Soutenance mémoire
GENERALITES SUR L’HYPERTENSION ARTERIELLE ESSENTIELLE
En France, 12 millions de personnes sont atteintes d’HTA et sont traitées pour celle-ci. Dans le monde, elles sont environ 1 milliard, constituant le premier motif de consultation en médecine générale (1). La prévalence de l’HTA chez les adultes âgés de 18 à 74 ans est estimée à 30,6 % (2). Elle est plus fréquente chez les hommes et augmente avec l’âge (2). Ainsi, la prévalence de l’HTA après 65 ans est estimée à plus de 70 % (3). Concernant le traitement de l’HTA, 47,3 % des patients hypertendus sont traités par un médicament à action antihypertensive mais seulement 55 % ont une pression artérielle (PA) contrôlée (2). Les principales complications de l’HTA sont l’apparition d’une insuffisance rénale chronique par néphroangiosclérose, d’une cardiopathie ischémique ou d’un AVC (Accident Vasculaire Cérébral). L’HTA est responsable d’au moins 45 % des décès par maladies cardiovasculaires et de 51 % des décès par AVC .
Définition de l’HTA / objectifs tensionnels
Selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS), les chiffres tensionnels normaux chez le sujet adulte sont une Pression Artérielle systolique (PAs) inférieure à 140 mmHg et une Pression Artérielle diastolique (PAd) inférieure à 90 mmHg. Ainsi, l’HTA est définie par une PAs supérieure à 140 mmHg et/ou une PAd supérieure à 90 mmHg (1). Plus récemment, l’étude SPRINT (4) a montré qu’un traitement plus intensif de l’HTA avec un objectif de PAs < 120 mmHg, soit inférieur à celui habituellement recommandé, permet de diminuer la mortalité liée aux maladies cardiovasculaires de 43 %, la mortalité globale de 27 % et le risque de survenue d’insuffisance cardiaque de 38 %. Ces résultats ont été pris en compte dans les nouvelles recommandations américaines de 2017 qui fixent maintenant un objectif de traitement inférieur à 130/80 mmHg. Cependant, ces recommandations restent controversées notamment du fait du risque d’augmentation des effets indésirables du traitement intensif (5). Chez le sujet âgé de plus de 80 ans, l’objectif tensionnel recommandé par la Société Française d’HyperTension Artérielle (SFHTA) est plus élevé. Ainsi, les patients de plus de 80 ans ayant une PA supérieure à 160/90 mmHg doivent être traités, pour un objectif de PA inférieure à 150/90 mmHg (6). Très récemment, la société européenne d’hypertension (European Society of Hypertension ou ESH) a remis à jour ses recommandations préconisant une adaptation des objectifs tensionnels en tenant compte de la fragilité du patient.
Ces objectifs controversés se basent principalement sur 2 travaux :
– L’étude HYVET, un essai clinique comparant la survenue d’AVC, de maladies cardiovasculaires et la mortalité chez des patients âgés de plus de 80 ans ayant une PAs supérieure ou égale à 160 mmHg (sans prise en compte de la PAd) et traités respectivement par de l’INDAPAMIDE 1,5 mg par jour (avec ajout de PERINDOPRIL si les objectifs de PA ne sont pas atteints) ou un placebo. Cette étude a montré, pour un objectif de PA inférieure à 150/80 mmHg, une diminution de 21 % du risque de décès et de 34 % du risque d’évènement cardio-vasculaire dans le groupe traité (8),
– Une sous analyse de l’étude SPRINT chez les patients âgés de plus de 75 ans (9) montrant qu’un contrôle plus intensif de la PA avec un objectif tensionnel de PAs < 120 mmHg diminuait de 33 % le risque de survenue d’un évènement cardio-vasculaire et de 32 % la mortalité globale, au prix d’une augmentation des effets indésirables liés au traitement comme l’hypotension orthostatique ou les dyskaliémies.
En effet, les conséquences d’une PA basse chez le sujet âgé ou très âgé sont nombreuses : augmentation de la mortalité chez les patients fragiles institutionnalisés (10), augmentation du déclin cognitif chez les patients présentant des troubles cognitifs (11), majoration du risque d’hypotension orthostatique, de chute et donc de fracture .
