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Physiopathologie
Le virus
Le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) appartient a la famille des Rétroviridae et à la sous famille des lentivirus.il existe deux types : VIH1 et VIH2.Comme tous les rétrovirus, ils sont produits par bourgeonnement à la surface des cellules infectées. En microscopie électronique, la morphologie des deux virus est similaire. (Figure II).
Il se présente sous la forme de particules sphériques avec un diamètre variant de 90 à 120 nanomètres. Il dispose d’une enveloppe qui est recouverte de deux types de glycoprotéines (gp120, gp41).
Cette enveloppe tapissée à l’intérieur de la particule virale par la matrice (protéine p17), entoure la capside (protéine p24).
Le génome viral, contenu dans la capside, est constitué d’un simple brin d’ARN en double exemplaire, accompagné de trois enzymes (transcriptase inverse, protéase, intégrase) qui sont les principales cibles du traitement antirétroviraux.
Le cycle de réplication viral
Les cellules cibles du virus
Les cellules qui expriment à leur surface la molécule CD4+ sont identifiées comme récepteurs du virus.
Il s’agit des lymphocytes CD4+ sont aussi des monocytes, des macrophages, des cellules dendritiques des ganglions et des cellules microgliales de cerveau. VIH peut également infecter certaines cellules épithéliales (les lymphocytes B ou encore les lymphocytes cytotoxique CD8). Ces cellules présentatrices d’antigènes jouent un ôler de réservoir, de dissémination et d’entrée du virus dans l’organisme.
Les étapes de la réplication
Entrée du virus dans la cellule
Le cycle de réplication du VIH débute par une liaison entre la protéine gp120 et la molécule CD4+ de la surface de la cellule hôte. Le virus doit également interagir avec un groupe de corécepteurs (CCR5, CXCR) pour fusionner avec la cellule cible et y pénétrer. Apres cette fixation,la conformation de l’enveloppe virale change radicalement et la fusion avec la membrane de la cellule hôte se produit selon un mode de ressort hélicoïdal par l’intermédiaire de la molécule gp41.L’ARN génomique du virus est libéré de son enveloppe et fait partie intégrante de la cellule cible.
Rétro transcription et intégration
La transcriptase inverse contenue dans le virion infectieux effectue la transcription inverse de l’ARN viral en ADN double brin pro viral. L’ADN se déplace dans le noyau où il est intégré dans les chromosomes de la cellule hôte par l’action d’une autre enzyme codée par le virus, l’intégrase. Le provirus peut ainsi rester inactif au niveau de la transcription ou produire activement des nouveaux virions.
Transcription et synthèse des protéines virales
L’ARNm du virus est traduit en protéines qui sont à leur tour modifiées par glycosylation, phosphorylation et clivage protéolytique. L’assemblage des protéines, des enzymes et de l’ARN génomique du virus à la membrane des cellules hôtes forme la particule virale. Les virus sortent de la cellule par bourgeonnement et la maturation des nouveaux virions se fait grâce à la protéase virale.
Les réponses immunes à la réplication virale
Le VIH induit de puissantes réponses immunes spécifques contrôlant partiellement l’infection lors des phases de primo infection et asymptomatique. Cette réponse immunitaire est de deux ordres : humorale et cellulaire
Réponses immunes humorales
Elles sont composées d’anticorps dirigés contre toutes les protéines du VIH (gp120, gp41, p24, p18, RT, nef). Au bout de trois à douze semaines après la contamination, survient la séroconversion caractérisée par la présence d’anticorps spécifiques. Les anticorps neutralisants dirigés contre la gp120 apparaissent au bout du deuxième ou sixième mois après contamination et jouent un rôle protecteur. Par contre certains anti corps anti gp120 pourraient amplifier l’adhésion des particules virales aux cellules immunocompétentes et faciliter l’infection, ce sont les anticorps dits « facilitants ».
Réponses immunes cellulaires
Elles sont représentées par les réponses des lymphocytes T CD4+ et surtout des lymphocytes T cytotoxiques.
