux sous unités, chacune d’elles comportent trois chaines polypeptidiques (Aα, Bβ et γ). Ces chaines sont reliées entre elles par des ponts disulfures. Le fibrinogène comporte un domaine central E et deux domaines latéraux D. La thrombine clive le fibrinogène au niveau de l’exosite 1 et libère le fibrinopeptide A et B (5). La formation de fibrine insoluble commence par une torsion du double brin et les molécules de fibrine s’entrecroisent et se chevauchent. De manière concomitante, la thrombine active le facteur XIII (FXIIIa). Le FXIIIa et la présence de Ca2+ vont avoir pour effet de créer des liaisons covalentes entre les chaines γ de fibrine et permettre la stabilisation caillot de fibrine, empêchant l’hémorragie.

Inhibition de la coagulation

La régulation physiologique de la coagulation passe par différents mécanismes agissant à chaque étape de la cascade. L’un des premiers facteurs intervenant dans l’inactivation du facteur VII par complexation au FT est le TFPI (6). Le TFPI est synthétisé par les cellules endothéliales et sa capacité d’inactivation de la coagulation est lié à sa forme circulante. Le TFPI va tout d’abord se lier au FXa, puis se complexer au complexe FVII/FT, pour former un complexe quaternaire inactif.
La formation de thrombine est aussi soumise à un rétro contrôle négatif sur la coagulation en se liant à la thrombomoduline (TM). La formation du complexe thrombine/TM permet la fixation de la PC à son récepteur endothélial (EPCR). La PC va alors s’activer (PCa) et s’associer à son cofacteur circulant sous forme active, la PS, et cliver le FVa et le FVIIIa.
Le facteur d’inhibition majeur de la coagulation est l’antithrombine (AT) qui va inactiver la plupart des facteurs de la coagulation en formant des complexes inactifs (Figure 4).

Régulation de la fibrinolyse

De façon physiologique, la lyse du thrombus et l’excès de dépôt de fibrine sont indispensables à la bonne reperméabilisation d’un vaisseau. Le facteur clé de la fibrinolyse est une glycoprotéine synthétisée par le foie, le plasminogène. Le plasminogène est activé par deux sérine-protéases synthétisées par les cellules endothéliales, le tissular plasminogen activator (tPA) et urinary plasminogen activator (uPA)(7). La plasmine prend alors la forme d’une glycoprotéine à deux chaines et régule positivement sa formation en clivant le pro tPA et le pro uPA. La plasmine se fixe alors à la fibrine et va hydrolyser les liaisons arginine et lysine de la fibrine, mais aussi du facteur V et du facteur VIII. Il en résulte la formation de produits de dégradation de la fibrine (D dimères) et du fibrinogène (PDF).
Pour éviter tout risque de dissémination du phénomène de fibrinolyse, les inhibiteurs sont présents en grandes concentrations dans le plasma. Les inhibiteurs ciblent soit directement la plasmine (alpha2-antiplasmine), soit ses activateurs (plamin activator inhibitor). Le complexe thrombine/thrombomoduline, intervenant dans l’activation de la protéine C, intervient aussi dans l’activation de l’inhibiteur de la fibrinolyse activable par la thrombine (TAFI). Cette métallocarboxypeptidase une fois activée (TAFIa) clive les résidus lysine C terminaux de la fibrine, qui est un support à l’action du tPA dans l’activation du plasminogène. Le TAFI tient un rôle important dans l’équilibre physiologique entre la coagulation et la fibrinolyse (8).

