Generalites sur vih/sida et les medicaments antiretroviraux

Le Syndrome de l’Immunodéficience Acquise plus connu sous son acronyme SIDA, est le nom d’un ensemble de syndromes consécutifs à la destruction de plusieurs cellules du système immunitaire (lymphocytes TCD4 principalement) par un rétrovirus. Le rétrovirus, agent du Sida, est le VIH (Virus de l’Immunodéficience Humaine) affectant l’homme sous deux types : VIH1 et VIH2. Depuis sa découverte aux USA, au début des années 80, le sida s’est révélé être la pandémie la plus meurtrière de l’histoire de l’humanité avec un développement spectaculaire et préoccupant. En 2011, le monde comptait trente-quatre 34 millions de personnes vivant avec le VIH, dont 23,5 millions en Afrique subsaharienne [29]. On a enregistré quelques 2,2 millions de personnes nouvellement infectées par le VIH et 1,7 millions de personnes en sont mortes [29]. L’utilisation des ARV permet toutefois de freiner la réplication du virus au sein de l’organisme infecté tout en abaissant la charge virale. Elle permet également la prévention de la survenue des infections opportunistes. En effet, la prise des ARV chez les Pv VIH contribue à l’amélioration de leur état de santé et au prolongement de leur espérance de vie. Le Sénégal, pays à basse prévalence du sida (0,7% dans la population générale) [2] est passé par plusieurs étapes dans l’histoire de sa lutte contre le VIH/SIDA. Ainsi pour garantir une meilleure prise en charge des Pv VIH, après la décentralisation des services en 2001 (prise en charge au niveau des régions), la gratuité des médicaments antirétroviraux en 2003, on est présentement et ce depuis 2006, à la décentralisation des ARV. Il s’agit en effet, de l’intégration des médicaments antirétroviraux dans le circuit du médicament essentiel via les pharmacies régionales d’approvisionnement ; ceci dans le souci constant d’améliorer l’accessibilité, le suivi et l’observance des Pv VIH sur toute l’étendue du territoire national. Cependant, la qualité et l’influence des conditions de conservation des médicaments surtout en milieu tropical chaud et humide sont des soucis permanents pour tous les responsables chargés de la gestion de ces produits. A ces problèmes soulevés, s’ajoute la contrefaçon qui peut concerner aussi bien des produits de marque que des produits génériques. Les médicaments contrefaits peuvent être des produits qui contiennent les principes actifs authentiques mais avec un emballage imité, d’autres principes actifs, aucun principe actif ou des principes actifs en quantité insuffisante [52]. Au vu de toutes ces considérations, il est donc plus qu’indispensable de veiller à la surveillance stricte et au contrôle régulier de la qualité de ces médicaments. Le LNCM en partenariat avec la DLSI, dans un commun programme de lutte contre le sida, pérennise la surveillance de la constance de la qualité des ARV dans plusieurs régions du pays.

GENERALTES SUR LE VIH/SIDA ET LES MEDICAMENTS ANTIRETROVIRAUX 

DEFINTION DU SIDA 

Le SIDA est une affection virale due au VIH qui s’attaque aux lymphocytes TCD4 et aux macrophages entraînant ainsi la baisse de l’immunité favorable au développement des infections opportunistes caractérisées par des signes majeurs tels que : la perte de poids supérieure à 10%, une fièvre de plus d’un mois (constante ou intermittente) une diarrhée chronique. Egalement des signes mineurs tels que la toux persistante, la candidose oropharyngée, la lymphadénopathie généralisée, des démangeaisons généralisées, et l’infection herpétique chronique progressive disséminée à l’exclusion de tout cancer et une malnutrition sévère. Selon l’OMS, le SIDA est défini par l’existence d’au moins deux signes majeurs et d’un signe mineur en l’absence de tout critère d’exclusion ou en présence d’un sarcome de Kaposi ou en présence d’une méningite à Cryptocoque [15].

