Generalites sur l’hysterosocpie

L’exploration de la cavité utérine a toujours été ressentie comme une nécessité par les gynécologues [1]. Les méthodes endoscopiques modernes destinées à l’exploration de l’infertilité ont bénéficié d’une faveur croissante au cours des dix dernières années. Grâce à la miniaturisation du matériel [2]. L’hystéroscopie (HSC) diagnostique est un examen qui permet d’évaluer le défilé cervicoisthmique, l’endomètre et les ostia tubaires [1]. C’est un examen diagnostique simple, rapide, plus désagréable que douloureux, réalisable en ambulatoire, sans anesthésie et apportant des informations précieuses [2]. Son intérêt semble important pour le diagnostic des anomalies du canal cervico-isthmique (faux trajet, récessus, synéchies), dans les hypertrophies ou les atrophies de l’endomètre, dans les aspects de congestion endométriale évoquant des endométrites et dans les aspects de dystrophies vasculaires et les petites lésions intra cavitaires (polypes, myomes sous muqueux, synéchies) [2]. Elle permet un meilleur diagnostic, à moindre coût, des pathologies endocavitaires, et un traitement adapté [1]. L’hystéroscopie opératoire est devenue ces 20 dernières années le traitement de référence pour le traitement des cloisons utérines, des synéchies, des myomes sous-muqueux et des polypes endométriaux. Elle offre de nombreux avantages dont celui d’éviter une laparotomie. Elle reste cependant un moyen thérapeutique réservé à des opérateurs chevronnés et effectué en milieu chirurgical [1]. Bien que l’incidence des complications per opératoires varie considérablement d’un centre à l’autre, elle reste faible, de l’ordre de 1 à 2,7 %. L’indication d’une partie de ces interventions est l’infertilité, le but étant d’améliorer l’implantation embryonnaire (polypes, synéchies, cloisons utérines) mais aussi le pronostic obstétrical. Au vu de son impact sur la santé génésique, nous avons réalisé un travail sur le bilan des activités hystéroscopiques au Centre Hospitalier National de Pikine. L’objectif du travail était de déterminer la fréquence des activités hystéroscopiques, de décrire les indications et les résultats obtenus. Après une revue de la littérature, nous exposons dans le présent document, les résultats de l’étude, nos conclusions ainsi que nos recommandations.

HISTORIQUE 

L’endoscopie date du 19ème siècle. En 1805 le physicien Allemand Bozzini met au point le premier conducteur de lumière à explorer le corps humain : il explore ainsi le rectum, le vagin et la cavité nasale. L’endoscopie utérine commence avec Desormeaux qui en 1867 a présenté à l’Académie le premier endoscope à visée urologique et Pantaleoni en 1869 qui a réalisé la première hystéroscopie diagnostique. La résection hystéroscopique endo-utérine débute en 1976 après adaptation du résectoscope urologique. En 1981, un hystéroscope rigide de grande qualité (Hamou) associé à une distension gazeuse sure donne une large diffusion de cette technique [3]. En 1982, Cornier utilise l’hystéroscope souple. En 1985, était utilisé pour la première fois, grâce au développement des fibres optiques souples le laser NdYAG pour le traitement du syndrome d’Asherman. Depuis les années 90, l’hystéroscopie a connu des progrès importants avec l’utilisation de l’énergie bipolaires et l’amélioration des techniques de section. Les techniques se sont diversifiées, tant sur le plan de l’instrumentation que des types d’énergie, ainsi que des milieux de distension. Les appareils souples sont d’apparition plus récente, et ils sont utilisés en endoscopie utérine en utilisant pour l’hystéroscopie diagnostique le sérum physiologique comme milieu de distension. Ces appareils dont le diamètre va aussi en diminuant avec la même qualité optique mesurent 3,5 – 2,6 – 2,2 mm ; ils apportent leur souplesse qui permet de pénétrer sans douleur dans les cols sténosés. Peu à peu l’hystéroscopie rigide au CO2 a été remplacée par l’utilisation des fibroscopes en milieu liquide. Le procédé Essure fait son apparition en 2009 [3].