– Lymphocytes T CD4+auxiliaires spécifiques du VIH
Leur rôle est déterminant chez les sujets asymptomatiques à long terme (ALT) mais aussi dans la primo infection traitée précocement par les ARV. Le taux d’IFN et d’IL2 produits par ces lymphocytes sont in versement corrélés à la réplication virale et constitue un indicateur d’une réponse immune efficace. Leurs cibles principales sont les protéines de capside, p24, p17 et gp120.
– Lymphocytes T cytotoxiques au VIH
Ils représentent l’un des principaux mécanismes effecteurs impliqués dans la lutte antivirale. Ces cellules CD8+ sont retrouvéesdans le sang périphérique et au niveau des lymphocytes infiltrants les organes infectés.
Ces réponses CTL sont dirigées contre les protéinesstructurales de l’enveloppe et de la capside, la transcriptase inverse et la protéine non structurale (nef). Les protéines de régulation nef, rev et tat sont des cibles de choix pour les CTL leur permettant ainsi de lyser les cellules initiant la réplication virale. Ces CTL reconnaissent de multiples déterminants antigéniques appelés « épitopes » dans les protéines du VIH. Des mutations ponctuelles fréquentes dans le génome viral peuvent altérer la reconnaissance de ces « épitotes» et être à l’origine de phénomènes d’échappement.
Les Conséquences de la réplication virale et échappement au contrôle par le système immunitaire
En dépit de la réponse immunitaire de l’hôte, l’infection au VIH est persistante. Ceci est dû à la capacité du virus à se répliquer de façon active et constante in vivo mais aussi de sa variabilité génétique. La réplication constante du virus donne de nouveaux virions circulants (1 à 10 millia rds par jour) responsable d’une virémie élevée qui serait impliquée dans l’évolution vers un déficit immunitaire profond.
La variabilité génétique lui permet d’échapper auxréponses immunes de l’hôte et aussi de sélectionner des variants résistants responsables de la destruction progressive des lymphocytes TCD4 + au cours de l’évolution de la maladie.
Cette activité chronique est à l’origine de l’anergie, de l’apoptose, du déséquilibre des sous populations lymphocytaires sécrétrices de cytokines.
Mode de transmission
Depuis que le VIH a été identifié comme étant l’agent causal du SIDA, il a été établi qu’il pouvait être retrouvé dans le sang,e l sperme, les secrétions vaginales, la salive, le liquide synovial, le lait maternel, les larmes, l’urine, le sérum, le liquide cérébro-spinal et le liquide broncho alvéolaire. Cependant, jusqu’à présent, seuls le sang et les produits sanguins, le sperme et les secrétions cervico-vaginales ont été impliqués dans sa transmission. [11 ; 12; 13]
Ainsi trois principaux modes de transmission de l’infection ont été observés: sexuelle, sanguine et verticale (mère-enfant) [14].
Transmission par voie sexuelle
C’est la principale source de transmission de l’épidémie. Le VIH peut se transmettre aussi bien par une activité homosexuelle qu’hétérosexuelle[13].
la transmission hétérosexuelle : elle est bidirectionnelle, d’homme à femme comme de femme à homme. Le virus s’introduit dans l’organisme en franchissant les muqueuses génitale, buccale ou rectale en contact avec des secrétions sexuelles ou du sang contaminé[15].
La transmission homosexuelle : le risque majeur est lié à la pratique de la sodomie non protégée. De rares cas de transmission par des rapports buccogénitaux (fellation, annulingus) ont égalementété rapportés[16].
Transmission par voie sanguine
Ce mode de contamination intervient :
lors des transfusions sanguines (sang et dérivés) par contaminations professionnelles
Il s’agit des accidents d’expositions au sa ng du personnel soignant :
blessures ou piqûres avec du matériel médicochirurgical, projection de sang infecté sur une peau lésée ou une muqueuse.
Le risque de transmission est lié à la profondeur de la blessure, à la réalisation d’un geste en intra veineux ou intra artériel, au stade de l’infection chez le patient, au port de gants, à l’ intervalle entre l’utilisation de l’aiguille et l’exposition accidentelle.
par usage de drogues par voie injectable.