La maladie thromboembolique veineuse

Epidémiologie

La maladie thromboembolique veineuse (MTEV) regroupe la thrombose veineuse profonde (TVP) et sa complication, l’embolie pulmonaire. La MTEV est un problème majeur de santé publique de par sa morbimortalité et le coût associé (9). C’est la troisième cause de mortalité cardiovasculaire après les accidents vasculaires cérébraux et l’infarctus du myocarde. L’incidence est de 146/100000 (10) et elle augmente avec l’âge (Figure 5). L’incidence est souvent sous-estimée. L’ensemble des facteurs favorisant la thrombose associe les variations hémodynamiques, l’altération de l’endothélium et l’hypercoagulabilité. Ces facteurs prédisposant sont connus depuis longtemps comme la triade de Virchow (11). Les études ont montré que le risque principal de thrombose était souvent lié à l’immobilisation prolongé, à la chirurgie, le cancer et la grossesse (12-15).
En dehors de ces facteurs de risque temporaire, d’autres facteurs biologiques viennent se surajouter (16). La thrombophilie désigne les anomalies de l’hémostase prédisposant aux thromboses. Elle peut être constitutionnelle, avec des niveaux d’évidence variable de thrombose ou acquise (Tableau 1). La plupart du temps, les facteurs de risque biologiques s’additionnent avec les facteurs de risque temporaires (Tableau 2).

Facteurs de risque constitutionnels de thrombose

Déficit en inhibiteur de la coagulation

Un déficit en inhibiteur de la coagulation doit être recherché en cas de thrombose chez le sujet jeune avec une anamnèse familiale. Les déficits touchent l’AT, la PC et la PS.
L’antithrombine est l’inhibiteur principal de la coagulation. Le premier cas de déficit en AT a été décrit en 1965 par Egeberg (17). Les déficits en AT peuvent être constitutionnels ou acquis (Tableau 3 et 4). Ce déficit est bien connu depuis plusieurs années, et peut être soit quantitatif (18) soit qualitatif avec des mutations sur le site catalytique. De nouvelles mutations sur le site HBS ont été décrites récemment dans les populations de l’Europe de l’Est et sont moins à risque de thrombose (19).
La PC et la PS sont des protéines vitamine k dépendantes de synthèse hépatique. Un déficit acquis peut se retrouver en cas d’insuffisance hépatique, de malnutrition/malabsorption ou de traitement par antivitamine K (AVK). Le déficit en PC a été décrit en 1981 par Griffin (20). Depuis, des mutations dans la région promotrice codant pour la PC ainsi que celle du gène de l’EPCR (tableau) (21) ont été décrites. Le déficit en PS a été mis en évidence en 1984 par Comp (22). Ces déficits sont associés à des risques et des pénétrances variables de thromboses.

Le syndrome des antiphospholipides

Généralité

Les premiers APL ont été découvert en 1906 chez un patient syphilitique. Cette sérologie, qui ciblait la cardiolipine, est devenue une méthode de diagnostic connue sous le nom de Veneral Disease Research Laboratory (26). L’évolution des techniques de laboratoire a permis en 1983, grâce à Hughes et al (27), de mettre en évidence, avec plus de sensibilité, la présence des anticorps anticardiolipine (ACL) chez des patients atteints de lupus érythémateux systémique (LES) ayant des antécédents de thrombose. Au début des années 1990, un autre anticorps, l’anticorps anti béta-2-glycoprotéine 1 (β2GPI), a été mis en évidence dans les phénomènes de thrombose associé ou non aux ACL (28). Ces 2 auto anticorps font partie des critères diagnostiques du SAPL avec le lupus anticoagulant (LA) (29). La présence d’APL n’est pas forcément pathologique, elle est souvent transitoire et asymptomatique, associée à des infections ou des prises médicamenteuses.

Epidémiologie

Le SAPL est une maladie auto immune systémique qui peut être soit primaire (50% des patients), soit secondaire à une autre pathologie auto immune. Le SAPL est secondaire à un LES dans 35% des cas (30) mais peut être associé à d’autres maladies auto immunes (tableau 5). Ce syndrome touche principalement la femme jeune, avec une moyenne d’âge au diagnostic de 35 ans, et le sex ratio homme/femme est de 1/3,5 pour le SAPL primaire, et de 1/7 pour le SAPL secondaire à un LES. La prévalence est estimée à 0,5%(31) et les APL peuvent être retrouvés de façon transitoire chez 5% de la population générale sans être associés à des complications cliniques. Cette présence est principalement due à des infections concomitantes ou des prises médicamenteuses (31). Il existe de très rares formes familiales de SAPL (32).