HISTORIQUE

L’agent pathogène est étroitement lié aux virus entraînant des maladies semblables au sida chez les primates, le virus d’immunodéficience simienne (VIS), il existe plusieurs théories sur l’origine du sida, mais il est communément admis que le VIH-1 est une mutation du virus. Les études scientifiques ont suggéré que le virus serait apparu initialement en Afrique de l’Ouest, mais il est possible qu’il y ait eu plusieurs sources initiales distinctes. C’est en 1980 que fut isolé et caractérisé le premier rétrovirus humain par l’équipe du chercheur Robert Gallo. On le nomma HTLV I pour Human T-cell Leukemia lymphomavirus ; en français, il s’agit du virus lymphotrope des lymphocytes T humains. II a découvert en 1982 un deuxième virus le HTLV II responsable d’une maladie appelée « leucémie à cellules chevelues », de leucémies à lymphocytes T et de lymphomes chroniques [18]. Les recherches poussées du professeur Robert Gallo, le mènent à la découverte d’un autre virus qu’il nomme HTLV III. L’origine virale du SIDA devient donc une réalité [18]. Cette nouvelle affection qu’on nommait GRID pour Gay Related Immunodeficiency Syndrom, car on la rencontrait le plus souvent chez des homosexuels, se voit rebaptisée en 1982 en SIDA : Syndrome de l’Immunodéficience Acquise. En octobre 1983, les premiers cas africains sont observés chez des patients atteints de cryptococcose méningée au Mama Yamo Hospital de kinshasa au Zaïre. En 1985 en Afrique de l’Ouest, le professeur Souleymane Mboup et son équipe, en collaboration avec le professeur Luc Montagnier de l’institut Pasteur, identifièrent au laboratoire de Bactériologie virologie de l’hôpital Aristite Le Dantec de Dakar au Sénégal, dans des prélèvements de prostituées de guinéebissau, du cap-vert et de gambie, un nouveau rétrovirus responsable du SIDA qu’ils nomment HTLV IV [18]. En Mai 1986, le comité international de nomenclature dans le souci d’éviter des confusions propose la dénomination de HIV (Human Immunodeficiency Virus) qui a été acceptée par tous. Le premier virus de l’immunodéficience acquise est le VIH-1 et le second est le VIH2.

EPIDEMIOLOEGIE DU VIH 

La situation du SIDA 

Situation de l’épidémie du VIH/SIDA au niveau mondial 

Avec plus de 25 millions de morts au cours des trois dernières décennies, le VIH continue d’être un problème majeur de santé publique. En 2011, il y avait environ 34 [31.4-35.9] million de personnes vivant avec le VIH. L’Afrique subsaharienne est la région la plus touchée, elle concerne 69% des personnes vivant avec le VIH dans le monde.

L’infection à VIH est en général diagnostiquée au moyen de tests sanguins détectant la présence ou l’absence d’anticorps. Il n’existe pas de moyens de guérir de cette infection. En revanche, les traitements efficaces avec des médicaments antirétroviraux peuvent juguler le virus et permettent aux patients de continuer à mener une vie productive et en bonne santé. En 2011, plus de 8 millions de personnes vivant avec le VIH étaient sous thérapie antirétrovirale dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, mais plus de 7 millions doivent encore être inscrits dans des programmes de traitement pour atteindre la cible des 15 millions de personnes sous traitement antirétroviral en 2015 .

Situation de l’épidémie du VIH/SIDA au Sénégal 

Au Sénégal, le sida est considéré comme une priorité de santé publique. D’après le Conseil National de Lutte contre le Sida (CNLS), les résultats de la cinquième Enquête Démographique et de santé de 2010-2011 (EDS 5) montrent que 0.7% des adultes âgés de 15 à 49 ans sont séropositifs (infectés par VIH1 ou VIH2). La prévalence du VIH n’a donc pas évolué par rapport à 2005(EDS4) année à laquelle elle était de 0,7%. Le taux de séroprévalence est de 0,8% chez les femmes de 15 à 49 ans et de 0,5% chez les hommes du même groupe d’âges. Il en résulte un ratio d’infection de 1.6 entre les femmes et les hommes ; autrement dit au Sénégal, il y a 160 femmes infectes pour 100 hommes. On note ainsi une baisse de ce ratio ; qui était de 2.25 en 2005. En fait la prévalence a baissé (0.9% en 2005) chez les femmes et a augmenté chez les hommes (0.4% en 2005). Parmi les professionnels du sexe, la prévalence est restée sensiblement au même niveau (21% à Dakar et à Ziguinchor) depuis près d’une décennie. La prévalence nationale est estimée à 0,7%.