Transmission verticale (mère-enfant)
En l’absence de prévention par les antirétroviraux le risque de transmission mère-enfant varie entre 15 et 25% dans les pays industrialisés et entre 25 et 45% dans les pays en développement[9]. Cette transmission peut survenir :
in utero (1/3 des cas) : le VIH a été isolé chez des fœtus au cours du deuxième trimestre de la grossesse;
intra partum : au moment de l’accouchement (2/3 des cas) par contact de l’enfant avec le sang ou les secrétions maternelles infectées ;
et après l’accouchement au cours de l’allaitement ou par le contact rapproché mère-enfant.
Le stade avancé de la maladie chez la mère, la charge virale plasmatique, le taux de lymphocytes T CD4+, une infection sexuellement transmissible, une exposition intense du fœtus aux liquides organiques de la mère infectée constituent des facteurs qui augmentent le risque de transmission mère-enfant.
Histoire naturelle de l’infection à VIH
L’infection à VIH est une infection virale lentemen t évolutive. Son histoire naturelle se définit comme l’ordre habituel, stéréotypé et prévisible dans lequel se déroulent les manifestations cliniques et biologiques depuis la pénétration du virus dans l’organisme jusqu’au stade terminal et c eci en l’absence de toute intervention thérapeutique. Elle correspond à la période entre la contamination par le virus et la survenue de la maladie SIDA qui varie entre 10 à 20 ans en l’absence de traitement.
Ces manifestations évoluent en trois phases en fonction de la baisse du taux de CD4+ (Figure IV) :
– la phase aiguë ou primo infection
– la phase asymptomatique ou d’infection chronique
– la phase maladie ou symptomatique
Primo infection
Elle survient 2 à 6 semaines après la pénétration ud virus dans l’organisme.
Elle peut être asymptomatique (20 à 30 % des cas) ou se traduire par un ensemble de signes cliniques qui sont variés : un syndrome pseudo grippal, un exanthème maculo-papuleux, des ulcérations cutanéo-muqueuses, une angine érythémo-pultacée ou pseudomembraneuse, des adénopathies superficielles (50%), une hépato-splénomégalie et rarement on a des manifestations neurologiques à type de méningite aiguë lymphocytaire.
A la biologie, on observe un syndrome mononucléosique avec une élévation importante des lymphocytes CD8 et une baisse des CD4+.
A ce stade l’antigène p24 peut être présent. Habituellement les premiers anticorps spécifiques apparaissent 2 à 8 semaines après le début des signes cliniques.
Phase de séropositivité asymptomatique
Trois mois en moyenne après la contamination, des anticorps anti- VIH sont détectables dans le sang : c’est la période de séroconversion.
Cette phase est cliniquement latente, asymptomatique mais biologiquement active. Le virus est présent, en multiplication mais contrôlé par le système immunitaire de l’organisme. Elle dure plusieurs années (7-10ans).
Souvent il existe à ce stade des adénopathies généralisées et persistantes (lymphadénopathie généralisée et persistante) correspondant à la stimulation des défenses de l’organisme. Leur présence n’est pas un signe de progression de la maladie.
Phase symptomatique
Manifestations mineures
Elles permettent d’évoquer le diagnostique d’infection à VIH. Certains sont chroniques ou récidivantes, d’autres aigues.
Il peut s’agir :
– des symptômes constitutionnels
• Fièvre > 1 mois avec sueurs nocturnes
• Diarrhée >1mois sans cause décelable
• Amaigrissement inexpliqué > 10% du poids habituel
– des infections opportunistes mineures
• Candidose buccale, génitale ou cutanée
• Leucoplasie chevelue de la langue
• Zona
• herpes génital ou périnéal
Manifestations majeures
Elles témoignent du stade ultime de l’infection à VIH qui correspond au SIDA.
Les infections peuvent être :
– Parasitaires
• Cryptosporidiose
• Pneumocystose pulmonaire
• Toxoplasmose cérébrale
• Isosporose
– Bactériennes
• Mycobactériose atypique
• Tuberculose extra pulmonaire
• Septicémie à Salmonelle mineure récidivante.