Physiopathologie

Les anticorps antiphospholipides

La présence d’APL est indispensable au diagnostic du SAPL. Les 3 critères biologiques retenus pour le diagnostic sont les LA, les anti β2GPI et les ACL. L’un des mécanismes expliquant le pouvoir thrombogène de ces anticorps est la liaison des anti β2GPI à l’annexine V. L’annexine V a un rôle de « bouclier » de l’endothélium vasculaire en se liant à la phosphatidylsérine, et par un jeu de répulsion par des charges négatives, elle empêche la cascade de la coagulation (33). La présence des anti β2GPI explique le potentiel thrombogène de ces anticorps. La présence de LA est fortement associée à un risque accru de thrombose aussi bien artérielle que veineuse (34).
Il existe de nombreux autres auto anticorps retrouvés (35-37) (Tableau 6), avec un degré d’imputabilité dans le SAPL variable. Parmi ces auto anticorps, l’antiphosphatidyléthanolamine serait fortement lié au SAPL obstétrical, retrouvé régulièrement dans les pertes fœtales à répétition (38).

Thrombogénèse et atteinte endothéliale

Les ‘’trigger ‘’ retrouvés pour le déclanchement du thrombus sont la présence d’une atteinte endothéliale et l’état procoagulant induit par la présence des anticorps. L’atteinte endothéliale est due à différents mécanismes :
– diminution du taux de monoxyde d’azote synthase endothéliale (39)
– augmentation de l’adhésion des monocytes à la surface endothéliale
– relargage de facteur tissulaire par les cellules endothéliales et les monocytes activés (40)
– résistance à la protéine C activée (41)
– dysimmunité avec activation du complément (42)

Manifestations cliniques

Thrombose artérielle et/ou veineuse

In vitro, les APL allongent le temps de céphaline+activateur, par liaison aux PL qui permettent normalement la stabilisation des facteurs de la coagulation vitamine K dépendants. Cet allongement est paradoxal, in vivo il y a formation de thrombose veineuse ou/et artérielle avec un odds ratio variable selon la localisation et le type d’anticorps APL (43) (Figure 7 et 8). A la différence des thrombophilies constitutionnelles, le SAPL est un facteur de risque persistant majeur de thrombose, comme le cancer en cours de chimiothérapie (44-46), avec un risque relatif de 2,1 à 8,5 selon les études. L’incidence de la survenue d’une première thrombose dès la mise en évidence des APL est en constante augmentation (incidence annualisée de 5.7%) et la présence d’une triple positivité des APL (LA, anti β2GP1 et ACL) augmente considérablement le risque de thrombose par rapport à la population normale et à des patients SAPL avec un seul Ac (47) (Figure 9).
L’embolie pulmonaire (EP) est une manifestation clinique régulièrement retrouvé dans le SAPL. Elle peut être une présentation inaugurale du SAPL (49). Une étude effectuée sur 1000 patients par Cervera et al retrouve 14,1% d’embolie pulmonaire au diagnostic (30). Les EP sont dans 38,9% des cas des complications de TVP (48).
La probabilité de survie des patients SAPL à 10 ans est de 90,7% et la mortalité est principalement due aux événements thrombotiques (36,5%), aux infections (26,9%) et aux hémorragies (10%) (50).