LE MATERIEL

Les optiques rigides sont actuellement les plus utilisés et leur diamètre varie de 2 à 4 mm. L’optique de 2 mm a un angle de vue compris entre 0 et 60°. Le grossissement est de l’ordre de 5 fois à 5 mm de distance. Ce type d’optique peut être utilisé avec une gaine à double courant compacte permettant l’irrigation-lavage. Les optiques de 4 mm ont une orientation habituelle de 30° de la lentille frontale. Il existe également des optiques composées uniquement de fibres optiques (50 000 fibres par optique), d’un diamètre de 1,8 mm qui peuvent s’adapter sur des gaines jetables de 2 mm et qui ont un canal opérateur de 5 F. Le diamètre total du système ne dépasse donc pas 3,8 mm. Cette technique s’appelle le Versascope [4].

Les optiques flexibles : sont caractérisées par l’existence d’une extrémité de l’optique orientable dans toutes les directions permettant ainsi de mieux inspecter les faces latérales et les orifices tubaires. Ces endoscopes ont habituellement une gaine externe de 4 à 5 mm de diamètre pourvue d’un canal opératoire coaxial de 2 mm en moyenne qui autorise le passage de pinces à biopsies, de ciseaux, d’électrodes de section et surtout de fibres laser [4].
La gaine d’hystéroscopie : il existe deux types d’hystéroscope : Les hystéroscope classiques qui comportent une chemise opératoire de diamètre compris entre 7 et 8 mm qui acceptent une optique de 4 mm. Les instruments susceptibles d’être utilisés sont : des pinces à biopsies, des ciseaux souples, des électrodes de coagulation, des fibres de laser Nd-Yag. Les résectoscopes qui comportent deux gaines et une poignée opératoire, la gaine interne assure l’irrigation de la cavité utérine, la gaine externe assure la récupération des fluides. Le diamètre des résecteurs est compris entre 6 et 9 mm. Les hystéroscopes de 9 mm, les plus employés, utilisent une optique de 4 mm et des anses de 7 mm. Dans la poignée opératoire viennent s’articuler l’optique, les électrodes, la lumière froide [4].

Il existe deux types de résecteurs: les résecteurs passifs et les résecteurs actifs. Les électrodes utilisées sont de divers types.
L’électrode monopolaire comprend une anse de résection à 90°, une électrode de coagulation avec Roller-Ball á portion mobile autour d’un axe, une électrode de section en pointe ou aspect dit « en couteau ». Le laser Nd-YAG peut être utilisé à une puissance supérieure à 70 W [4].
L’électrode bipolaire est microélectrodes flexibles de 1,6 mm de diamètre et de 36 cm de long. Leur particularité réside dans leur mode de construction qui est coaxial qui protège contre la diffusion du courant. Les risques de brûlures de voisinage lors de l’intervention sont ainsi réduits et la précision du geste est améliorée [3,4].

INDICATIONS

Les indications de l’HSC se sont élargies très rapidement du fait de son innocuité par rapport à l’HSG, dont elle recouvre la plupart des indications. L’HSC permet d’explorer la muqueuse endométriale et la cavité utérine et de guider d’éventuelles biopsies. Ces meilleures indications sont les troubles hémorragiques du cycle menstruel ou post-ménopausiques, les bilans d’infertilité, les bilans d’avortements à répétition [6]. L’hystéroscopie flexible permet de poser ou d’évoquer le diagnostic de la quasitotalité de la pathologie utérine : les myomes (intra cavitaires, sous-muqueux, interstitiels, les sous-séreux échappant au diagnostic) ; les polypes utérins ; les endomètres prolifératifs le cancer de l’endomètre ; les synéchies ; les cloisons et autres malformations utérines l’adénomyose ; les métaplasies ostéoïdes ; le dispositif intra-utérin [7].