Rôle du médecin généraliste dans le diagnostic de l’HTA
En France, il est conseillé de mesurer la PA au moins une fois par an chez les plus de 40 ans (1). Ce rôle incombe majoritairement au médecin généraliste. Il est recommandé de mesurer la PA au manomètre électronique (1) à chaque bras, la pression artérielle retenue étant la plus élevée. Certaines conditions doivent être respectées notamment le repos depuis 5 minutes et l’absence de consommation de café, de tabac ou d’un repas récent. Pour établir le diagnostic d’HTA, la mesure doit être prise à plusieurs reprises à domicile par la technique de l’automesure (AMT) ou de la mesure ambulatoire de la PA (MAPA) (13). L’automesure consiste à prendre la PA à deux reprises sur chaque bras, deux fois par jour pendant sept jours (1). Cependant, une étude téléphonique réalisée auprès de 556 médecins généralistes en France (14) a montré qu’en pratique, seulement 70 % des médecins généralistes utilisaient l’AMT. Les limites de l’AMT identifiées dans cette étude concernaient le coût de l’appareil, le manque de confiance par le médecin des mesures déclarées par le patient mais aussi la mauvaise compréhension des techniques de mesure de la PA par le patient.
La MAPA consiste, quant à elle, à mesurer la PA toutes les 15 minutes pendant la journée et toutes les 30 minutes la nuit durant 24 heures. Elle était utilisée chez près de 30 % des médecins généralistes alors que près de 50 % d’entre eux considéraient que c’était la méthode la plus importante pour diagnostiquer l’HTA (15). Les principaux freins évoqués par les médecins sont un manque d’accès à cet outil, un manque d’entraînement pour interpréter les données, le prix de l’appareil et la durée de l’examen (15). Le médecin généraliste est également impliqué dans la réalisation du bilan OMS (Organisation Mondiale de la Santé) qui doit être effectué lors de la découverte d’une HTA afin d’éliminer une HTA secondaire (moins de 10 % des cas d’HTA) et de rechercher des complications. Ces examens sont : un électrocardiogramme (ECG), une kaliémie, un dosage de créatinine sanguine, une bandelette urinaire à la recherche de protéinurie et d’hématurie, une glycémie à jeun et un bilan lipidique (1). Il s’agit d’examens simples à réaliser en ambulatoire mais certains freins existent à la réalisation systématique de ce bilan en médecine générale. Ainsi, le dosage de la protéinurie n’est réalisé que chez un tiers des patients, l’ECG chez deux tiers d’entre eux, tandis que le bilan lipidique, la glycémie, la kaliémie et la créatininémie sont réalisés chez plus de 85 % des patients .
Complications de l’HTA
L’HTA est un des principaux facteurs de risque de mortalité ou de morbidité cardiovasculaire. Ainsi, le risque cardiovasculaire est stratifié en fonction du grade d’HTA .
Les conséquences de l’HTA non contrôlée à moyen / long terme sont multiples et graves. Elle serait responsable de :
– 13,5 % des décès prématurés (18) ;
– 40 à 54 % des AVC hémorragiques ou ischémiques dont les conséquences sont sévères (1,18). Ainsi plus de 6 mois après un AVC, 45 % des patients présentent des séquelles physiques et mentales, 80 % ne peuvent pas rester seuls plus de 2 heures, 93 % ont besoin d’aide pour se laver et 87 % pour s’habiller. Un tiers d’entre eux sont traités par antidépresseur. Les effets d’une PA non contrôlée sont donc multiples en termes de dépendance physique, de conséquences psychiques, d’altération de la qualité de vie et de coût pour la société (19) ;
– Cardiopathie hypertensive (initialement hypertrophique mais pouvant évoluer vers la cardiopathie dilatée) et insuffisance coronarienne. L’HTA est ainsi la principale cause d’insuffisance cardiaque dans le monde (20). Les patients hypertendus ont deux à trois fois plus de risque qu’un patient non hypertendu de développer une insuffisance cardiaque (21) ;
– Complications vasculaires multiples avec notamment une implication majeure dans les phénomènes d’athérosclérose et d’artériosclérose. L’HTA augmente également de 30 à 40 % le risque de développer un anévrysme de l’aorte abdominale (22) ;
– Rétinopathie hypertensive entrainant des hémorragies rétiniennes ou un œdème papillaire pouvant être responsable de cécité ;
– Insuffisance rénale chronique par néphroangiosclérose. L’HTA serait ainsi responsable de 26,2 % des insuffisances rénales, soit la première cause d’insuffisance rénale terminale en France (23). Aux États-Unis, un patient hypertendu sur 2 200 développe une insuffisance rénale chronique .