Critères biologiques

Le Lupus anticoagulant

La présence d’un lupus anticoagulant (aussi appelé anticoagulant circulant (ACC) ou inhibiteur phospholipides-dépendant) est régulièrement retrouvée. Elle entraine un allongement du TCA. Les anticorps se lient aux PL permettant la stabilisation et l’activation des différents facteurs de la coagulation qui entraine une formation de fibrine ralentie.
La détection de l’anticoagulant lupique se fait en plusieurs étapes : le dépistage, la démonstration d’un effet inhibiteur et la confirmation. Elle nécessite la réalisation de deux tests de coagulation (lors de l’étape de dépistage) basés sur des principes différents. La sensibilité et la spécificité de la recherche de l’anticoagulant lupique en général varient respectivement de 82 % à 99 % et de 88 % à 99 %. Les techniques doivent suivre les recommandations de l’International Society of thrombosis and hemostasis (63).
Un test permettant de s’affranchir de la présence d’Ac anti facteur de la coagulation est le temps de venin de vipère Russel dilué (DRVVT). Ce test présente l’avantage d’être plus sensible (96-100%) et plus spécifique (60-73%) que les autres tests (64-65). Le venin permet d’activer directement le facteur X en présence d’une faible concentration en phospholipides, et est peu sensible aux déficits constitutionnels ou acquis des facteurs VIII et IX.
Le 2e test recommandé est un temps de céphaline avec activateur (TCA) réalisé en présence d’une faible concentration en phospholipides, et de silice comme activateur (TCA « sensibilisé »). Dans les deux cas, DRVVT et TCA « sensibilisé », une épreuve de mélange du plasma à tester avec un plasma témoin pauvre en phospholipides est réalisée, l’absence de correction permettant de conclure à une inhibition de la coagulation. Une formule permet de de calculer l’indice de Rosner pour mettre en évidence la présence d’ACC (Tableau 12).
Si l’un des tests de dépistage est positif, un test de confirmation est réalisé prouvant que l’inhibiteur est dépendant de la concentration en phospholipides. Le test de confirmation recommandé en première intention est le DRVVT, cette fois réalisé en présence de fortes concentrations de phospholipides (Figure 10). La positivité de ces différents tests met en évidence un inhibiteur phospholipides dépendant, un LA.

Traitement

Thrombose artérielle et veineuse

Prévention primaire

Il est recommandé de différencier les patients en prévention primaire ou secondaire. La prévention primaire reste controversée. Une étude multicentrique menée par Erkan et al n’a pas mis en évidence de bénéfice d’un traitement par faible dose d’aspirine chez les patients asymptomatiques (67). Toutefois, chez les patients à haut risque (triple positivité avec LA+ACL+antiβ2GP1), il est recommandé une faible dose d’aspirine au long cours (68). Les recommandations actuelles sont un contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires et une thromboprophylaxie lors des situations à risque (immobilisation, chirurgie, contraception grossesse) (46).

Prévention secondaire

Le traitement de choix pour une thrombose veineuse est un traitement par anti vitamine K avec un INR cible entre 2 et 3. Il a clairement été démontré qu’un INR plus élevé expose à un risque majoré d’hémorragie sans diminuer le risque de récidive de thrombose (69-70). La durée de l’anticoagulation est définie au cas par cas en prenant en compte le risque cardiovasculaire et le type d’APL. Un score de risque a été défini en fonction de ces paramètres (Tableau 13), le score GAPSS, qui définit les patients à fort risque thrombotique si le score est supérieur à 11 mais la sensibilité de ce score est de 71% et la spécificité de 79% chez le LES (71).
Récemment, une nouvelle thérapeutique a été essayé, l’hydroxychloroquine (HCQ). Cette molécule est connue depuis longtemps et est le traitement de première intention dans le LES (72). Ses propriétés immunomodulatrices et anti-inflammatoires entrainent une diminution du taux d’IL1, IL6, du récepteur soluble de l’IL8 et du récepteur soluble de l’IL2, ainsi qu’une diminution d’activation des TLR (73). L’HCQ peut aussi avoir pour propriété de diminuer le LDL cholestérol et d’augmenter le HDL, ce qui participe à une diminution du risque athéromateux (74). Un essai réalisé par Schmidt-Tanguy A et al réalisé chez des patients SAPL à manifestations veineuses (manifestations artérielles et obstétricales exclues) a démontré une diminution de récidive de thrombose chez les patients traités par AVK+HCQ (0%) vs AVK seul (30%) (75). Des essais sur de plus larges cohortes ainsi que sur des thromboses artérielles doivent être menés pour évaluer le potentiel de l’HCQ dans cette pathologie.