– Virales
• Cytomégalovirose
• Herpès virose bronchique, pulmonaire ou oesophagienne ;
• Leuco-encéphalite multifocale progressive (LEMP)
– Mycosiques
• Candidose oesophagienne, trachéale, bronchique ou pulmonaire
• Cryptococcose extra pulmonaire ;
• Histoplasmose disséminée ;
• Coccidiodomycose généralisée.
– Néoplasique
• Maladie de Kaposi
• Lymphome malin
• Lymphome non Hodgkinien
Diagnostic de l’infection à VIH
Le diagnostic de l’infection à VIH repose sur la mi se en évidence des anticorps spécifiques du virus (diagnostic sérologique ou indirect) et sur la détection du virus lui-même ou de ses composants (diagnostic virologique ou direct).
Diagnostic indirect
Test de Dépistage
La détection des anticorps anti-VIH repose sur la réalisation et la visualisation d’une réaction antigène-anticorps entre les anticorps sériques du sujet infecté et des antigènes viraux produits en laboratoire. La détection des anticorps dans d’autres liquides biologiques tels que les urines ou la salive a été proposée mais l’utilisation du sérum reste la méthode de référenc.
Les méthodes de référence pour la visualisation dela réaction antigène-anticorps sont actuellement les méthodes immuno-enzymatiquesde type ELISA.
Il existe également des tests rapides/simples ne nécessitant pas d’instruments. Ils sont à présent disponibles et largement utilisés enAfrique. Ils comprennent des essais d’agglutination, d’immunofiltration et immun chromatographiques, l’apparition d’un point ou d’une ligne colorée ou d’une agglutination indique un résultat positif. La plupart de ces tests peuvent être réalisée en moins de 20 minutes, d’où l’appellation « tests simples/rapides ».
Certains tests simples, comme ceux basés sur l’agglutination, sont moins rapides et prennent de 30 minutes à 2 heures. En général, ces tests rapides/simples conviennent pour des structures disposant de peu de moyens et traitant moins de 100 échantillons par jour.
Tests de Confirmation
La technique de référence est le Western Blot où les protéines virales sont séparées par électrophorèse avant d’être transféréesur une membrane de nitrocellulose. La présence d’anticorps contre une protéine donnée est révélée par une réaction immuno-enzymatique qui matérialisela position de la protéine sous la forme d’une bande colorée.
Diagnostic direct
Test de détection de l’antigène p24
Les antigènes viraux circulants correspondent aux particules virales et aux protéines virales libres. Les méthodes ELISA commercialisées détectent essentiellement la protéine P24 du VIH1. La recherche de l’antigène P24 dans le sérum est aujourd’hui indiquée essentiellement chezle nouveau-né de mère séropositive pour le VIH1 et lors de la suspicion d’une primo-infection. Dans les tests de quatrième génération, la recherche de l’antigène P24 est couplée à celle des anticorps antiVIH1.
Quantification de l’ARN viral plasmatique
La présence d’ARN viral dans le plasma témoigne d’une réplication virale constante dans l’organisme.
La quantification de la charge virale se fait sur des prélèvements de sang sur EDTA et du fait de la fragilité du virus, le plasmadoit être décanté et congelé dans les six heures qui suivent le prélèvement. Actuellement, trois tests sont disponibles : le test Amplicor HIV Monitor, le test NASBA QR system et Quantiplex HIV RNA.
Amplification de l’ADN proviral par PCR (PCR-ADN)
Cela consiste à mettre en évidence des régions ciblées du génome viral intégré au génome cellulaire par amplification enzymatiqueà l’aide d’une enzyme ADN polymérase thermo-résistante (Taq polymérase). L’identification du produit amplifié est ensuite révélée par des sondes froides. La PCR-ADN est actuellement utilisée pour le diagnostic de l’infection de l’enfant né de mère séropositive.
Isolement en culture
L’isolement viral se fait à partir des cellules mon onuclées sanguines ou du plasma du sujet infecté grâce à l’adjonction de cel lules mononuclées de donneurs sains qui servent de support pour la multiplication virale.