Une complication aigue de l’HTA est l’HTA maligne, définie par une poussée hypertensive sévère entrainant des signes de souffrance viscérale : cardiaque (œdème aigu pulmonaire, ischémie myocardique, dissection aortique), rénale (insuffisance rénale aigue), cérébrale (AVC, encéphalopathie hypertensive, hémorragie sous arachnoïdienne), oculaire (œdème papillaire ou hémorragie rétinienne). Elle constitue une urgence diagnostique et thérapeutique.
|
Table des matières
CHAPITRE I : INTRODUCTION
1. GENERALITES SUR L’HYPERTENSION ARTERIELLE ESSENTIELLE
a. Définition de l’HTA / objectifs tensionnels
b. Rôle du médecin généraliste dans le diagnostic de l’HTA
c. Complications de l’HTA
d. Traitement de l’HTA
e. Inobservance du traitement chez les hypertendus
f. Le challenge de l’HTA non contrôlée
2. NIVEAU DE CONNAISSANCES DE L’HTA
a. Définition du niveau de connaissances
b. Niveau de connaissances de l’HTA par les patients et questionnaires d’évaluation
c. Facteurs associés à une méconnaissance de la maladie
d. Définitions et déterminants de la littératie médicale
e. Évaluation de la littératie
f. Conséquences d’une littératie inadéquate
g. Amélioration de la connaissance de l’HTA par les patients et éducation thérapeutique
3. RATIONNEL DE L’ETUDE
CHAPITRE II : METHODOLOGIE
1. OBJECTIFS DE LA RECHERCHE
2. CRITERES D’EVALUATION
a. Critère d’évaluation principal
b. Critères d’évaluations secondaires
3. TYPE D’ETUDE ET POPULATION ETUDIEE
a. Critères d’inclusion
b. Critères d’exclusion
c. Modalités de recrutement
d. Information des personnes concernées
e. Calendrier de la recherche et autorisations réglementaires
4. PARAMETRES ETUDIES
5. STATISTIQUES
a. Calcul du nombre de sujets nécessaires
b. Analyse statistique
CHAPITRE III : RESULTATS
1. LIEU ET CARACTERISTIQUES DES CABINETS DE MEDECINE GENERALE
2. DESCRIPTION DE LA POPULATION
a. Données socio-démographiques
b. Caractéristiques de l’HTA
3. NIVEAU DE CONNAISSANCES DE L’HTA
4. LITTERATIE DES PATIENTS
5. ASSOCIATION ENTRE LE NIVEAU DE CONNAISSANCES DE L’HTA ET LA LITTERATIE MEDICALE
6. CARACTERISTIQUES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES, DE L’HTA ET GERIATRIQUES EN FONCTION DU NIVEAU DE CONNAISSANCES SUR L’HTA
7. CARACTERISTIQUES SOCIODEMOGRAPHIQUES, DE L’HTA ET GERIATRIQUES EN FONCTION DE LA LITTERATIE
8. MOYENS D’INFORMATION
CHAPITRE IV : DISCUSSION
1. CHOIX METHODOLOGIQUES
a. Choix de la population
b. Choix de la médecine générale
c. Choix des questionnaires
2. DISCUSSION DES RESULTATS
a. Conscience de l’HTA
b. Niveau de connaissances de l’HTA
c. Lien entre niveau de connaissances et littératie
d. Niveau de littératie
e. Niveau d’études et littératie
f. Caractéristiques gériatriques
g. Moyens d’information
h. Limites de l’étude
CHAPITRE V : CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