Modèle murin de SAPL

Les modèles murins ont permis d’avoir une meilleure compréhension de la physiopathologie du SAPL. La principale méthode d’obtention de ce modèle est l’injection d’APL de patient SAPL à des souris. Ces modèles ont permis de démontrer que la présence d’APL induit une hyperplasie néo-intimale après lésion endothéliale et est associée à une inhibition de la réparation endothéliale (83). Il a aussi été démontré que la présence d’APL induisait une diminution de la relaxation vasculaire couplée aux prostaglandines et un moindre effet de l’oxyde nitrique (84). L’HCQ a aussi été essayé dans ce modèle, prouvant une diminution de la taille du thrombus chez les souris SAPL (85) L’équipe du laboratoire INSERM U1096 a mis en évidence dans un modèle murin que l’effet des APL (augmentation de la production de molécules d’adhésions, de la production d’oxyde nitrique synthétase inductible (iNOS) et diminution la relaxation vasculaire) était reversé par un traitement par anti TNFα (86). Dernièrement, ils ont démontré qu’un traitement par HCQ dans ce modèle de SAPL modulait la production de TLR 4 par ces anticorps, diminuait la taille et la formation de thrombus, et la production de FT.
L’évaluation de l’HCQ dans un modèle murin de SAPL est une étude pré clinique pour un essai thérapeutique chez des patients SAPL artériels dont le but est de diminuer le risque de récidive de thrombose et l’impact vasculaire des APL, l’essai APLAQUINE.

Le test de génération de thrombine

La thrombine est l’enzyme clé de la coagulation. Les tests utilisés en routine (temps de prothrombine (TP) et temps de céphaline avec activateur (TCA) sont standardisés pour permettre une évaluation globale de la coagulation en explorant la voie endogène et exogène de la coagulation, mais ces tests sont mis en défaut car la réaction s’arrête quand le caillot est formé (5% de thrombine formé) et ils n’évaluent pas le potentiel activateur et inhibiteur de la thrombine dans la coagulation.
Le TGT est un test qui a plus de 50 ans. Il était utilisé avant l’apparition du TP et TCA pour évaluer les maladies hémorragiques (87). L’évolution technologique et de meilleures connaissances de la coagulation ont contribué à faire renaitre cette technique. L’équipe de Hemker a contribué à cette réutilisation en automatisant la méthode (calibrated automated thrombogram (CAT)), en utilisant un substrat fluorescent permettant de quantifier facilement la thrombine, un calibrateur permettant de mesurer l’activité enzymatique et de la convertir en quantité de thrombine (88).

Principe du test de génération de thrombine

Le TGT peut se faire sur plasma pauvre en plaquettes (PPP) ou sur plasma riche en plaquettes (PRP). Le plasma est mis soit au contact d’un activateur de la coagulation (FT±PL), soit d’une quantité fixe de calibrateur. La réaction commence lorsque l’automate distribue un mélange de calcium et de substrat fluorescent (Figure 11). Le substrat spécifique, l’amino-méthyl-coumarine (Z-Gly-Gly-Arg-AMC) est clivé par la thrombine formée et converti en niveau de fluorescence. L’utilisation d’un calibrant permet de s’affranchir de plusieurs paramètres pouvant modifier les résultats :
– La présence d’un complexe 2macroglobuline-thrombine. Ce complexe ajouté en quantité connue permet de palier à l’action de l’ 2macroglobuline ( 2M) présente dans le plasma du patient et permet ainsi de déduire la part non physiologique de thrombine liée à l’ 2M et également, de corriger les effets de consommation du substrat et de filtre interne
– La présence d’AT et d’héparine, empêchant la coagulation
– Un calibrateur équivalent de la thrombine, permettant de calibrer l’activité amidolytique de la réaction. Il sert de référence et, grâce au logiciel du thrombinoscope, convertit en concentration molaire de thrombine tout en palliant l’effet de la consommation de substrat, les variations du plasma (ictère, lactescence) et l’usure de la lampe.