La prise en charge de l’infection à VIH
La prise en charge de l’infection à VIH est l’ensem ble des mesures et attitudes qui sont prises vis-à-vis des sujets concernés par le VIH.
La prise en charge psychosociale
Elle comprend tout acte, toute attitude ou toute parole qui a pour but de renforcer les capacités psychosociales d’une personne, soit en la tranquillisant, soit en l’encourageant. Elle consiste également à aider la personne à trouver des solutions à ses problèmes et à prendre une décision sage et courageuse.
La prise en charge psychosociale est un élément très important de la gestion globale de l’infection à VIH. Elle est basée sur le counselling/conseil. Chaque personne est un cas spécifique. La personne vivant avec le VIH (PVVIH) a besoin d’être soutenue pour faire face aux multiples défis de la maladie qui, pour le moment, ne guérit pas et engendre encore des discriminations sociales. [19]
La prise en charge psychosociale d’un patient infecté par le VIH débute depuis le counselling pré-test et se poursuit toute la vie[20] ; dans le contexte Africain, il se poursuit, même au-delà du décès du malade, ansd le cadre de la lutte contre certaines pratiques traditionnelles telles que le lévirat et le sororat .[21]
La prise en charge nutritionnelle
Le volet nutritionnel est une composante obligatoire dans tout programme de prise en charge des PVVIH. La malnutrition peut être considérée comme un cofacteur de progression rapide de l’infection vers le stade SIDA.
Un régime adapté et l’orientation vers une consultation de diététique ou de nutrition sont recommandés, en particulier en cas d’obésité ou d’anomalies lipidiques ou glucidiques.
Une activité physique régulière, intégrée à la viequotidienne, chez les patients infectés par le VIH.
La prise en charge médicale
La prise en charge médicale concerne les activitésen relation avec le diagnostic, le traitement des infections opportunistes et l’accès aux médicaments antirétroviraux (ARV).
Les PVVIH peuvent développer de nombreuses affections qui sont curables dans les structures de santé par des médicaments classiques.
Une prise en charge rapide et efficace de ces affections permet d’améliorer la qualité de vie des PVVIH et pourrait contribuer à ralentir la progression de la maladie.
La prise en charge des infections liées au VIH
En Afrique, les infections opportunistes sont très fréquentes et peuvent être traitées avec plus ou moins de succès selon la rapidité de la prise en charge thérapeutique.
TRAITEMENT ARV CHEZ L’ADULTE AU SENEGAL
Circuit du patient mis sous traitement ARV
Le patient est dirigé vers le médecin responsable ed la PEC qui, après évaluation clinique et ou biologique, décide de démarrer unraitement ARV.
Avant de démarrer le traitement ARV, le médecin organise avec l’équipe sociale trois séances d’éducation thérapeutique.
A la première prescription, le médecin vérifie la ompréhensionc du patient, ensuite le patient est dirigé vers le pharmacien oula personne responsable de la dispensation des ARV qui peut être le médecin lui-ême, un infirmier ou un travailleur social.
Le responsable de la dispensation vérifie la compréhension du patient et l’oriente au club d’initiation.
La mise sous traitement nécessite un suivi minutieux avec l’implication d’une équipe multidisciplinaire (médecin, dispensateur, ravailleurst sociaux, biologiste) qui peut être appuyée par des médiateurs.
A chaque rendez- vous, le médecin doit faire un examen clinique minutieux à la recherche d’infections opportunistes (syndrome de restauration immunitaire, échec thérapeutique) ou d’effets secondaires ; il doit contrôler l’adhésion au traitement et au besoin, orienter le patient vers le travailleur social pour la gestion des besoins sociaux et des séances d’éducation thérapeutique ou vers les médiateurs qui peuvent lui apporter un appui psychosocial.
Le patient peut être référé aux ONG ou OCB qui peuvent lui apporter un appui financier et/ ou lui faire participer à des activit és communautaires.
