GENERALITES SUR L`HYSTERECTOMIE D`HEMOSTASE

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GENERALITES SUR L`HYSTERECTOMIE D`HEMOSTASE 

DEFINITION

L‟hystérectomie d‟hémostase est l‟ablation de l‟utérus dans un état d‟urgence vitale maternelle au cours du postpartum pour arrêter l`hémorragie[1].Elle doit être cependant coutumière des gynécologues obstétriciens car elle reste le traitement de dernière intention en cas d‟échec du traitement conservateur chirurgical de l‟hémorragie de la délivrance [3].
Il s‟agit généralement d‟une hystérectomie inter-annexielle [2].

TECHNIQUES OPERATOIRES

Après l`incision abdominale, l‟opérateur effectue une section et une hémostase des ligaments ronds et utéro-ovariens, une dissection des ligaments larges, puis une section et hémostase des artères utérines. Après une dissection suffisante de la vessie et un dégagement du cylindre utéro-vaginal, on procède à la désolidarisation utérine [2].

En cas d’hystérectomie subtotale

Après césarienne segmentaire transversale, la section utérine au niveau de l‟hystérotomie sera complétée circulairement. A l‟ouverture du péritoine, on aborde le segment inférieur qui sera prolongée d‟un coup de ciseau jusqu‟au ligament rond, à 2cm de la corne utérine.
Puis une section hémostase du ligament rond puis du ligament utéro-ovarien ; enfin une dissection du ligament large et ligature des artères utérines.
L‟hystérectomie suit ce temps de section des ligaments et ligature des vaisseaux : avec surjet hémostatique sur chaque tranche de section ; rapprochement des lèvres par quelques points en X pour ne laisser qu‟un orifice médian de 2à3cm suivie d‟une péritonisation enfouissant le moignon du ligament rond et des utéro-ovariens.
La mise en place d‟un drain dans le douglas, une fermeture plan par plan de la paroi, et pansement terminent l‟intervention [18,24].

En cas d’hystérectomie totale

Dans ce cas, on procède à :
Une section hémostase des ligaments ronds et des utéro-ovariens, ensuite une dissection du ligament large puis une section et ligature des utérines. Suivie d`un décollement vésical qui doit être plus poussé jusqu‟à la face antérieure du vagin, une ouverture du vagin sur sa face antérieure. On procède à une hémostase des cervico-vaginales ;une section du vagin ;une hémostase de la tranche vaginale par deux hémi surjets et quelques points en X au niveau de l‟angle. Pour finir on met un drain dans le douglas pendant 48 heures puis une fermeture plan par plan de la paroi ;Et un pansement[18,24].

TYPES D’HYSTERECTOMIE

Selon le type d’ablation

On distingue :
– Les hystérectomies d`hémostase subtotales : techniquement plus facile avec une durée courte ce qui est avantageuse en cas de trouble de l`état hémodynamique maternelle[4].
– Les hystérectomies d`hémostase totales : recommandées si la patiente est en bon état hémodynamique ainsi qu`en cas de placenta prævia ou placenta accreta[4]. Néanmoins, l‟hystérectomie d`hémostase subtotale serait la technique opératoire la plus adaptée[3].

Selon l’urgence de l’intervention

Selon les indications, [25-27] on distingue :
– Les Hystérectomies d`hémostase programmée.
– Les Hystérectomies d`hémostase en urgence.

INDICATIONS PRINCIPALES

Les principales indications sont [25-27]:
– L`hystérectomie d`hémostase programmée : dans les anomalies d‟insertion placentaire diagnostiquées en anténatal. (Placenta accreta et percreta)
– L`hystérectomie d`hémostase en urgence :
Cette dernière est indiquée en cas d‟échec de traitement médical et chirurgical conservateur lors d‟hémorragie du postpartum [définie comme une perte sanguine ≥ 500 ml après l‟accouchement, et l‟hémorragie du postpartum sévère comme une perte sanguine ≥ 1000 ml, quelle que soit la voie d‟accouchement] [28], quelle que soit son étiologie initiale, dont :
o Atonie utérine : l`utérus est mou alors que les contractions myométriales puissantes et efficaces sont essentielles pour arrêter le saignement[8].
o Rupture utérine : c`est la déchirure de la paroi utérine pendant grossesse ou l’accouchement à l`origine d`une hémorragie cataclysmique [29].
o Inversion utérine : se produit lorsque le fond de l’utérus s’effondre dans la
cavité utérine, transformant l’utérus partiellement ou complètement à l’envers [8].
o Rétention placentaire : Une partie ou la totalité du placenta reste dans l`utérus après 30 minutes de délivrance dirigée ou après 60 minutes dans
le cas d`une délivrance physiologique[30].
Dans les pays développés, la rupture utérine a été réduite à une rareté par l‟utilisation à grande échelle de soins obstétricaux modernes, de même pour l`atonie utérine du faite de l’utilisation d’agents utéro toniques puissants. Elles ont été remplacées par le placenta accreta ou placenta preavia [6, 31,32].