Table des matières

 INTRODUCTION
I. GÉNÉRALITÉS
1. Physiologie de la coagulation
1.1. Hémostase primaire
1.2. La coagulation
1.2.1. La voie endogène
1.2.2. La voie exogène
1.2.3. Formation de fibrine
1.2.4. Inhibition de la coagulation
1.2.6. Régulation de la fibrinolyse
2. La maladie thromboembolique veineuse
2.1. Epidémiologie
2.2. Facteurs de risque constitutionnels de thrombose
2.2.1. Déficit en inhibiteur de la coagulation
2.2.2. La mutation Leiden du facteur V
2.2.3. Mutation G20210A du gène de la prothrombine
3. Le syndrome des antiphospholipides
3.1. Généralité
3.2. Epidémiologie
3.3. Physiopathologie
3.3.1. Les anticorps antiphospholipides
3.3.2. Thrombogénèse et atteinte endothéliale
3.4. Manifestations cliniques
3.4.1. Thrombose artérielle et/ou veineuse
3.4.2. SAPL obstétrical
3.4.3. Manifestation non thrombotique ou localisation atypique
3.4.4. Syndrome catastrophique des antiphospholipides
3.5. Diagnostic
3.5.1. Critères cliniques
3.5.2. Critères biologiques
3.5.2.1 Le Lupus anticoagulant
3.5.2.2. Les ACL et les antiβ2GPI
3.6. Traitement
3.6.1. Thrombose artérielle et veineuse
3.6.1.1. Prévention primaire
3.6.1.2. Prévention secondaire
3.6.2. SAPL obstétrical
3.6.3. le SCAPL
4. Modèle murin de SAPL
5. Le test de génération de thrombine
5.1. Principe du test de génération de thrombine
5.2. Mesure et correction du logiciel
5.2.1. Correction de l’effet filtre
5.2.2. Dérivée primaire de fluorescence corrigée
5.2.3. Correction de l’activité 2M/thrombine
5.3. Aspect méthodologique
5.3.1. Le type de tube
5.3.2. La concentration en FT
5.3.3. La concentration en PL
5.3.4. Evaluation de la RPCa
5.4. TGT et MTEV
5.5. TGT et SAPL
5.6. TGT et modèle murin de SAPL
II. Objectifs
III. Matériel et méthode
1. Modèle murin de SAPL
1.1. Purification des IgG
1.2. Préparation de l’hydroxychloroquine
1.3. Préparation des souris et recueil des échantillons
2. Population étudiée
2.1. Patients SAPL
2.2. Patients APL thrombotiques
2.3. Pool témoin
3. Test de Génération de Thrombine
3.1. Modèle murin de SAPL
3.2. Patients SAPL et APL thrombotiques
4. Dosage des APL et des protéines inhibitrices de la coagulation
4.1. Recherche d’un Lupus anticoagulant
4.2. Dosage des anti-β2GPI et ACL
4.3. Dosage des autres APL
4.4. Dosage de la protéine C, de la protéine S, de l’antithrombine
4.5. Dosage de marqueurs d’activation de la coagulation
5. Analyse statistique
IV. Résultats
1. Modèle murin de SAPL
1.1. Test de génération de thrombine
1.1.1. Concentration en FT et PL
1.1.2. Impact de la protéine C activée
1.2. Dosage des inhibiteurs de la coagulation et du FT
2. Patients SAPL
2.1. Caractéristiques des populations étudiées
2.2. Génération de thrombine : comparaison au pool témoin des différents groupe SAPL
2.3. Comparaison entre les SAPL obstétricaux, les SAPL thrombotiques et les thrombotiques
2.4. Comparaison entre les patients SAPL thrombotique
V. Discussion
Conclusion
Bibliographie

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