CONTRE-INDICATIONS 

Les contre-indications de l’hystéroscopie sont :
-la grossesse ou la suspicion de grossesse ;
-les infections cervico-vaginales constituent une contre-indication absolue à l’hystéroscopie vue le risque de dissémination endométriale, tubaire ou péritonéale ; Les métrorragies légères ou modérées ne constituent pas une contre-indication pour l’hystéroscopie ; alors qu’un saignement abondant doit bénéficier d’un traitement préalable avant toute intervention endoscopique endo-utérine, car il gène la vision et surtout, il peut conduire à un diagnostic incomplet [1, 3, 6].

TECHNIQUE OPERATOIRE

Principes 

L’intervention se déroule au bloc opératoire, le matériel de salle aura été préalablement vérifié. La patiente est installée en position gynécologique avec une position de Trendelenburg. Après désinfection du site opératoire, les champs sont mis en place. Une vidange vésicale est effectuée par sondage. Le toucher vaginal apprécie l’orientation utérine, ce qui permet de guider l’éventuelle dilatation cervicale. Le type d’anesthésie choisi est fonction du type de chirurgie, du type de matériel et des « préférences » de la patiente [4].

Techniques opératoires

Lorsqu’une dilatation cervicale s’impose, une pince de Pozzi ou de Muzeux est placée sur la lèvre antérieure du col qui est tracté afin de corriger l’antéversion du corps utérin. S’il existe une béance, l’utilisation de deux pinces de Pozzi placées à 3 h et 9 h proches de l’orifice cervical peut s’avérer nécessaire. La dilatation est effectuée à l’aide de bougies de Hégar dont les diamètres augmentent, millimètre par millimètre, jusqu’à la bougie n° 9 ou 10 [4,8]. L’utilisation du matériel bipolaire 5 Fr avec un hystéroscope de 5,5 mm de diamètre ne nécessite habituellement pas de dilatation cervicale. Après la dilatation, introduire toujours le résecteur muni de son mandrin. L’intervention va débuter par le passage du défilé cervico-isthmique, sous contrôle visuel et l’irrigation du milieu de distension permet une progression douce. Au sein de la cavité utérine, un bilan anatomique et lésionnel est réalisé, sans léser la muqueuse car un saignement peut gêner la vision (absorption lumineuse, caillot collé sur l’optique [4]. L’anse permet le morcellement des lésions afin d’obtenir des copeaux qui sont extraits au fur et à mesure et adressées pour un examen anatomopathologique. En cas de lésion de grand diamètre, le morcellement est obligatoire pour pouvoir extraire la lésion entièrement. La résection doit être prudente au niveau de l’isthme sur les bords utérins en raison de la proximité des vaisseaux [4].

Cette résection doit être faite sous contrôle visuel avec un passage de l’anse du fond de la cavité vers l’isthme en cas d’endométrectomie ou de lésion expansive (polype, myome), et latéralement, en cas de synéchie ou cloison. Pour l’endométrectomie, il faut évaluer par un premier passage l’épaisseur de l’endomètre et ne pas aller trop en profondeur dans le myomètre afin d’éviter les complications vasculaires et les synéchies [8]. La coagulation à l’aide de l’anse ou à la boule est parfois nécessaire pour assurer l’hémostase en fin d’intervention même si la section des générateurs actuels comporte un certain degré de coagulation [4].

Gestes opératoires

Les principaux gestes opératoires sont les suivants :
Polypectomies : selon la taille de la lésion, les deux techniques, vaporisation ou rétraction tissulaire peuvent être utilisées. Le traitement pourra également s’effectuer par l’intermédiaire d’un lasso introduit dans le canal opérateur qui sectionnera le pied du polype.
Myomectomies : le traitement s’adresse aux myomes sous-muqueux et intracavitaires. La coagulation possible sur 7 mm de profondeur permet de traiter les myomes interstitiels de façon partielle. L’avantage par rapport à l’utilisation d’un résecteur est l’absence de lésions hémorragiques par effraction vasculaire et de risque de passage vasculaire du liquide de distension.
Endométrectomies : cette technique peut se coupler avec les autres interventions d’hystéroscopie opératoire comme l’ablation des myomes et polypes dont elle améliore les résultats.
Cure de synéchie : la principale indication du laser concerne les synéchies complexes réduisant l’espace intra-cavitaire et rendant les manœuvres endoscopiques délicates [8].
Résection de cloison utérine : on fera une septoplastie hystéroscopique sous contrôle de la vue par une section antérograde exclusive [7]. Ablation des produits de rétention trophoblastique Afin de ne pas augmenter le risque de synéchies par un curetage ou une nouvelle aspiration, dans l’immédiat post-partum ou post-abortum, il est préférable d’introduire un petit résecteur ou un résecteur moyen de 24 charrières et de retirer le tissu trophoblastique à l’anse de résection [8].
Ablation de stérilet : deux techniques sont possibles : introduction en parallèle d’un hystéroscope diagnostique et d’une pince rigide qui permet ainsi de vérifier l’ablation complète du stérilet. L’autre technique est l’introduction à l’intérieur d’une gaine opératoire d’une pince qui permet de retirer le stérilet [7].
Ablation des métaplasies ostéoïdes L’ablation est habituellement aisée suivant la même technique décrite pour les résections de tissus trophoblastiques [8].