Les modes de transmission du VIH 

Le virus du SIDA est un virus exclusivement humain. Le VIH-1 et le VIH2 suivent les mêmes modes de transmissions. On le trouve en quantité significative dans les liquides biologiques tels que le sang, le sperme, les sécrétions vaginales. Sa présence dans les autres produits biologiques que sont la salive, les larmes, les selles, les urines, le liquide céphalorachidien, le lait maternel, est de très faible quantité, si bien que cela ne représente pas un risque de transmission dans la vie quotidienne . Cependant, trois principaux modes de transmission sont retenus :
– La transmission sexuelle ou transmission horizontale ;
– La transmission sanguine ;
– La transmission maternofoetale ou transmission verticale.

Dépistage du VIH au Sénégal 

Au Sénégal, le dépistage du VIH est gratuit et volontaire pour tous les sujets qui désirent connaitre leur statut sérologique. Par contre ce dernier est révélé après un don de sang destiné à sauver des vies humaines. Aujourd’hui le dépistage du VIH est de plus en plus recommandé chez la femme enceinte pour éviter, en cas d’infection une éventuelle contamination du bébé. Le dépistage du VIH est effectué dans toutes les structures de santé publique et il repose sur des tests de diagnostic sérologiques. II faut noter qu’en dehors du test ELIZA qui est utilisé, on fait appel aussi à deux tests rapides qui sont :
– La Détermine qui est un Immuno-essai rapide .
– L’ImmunoComb (HIV1&2Bi Spot)

LE VIRUS

Le virus de l’Immunodéficience Humaine a été identifié en 1983 à l’institut louis pasteur de Paris par une équipe française dirigée par le professeur Luc Montagnier. II a été isolé de tissus de ganglions d’un jeune homosexuel présentant un syndrome d’adénopathies persistantes généralisées [4].Trois ans plus tard, un autre rétrovirus (VIH-2) a été découvert des patients en Afrique de l’Ouest par une équipe dirigée par les Professeurs Barin et Mboup .

Classification et morphologie 

Le VIH appartient à la famille des Retrovirideae à la sous-famille des Lentitivirideae et au genre Lentivirus. Deux types de VIH ont été mis en évidence :
➤ Le VIH-1, est le premier virus découvert et le plus répandu dans le monde.
➤ Le VIH-2 qui sévit plus particulièrement en Afrique de l’Ouest. II a 42% d’homologie avec le premier virus .

La structure du VIH

La structure du VIH comporte :
– Une enveloppe virale constituée d’une bicouche lipidique et de deux sortes de glycoprotéines : gp120 et gp 41. La molécule gp 41 traverse la bicouche lipidique tandis que la molécule gp120 occupe une position plus périphérique : elle joue le rôle de récepteur viral de la molécule membranaire CD4 des cellules hôtes. L’enveloppe virale dérive de la cellule hôte : il en résulte qu’elle contient quelques protéines membranaires de cette dernière, y compris des molécules du CMH.
– Un core viral ou nucléocapside, qui inclut une couche de protéine p17 et une couche plus profonde de protéines p24.
– Un génome constitué de deux copies d’ARN simple brin associées à deux molécules de transcriptase inverse (p64) et à d’autres protéines enzymatiques (protéase p10 et intégrase p32) .