INTERET DE PRATIQUER LES HYSTERECTOMIES D`HEMOSTASE

Elle a l‟avantage d‟offrir le maximum de sécurité mais au prix d‟une stérilité définitive surtout pour les femmes jeunes désireuses d‟autres grossesses [1].
Bien que les techniques chirurgicales conservatrices du traitement de l‟hémorragie de la délivrance (ligatures vasculaires étagées, capitonnage utérin, embolisation artérielle) aient considérablement réduit l‟incidence de l‟hystérectomie d‟hémostase, cette dernière reste néanmoins le geste salvateur incontournable de sauvetage maternel de derniers recours [3].

COMPOSITION DE L’EQUIPE D’URGENCE PRENANT EN CHARGE LA PATIENTE

Dans les pays développés

En cas d’hystérectomie programmée

Dans le cas d`une hystérectomie programmée, les patientes sont prises en charge par une équipe multidisciplinaire composée de/d‟ [33, 34] :
– Un chirurgien gynécologique expérimenté dans la chirurgie pelvienne
– Deux obstétriciens
– Anesthésiste qualifié en anesthésie obstétricale
– Néonatologiste expérimenté
– Radiologue interventionnel : mise en place des cathéters à ballonnet de l’artère iliaque bilatéraux pour aider à l’identification des uretères au cours de l’hystérectomie.
– Urologue : pour le placement de stent urétéral afin de diminuer l’incidence des blessures urétéral, ainsi qu`en cas de résection de la vessie ou de réparation postpartum.
– Infirmière
– Banque de sang préparé pour administrer plusieurs composants du sang.
– De plus, la préparation psychologique s’est révélée être un facteur important dans l’expérience chirurgicale du patient[35]. En effet, la préparation préopératoire semble aider les personnes à prendre conscience de ce qui les attend et à apprendre à jouer un rôle plus actif dans leur rétablissement. Il est important de préciser que les effets positifs découlant de la préparation
préopératoire semblent provenir du fait qu‟elle améliore l‟interaction entre le patient et le personnel de soins de santé après la chirurgie et qu‟elle encourage les patients à adopter des comportements qui favorisent l‟auto-guérison[36].

En cas d’hystérectomie d’urgence Dans le cas d‟une hystérectomie d`urgence [3]

– Chirurgien obstétrical
– Aide opératoire
– Réanimateur
– Anesthésiste

Dans les pays en développement

A Madagascar, au Centre Hospitalier Universitaire de Gynécologie obstétrique de Befelatanana, lors de cette intervention chirurgical la patiente est prise en charge par :
– L`opérateur qui est le gynécologue-obstétricien
– Un assistant (médecin ou interne)
– Un réanimateur
– Un anesthésiste
– Un infirmier

EVOLUTION DES PRISES EN CHARGE DANS LE TEMPS

Prise en charge médicale ou obstétricale des hémorragies du postpartum

Depuis 2003 par l`OMS et 2004 par le Journal de gynécologie obstétrique et biologie de la reproduction en France, les recommandations ont été établies sur la prévention et la prise en charge des hémorragies du postpartum, en soulignant que l`atonie utérine représente la cause la plus fréquente [8,9] dontla prévention et de l’optimisation de l’anémie pour une meilleure tolérance à la sévérité variable de l’hémorragie du postpartum, l`assistance par des personnels de santé qualifiées.
La Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique (FIGO) encourage la Gestion Active de la Troisième Phase de l‟Accouchement (GATPA) chez toutes les femmes, afin de réduire l’incidence de l` hémorragie du post-partum (Leduc et al, 2009). La GATPA est composée de 3 étapes : une administration immédiate d‟ocytocinedans laminute qui suit l‟accouchement, une traction contrôlée du cordon ombilicalpour la délivrance du placenta et enfin un massage utérin [8].

Prise en charge chirurgicale des hémorragies du postpartum

Lorsque les prises en charge médicale et obstétricale s`avèrent inefficaces, le recours à la chirurgie s`impose, évidemment associée à des mesures de réanimation [2].L‟indication de l‟intervention chirurgicale et le type d‟intervention (radicale ou conservatrice) sont discutés en fonction de l‟état hémodynamique, de la situation obstétricale et du nombre d‟enfant de la patiente[37].

Techniques conservatrices

Les moyens conservateurs sont donc à privilégier chez les jeunes les primipares et les paucipares[37].
Les techniques de conservation utérines doivent être réalisées en priorité. Elles comprennent :
– LIGATURES VASCULAIRES (DEVASCULARISATION UTERINE)
o Ligature bilatérale des artères hypogastriques (LBAH) décrite par Burchell : consiste à aborder les vaisseaux iliaques, à individualiser les artères iliaques internes qui seront liées au fil résorbable et provoque ainsi la chute de la pression sanguine efficace de 85 % en aval de la ligature, ce qui transforme le système artériel distal en système de type veineux. Efficacité : 75 %.
o Ligature bilatérale des artères utérines par voie abdominale : techniques de O‟Leary et de Tsirulnikov : afin de diminuer l‟apport sanguin par les artères utérines et induire une ischémie utérine. Efficacité : O‟Leary 95% et Tsirulnikov 100%.
o Ligature des artères utérines par voie vaginale
– LES PLICATURES OU COMPRESSIONS UTERINES
o Technique de B-Lynch : consiste à réaliser une suture en bretelle autour
du corps de l‟utérus destinée à réaliser une compression continue des parois utérines.
o Capitonnage des parois utérines : assurer l‟hémostase par compression en appliquant entre elles les parois antérieure et postérieure de l‟utérus par des sutures multipoints en cadre.
– EXERESE D`UN SEGMENT UTERIN
– RADIOLOGIECONVENTIONNELLE PAR EMBOLISATION ARTERIELLE