COMPLICATIONS

Complications mécaniques

Perforation utérine : la perforation utérine est la principale complication de l’HSC résection et représente un tiers des complications. Elle est possible à tous
les temps de l’intervention : dilatation, introduction du résecteur, résection à l’anse, évacuation des copeaux. Elles peuvent entraîner des plaies intestinales, urinaires ou vasculaires [1]. En cas de perforation, il faut stopper la procédure d’hystéroscopie et réaliser une cœlioscopie exploratrice, afin de s’assurer de l’absence de plaie viscérale [5].
Rupture utérine : elle est rare mais pouvant mettre en jeu le pronostic néonatal et maternel. La cure de cloison utérine ou de synéchie par hystéroscopie opératoire est la principale situation à risque de survenue de rupture utérine obstétricale ultérieure (16 des 18 cas (89 %) retrouvés dans la littérature).
Fausses routes intra-myométriale : une effraction de la muqueuse et du muscle utérin, se réalise soit lors de la dilatation aux bougies, soit lors de l’introduction de l’hystéroscopie, le plus souvent lorsque l’utérus est latérédévié, très rétro ou antéversé. La présence d’une cicatrice de césarienne augmente le risque d’un faux trajet lors de la dilatation du col [1].
Déchirures cervicales : elles peuvent survenir lors des dilatations difficiles, sur des cols friables de femmes ménopausées ou lors de tractions trop appuyées à la pince de Pozzi au cours de la dilatation [1].

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR L’HYSTEROSOCPIE
1. HISTORIQUE
2. LE MATERIEL
3. INDICATIONS
4. CONTRE-INDICATIONS
5. TECHNIQUE OPERATOIRE
5.1. Principes
5.2. Techniques opératoires
5.3. Gestes opératoires
6. COMPLICATIONS
6.1. Complications mécaniques
6.2. Infection post-opératoire
6.3. Hémorragie per et post-opératoire
6.4. Complications métaboliques
6.5. Autres complications
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1. OBJECTIFS
1.1. Objectif général
1.2. Objectifs spécifiques
2. CADRE DE L’ETUDE
3. METHODOLOGIE
3.1. Type et durée de l’étude
3.2. Population d’étude
3.3. Critères d’inclusion
3.4. Collecte des données
3.5. Saisie et analyse des données
4. RESULTATS
4.1. Caractéristiques sociodémographiques
4.1.1. Age
4.1.2. Provenance
4.2. Motifs de consultation
4.3. Antécédents
4.3.1. Antécédents chirurgicaux
4.3.2. Antécédents obstétricaux
4.4. Examens complémentaires
4.4.1. Echographie pelvienne / Hystérosonographie
4.4.2. Prélèvement vaginal
4.4.3. Hystérosalpingographie
4.5. Indications opératoires
4.6. Données opératoires
4.6.1. Anesthésie
4.6.2. Préparation cervicale
4.6.3. Gestes
4.6.4. Durée de l’intervention
4.7. Complications
4.8. Résultats du traitement
5. DISCUSSION
5.1. Méthodologie
5.2. Résultats
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES
ANNEXES

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