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR VIH/SIDA ET LES MEDICAMENTS ANTIRETROVIRAUX
CHAPITRE I : GENERALITES SUR VIH/SIDA ET LES MEDICAMENTS ANTIRETROVIRAUX
I.DEFINITION
II. HISTORIQUE
III. EPIDEMIOLOGIE DU VIH
III.1. Situation du SIDA
III.1.1. Situation de l’épidémie du VIH/SIDA au niveau mondial
III.1.2. Situation de l’épidémie du VIH/SIDA au Sénégal
III.2. Les modes de transmission du VIH
III.3. Dépistage du VIH au Sénégal
IV. LE VIRUS
IV.1. Classification et morphologie
IV.2. La structure du VIH
IV.3. Cycle de réplication virale
V. LES MEDICAMENTS ANTIRETROVIRAUX ET LE TRAITEMENT DU SIDA
V.1. Définition
V.2. Classification pharmacologie et chimique
V.3. Les molécules déjà utilisées
V.3.1. Les inhibiteurs nucléotidiques de la transcriptase inverse (INTI)
V.3.2. Les inhibiteurs non nucléotidiques de la transcriptase inverse
V.3.3. Les inhibiteurs de la protéase (IP)
V.4. Les nouvelles molécules
V.5. Principe de sélection des régimes
V.6. Principe associations
VI. LE TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL
VI.1. Objectifs du traitement
VI.2. La stratégie du traitement antirétroviral
VI.3. Le Protocole thérapeutique
VI.4. RECOMMANDATIONS NATIONALES ACTUELLES (CAT) ou schéma thérapeutique
VI.5. ARV DISPONIBLES DANS LE PROGRAMME SENEGALAIS
VI.6. LA RESISTANCE DU VIH AUX ANTIRETROVIRAUX
CHAPITRE II : POLITIQUE D’ASSURANCE QUALITE POUR LES PRODUITS PHARMACEUTIQUES DU FONDS MONDIAL
I.QUELQUES NOTIONS FONDAMENTALES SUR LE MEDICAMENT ET LE CONTROLE DE QUALITE
I.1. Définition du médicament et critères de qualité
I.1.1. Définition
I.1.2.Critères de qualité
I.2. L’assurance qualité
I.3. Evaluation de la qualité des médicaments
I.3.1. Evaluation de la qualité d’un médicament
I.3.2. Standards de qualité
I.3.3. Intérêt
I.3.4. Limites
I.3.4.1. Limites pharmacopées
I.3.4.2. Absence de référentiels produits finis pour les contrôles externes
I.3.4.3. Non évaluation de la qualité de la matière première pour un contrôle du produit fini
I.3.4.4. Stabilité
II. ASSURANCE QUALITE DES ARV SELON FONDS MONDIAL
II.1. Principe de base
II.2. Approvisionnement des ARV chez les fabricants pré-qualifiés par les experts de l’OMS : respect des BPF
II.3. Contrôle à l’approvisionnement (par les laboratoires certifiés par l’OMS ou accrédités par ISO/CEI 17025)
II.4. Surveillance de leur qualité au niveau des zones de prestation
DEUXIEME PARTIE : EVALUATION DE LA QUALITE DES MEDICAMENTS ANTIRETROVIRAUX UTILISEES AU SENEGAL DE 2005 à 2014
I.OBJECTIF DE L’ETUDE
I.1.Objectif général
I.2.Objectifs spécifiques
II.CADRE DE L’ETUDE
III. MATERIEL
III.1.Verrerie et petit matériel
III.2. Réactifs et substances de référence
III.3. Matériel de collectes
III.4. Matériel de traitement et d’analyse des données
IV. METHODES D’EVALUATION DE LA QUALITE DES MEDICAMENTS ARV
IV.1. Echantillonnage
IV.2. Test de Screening
IV.2.1. Inspection physique et visuelle
IV.2.2. CCM
IV.2.2.1. Principe
IV.2.2.2. Appareillage
IV.2.2.3. Domaines d’applications
IV.2.3. Test de friabilité
IV.3. Test de confirmation avec les méthodes officielles
IV.3.1. Les méthodes pharmaco techniques
IV.3.1.1. Test de délitement
IV.3.1.2. Essai de dissolution
IV.3.1.3. Test de friabilité
IV.3.1.4. Détermination du poids moyen et de l’uniformité de masse
IV.3.1.5. Détermination de l’humidité résiduelle des comprimés
IV.3.2. Les méthodes d’identification et de dosage
IV.3.2.1. CLHP
IV.3.2.1.1. Principe
IV.3.2.1.2. Appareillage
IV.3.2.1.3. Domaines d’applications
IV.4. Description des Tests Mise en Œuvre
IV.4.1. Etape 1 et 2 : Tests de base
IV.4.1.1. Etape 1 : tests de base avec Minilabs®, sur sites sentinelles
IV.4.1.2. Etape 2 : Vérification des tests de base par le LNCM
IV.4.1.3. Etape 3 : Les tests de confirmation avec les méthodes de référence des pharmacopées américaines et européenne au niveau du LNCM
V. RESULTATS
V.1. Résultats de l’évolution des sites de prélèvement
V.2. Résultats de l’échantillonnage
V.3. Nombre d’échantillons testés par an
V.4. Répartition des échantillons testés par molécule
V.5. Résultats des tests
V.5.1. Résultats de l’analyse par CCM
V.5.2. Résultats de l’analyse par CLHP
V.5.3. Résultats des autres tests
V.5.4. Pourcentage annuel des échantillons testés avec des méthodes officielles
V.5.5. Taux de conformité des échantillons testés selon les méthodes officielles
VI. DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES

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