Le suivi du patient sous ARV nécessite aussi une coordination avec le biologiste, surtout dans le cadre du suivi biologique et le monitoring des résistances mais aussi avec le dispensateur qui doit appuyer le patient dans l’observance.
Bilan pré-thérapeutique
Avant la mise sous ARV, un bilan est nécessaire. Ilcomprend au Sénégal :
Un bilan clinique avec :
– A l’anamnèse : rechercher les antécédents médicaux (facteurs de risque à l’infection à VIH, statut du conjoint, hép atite virale, vaccination contre l’hépatite B, allergie et intolérance médicamenteuse, existence de prise antérieure de médicaments ARV ou autres traitements en cours, traitement traditionnel, utilisation de substances nocives …)
Chez la femme en âge de procréer, il faut rechercher une éventuelle grossesse et l’utilisation d’une éventuelle contraception.
– Un examen clinique minutieux à la recherche d’une affection opportuniste (en particulier une tuberculose pulmonaire).
Un bilan paraclinique :
– Au minimum: une sérologie VIH confirmée, un hémogramme, des transaminases, une créatinémie, une numération de ymphocytesl TCD4+, antigène HbS.
– Et si possible la glycémie, l’IDR à la tuberculine, un cliché
thoracique, un frottis cervico vaginal, une sérologie syphilitique, un bilan de risque cardio vasculaire.
Cette liste n’est pas exhaustive. Le bilan pourra être complété en fonction des données épidémiologiques, anamnésiques et cliniques.
Monitoring du traitement ARV
Le suivi des patients éligibles au traitement ARV se fait selon la manière suivante :
– 03 séances d’éducation thérapeutiqueavant de démarrer le traitement.
– J0: Mise sous traitement si bilan initial date de moins d’un mois.
– J15: Examen clinique, effets secondaires et observance
– M1: Examen clinique, bilan hémato biochimie (hémoglobine, créatinémie, transaminases), et observance.
– M2: Examen clinique, observance, rendez-vous tous les deux mois si bonne évolution; dans le cas contraire le monitoring seradéfini selon l’appréciation du prescripteur. A chaque RV faire un examen clinique complet et vérifier l’observance.
– M6:Faire une évaluation globale, comprenant au minimum : un examen clinique, hématologie, créatinémie, transaminase, D4+C et CV.
– Refaire cette évaluation globale tous les 6 mois, ou au besoin.
Si possible ajouter glycémie à jeun, cholestérol, mylasémie en fonction du protocole utilisé.A
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. GENERALITES SUR L’INFECTION A VIH
1.1. Définition
1.2. Rappels historiques
1.3. Rappels Epidémiologie
1.4. Physiopathologie
1.5. Histoire naturelle de l’infection à VIH
1.6. Diagnostic de l’infection à VIH
1.7. Prise en charge de l’infection à VIH
2. TRAITEMENT ARV CHEZ L’ADULTE AU SENEGAL
2.1. Circuit du patient mis sous traitement ARV
2.2. Bilan pré-thérapeutique
2.3. Monitoring du traitement ARV
2.4. Molécules d’ARV disponibles au Sénégal
3.5. Schéma thérapeutiques chez l’adulte
3. ECHEC THERAPEUTIQUE
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
1. CADRE D’ETUDE
1.1. Description des lieux
1.2. Le personnel
2. MATERIELS ET METHODES
2.1. Type et période d’étude
2.2. Population d’étude
2.3. Considération d’ordre éthique
2.4. Recueil des données
2.5. Saisie et exploitation des données
2.6. Contraintes de l’étude
3. RESULTATS
3.1. Etude descriptive
3.1.1. Aspects épidémiologiques
3.1.2. Aspects cliniques
3.1.3. Aspects biologiques
3.2. Etude analytique
3.2.1. Aspects épidémiologiques
3.2.2. Aspects cliniques
3.2.3. Aspects épidémiologiques
3.2.4. Suivi
4. DISCUSSION
4.1.Aspects épidémiologiques
4.2. Aspects cliniques
4.3. Aspects biologiques
4.4. Facteurs associés à l’échec thérapeutique
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXE
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