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
RAPPELS
I. RAPPELS ANATOMIQUES
I.1 CARACTERES MORPHOLOGIQUES ET FONCTIONNELS
I.1.1 Corps utérin
I.1.2 Segment inférieur
I.1.3 Col utérin
I.2 RAPPORTS ANATOMIQUES
I.2.1 Rapports anatomiques du corps utérin
I.2.2 Rapport anatomique du col utérin
I.3 MODIFICATIONS HISTOLOGIQUES
I.3.1 Modification de la séreuse
I.3.2 Modification de la musculeuse
I.3.3 Modification de la muqueuse
I.4 VASCULARISATIONS
I.4.1 Les artères
I.4.2 Les veines
I.4.3 Les lymphatiques
I.5 INNERVATION
II. PHYSIOLOGIE DE L’HEMOSTASE
III. GENERALITES SUR L`HYSTERECTOMIE D`HEMOSTASE
III.1 DEFINITION
III.2 TECHNIQUES OPERATOIRES
III.3 TYPES D‟HYSTERECTOMIE
III.3.1 Selon le type d‟ablation
III.3.2 Selon l‟urgence de l‟intervention
III.4 INDICATIONS PRINCIPALES
III.5INTERET DE PRATIQUER LES HYSTERECTOMIES D`HEMOSTASE
III.6 COMPOSITION DE L‟EQUIPE D‟URGENCE PRENANT EN CHARGE LA PATIENTE
III.6.1 Dans les pays développés
III.6.2 Dans les pays en développement
IV. EVOLUTION DES PRISES EN CHARGE DANS LE TEMPS
IV.1 Prise en charge médicale ou obstétricale des hémorragies du postpartum
IV.2 Prise en charge chirurgicale des hémorragies du postpartum
IV.3 Techniques conservatrices
IV.4 Technique radicale
IV.5 Prise en charge psychologique
IV.6 Prise en charge à Madagascar
V. EPIDEMIOLOGIE DE L`HYSTERECTOMIE D`HEMOSTASE
V.1 AMPLEUR
V.1.1 Dans les pays développés
V.1.2 Dans les pays en développement
V.1.3 Le cas de Madagascar
V.2 FACTEURS FAVORISANTS
V.2.1 Dans le monde
V.2.2 Pays en développement
V.2.3 A Madagascar
V.3 SEVERITE
V.3.1 Mortalité
V.3.2 Morbidité
VI. SITUATION A MADAGASCAR
VII. PROBLEMATIQUE.
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
METHODES
I. CADRE DE L`ETUDE
I.1 LIEU DE RECHERCHE
I.1.1 Situation géographique.
I.1.2 Personnel et répartition des taches
I.1.3 Activités du Centre Hospitalier Universitaire
II. CONSIDERATIONS ETHIQUES
III. TYPE D‟ETUDE
IV. DUREE DE L`ETUDE
V. PERIODE D`ETUDE
VI. POPULATION D‟ETUDE
VI.1 Critères d‟inclusion
VI.2 Critères de non inclusion
VI.3 Critères d`exclusion
VII. MODE D‟ECHANTILLONNAGE
VIII.VARIABLES D’ETUDES
IX. ANALYSE DES DONNEES
X. LIMITES DE L‟ETUDE
RESULTATS
I. RESULTATS DESCRIPTIFS
I.1 Prévalence des hystérectomies d`hémostase
I.2 Caractéristiques générales des femmes
I.2.1 Profil socioéconomique
I.2.2Mode d‟admission
I.2.3Antécédents gynéco-obstétricaux
I.2.4Suivi de la grossesse actuelle
I.2.5Moment du saignement
I.2.6Pathologies de la grossesse actuelle et hystérectomie d`hémostase
I.2.7Paramètres liés à l‟accouchement et hystérectomie d`hémostase
I.3 Indications et complications des hystérectomies d`hémostase
I.3.1Indications de l‟hystérectomie d`hémostase
I.3.2Complications de l‟hystérectomie hémostase
II. RESULATS ANALYTIQUES
I.1 Identifier les facteurs déterminants des hystérectomies d’hémostase
II.1.1Profil socioéconomique et hystérectomie d`hémostase
II.1.2Pathologies de la grossesse actuelle et hystérectomie d`hémostase
II.1.3 Pathologies liées à l‟accouchement et hystérectomie d`hémostase
II.1.4 Événements du post-partum et hystérectomie d`hémostase
II.2 Récapitulatif des variables significatifs
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES

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