Soutenance mémoire
Chaque service, à l’hôpital de référence nationale comme l’hôpital Joseph Ravoahangy Andrianavalona, doit prioriser la spécialité qu’il exerce en fonction d’un contexte largement défini, par le type de clientèles aux besoins desquels il répond, par la nature de la concurrence ou de la complémentarité vis-à-vis du secteur privé, et surtout par la technologie qu’il utilise.
Quatre préoccupations sont exprimées dans un grand nombre de spécialités :
• la qualité de l’accueil qui se juge généralement à travers la disponibilité et le confort des salles d’attentes et la rapidité de la réception ;
• la communication avec les autres services de santé extérieurs exprimée par le contenu des données qui accompagnent les patients référés ;
• l’acquisition des équipements biomédicaux pouvant répondre à des situations d’urgence ;
• le renforcement des équipes médicales en nombre et en compétence technique .
Compte tenu de la complexité de l’organisation des services d’urgences, de la coordination avec de nombreuses structures, de la richesse et de la diversité des situations qui s’y présentent, beaucoup de centres hospitaliers de référence ont réparé le lieu d’accueil des zones de soins et de consultation afin de regrouper les différents flux de malades. Ainsi, selon les options, le concept d’accueil médicochirurgical cède la place aux services des urgences médicales d’un côté, et aux urgences chirurgicales de l’autre.
« Analyse du système de gestion des services des urgences chirurgicales à l’hôpital HJRA » est une étude qui a pour objectif général d’apporter des éléments stratégiques d’amélioration de la prise en charge des malades.
GENERALITES SUR LES URGENCES A L’HOPITAL
LES URGENCES GENERALES
Les hôpitaux publics doivent garder un rôle majeur dans l’accueil et les soins aux malades urgents pour quatre raisons principales :
• l’assistance publique doit rester fidèle à sa mission traditionnelle de service public: accueil de toutes les détresses, du problème médico-social à l’urgence la plus grave ;
• la nécessité pour les services hospitaliers d’assurer des soins aux patients tout venant qui en ont besoin ;
• les urgences sont un terrain privilégié de formation pour les internes en médecine et les futurs généralistes ;
• le malade urgent nécessite souvent un abord pluridisciplinaire que les hôpitaux publics sont particulièrement à même d’offrir.
Actuellement dans beaucoup de pays du monde, les urgences générales ont laissé peu à peu la place à des structures plus organisées qui distinguent les urgences médicales d’une part et les urgences chirurgicales d’autre part. De plus en plus, les urgences spécialisées se développent dans les hôpitaux. Elles relèvent plus des spécialités considérées que du groupe de travail sur les urgences en général.
LES URGENCES CHIRURGICALES
Définition et complémentarités
• Les services des urgences chirurgicales prennent en charge les malades nécessitant des soins chirurgicaux immédiats, continus ou intensifs. Il peut s’agir de malades venus de l’extérieur ou des autres services de l’hôpital.
• Les services des urgences chirurgicales ont généralement trois pôles d’activités complémentaires :
– l’anesthésie,
– les interventions chirurgicales,
– la réanimation chirurgicale.
L’anesthésie
• Les anesthésistes assurent les consultations d’anesthésie préopératoires.
• Ils effectuent les anesthésies au bloc opératoire et en salle de travail.
• Ils participent au suivi post-opératoire des malades d’abord au sein des salles de réveil, puis dans les unités de soins des services chirurgicaux.
• Ils interviennent à chaque fois qu’une anesthésie est nécessaire :
– endoscopie,
– radiologie,
– pose de cathéter…etc.
Les interventions chirurgicales
C’est le domaine des chirurgiens. Ici encore, les anesthésistes interviennent pour l’accueil et le soin des urgences chirurgicales lourdes (déchoquage, réanimation traumatologique), et pour l’anesthésie des patients opérés en urgence.
La réanimation chirurgicale
Il s’agit de la prise en charge des malades qui nécessitent des soins continus ou intensifs avant ou après intervention. Ces prises en charge s’effectuent soit au sein des lits de réanimation chirurgicale, soit dans les unités de soins intensifs des services chirurgicaux. Ces trois pôles d’activités font que les complémentarités des départements d’anesthésie réanimation chirurgicale sont importantes, avec les services de chirurgie et de spécialités pour les gestes techniques. C’est même d’une bonne coordination des départements d’anesthésie réanimation et des services de chirurgie que dépend le bon fonctionnement des activités opératoires. Il faut noter enfin qu’il s’agit de services qui assurent une activité permanente, 24 heures sur 24, et que ces services ne peuvent pas être séparés des services complémentaires comme l’imagerie et les laboratoires d’analyse.
Types de pathologies prises en charge
Le champ d’activité des urgences chirurgicales est vaste. Les catégories prédominantes sont représentées par :
• les urgences abdominales :
– appendicite aiguë,
– péritonite aiguë,
– occlusion intestinale aiguë …etc,
• les blessures (par balles armes blanches … etc),
• certains cas du domaine de la traumatologie.
Evolution des services des urgences chirurgicales
Conjoncture
L’évolution des services d’urgences chirurgicales est en partie conditionnée par les besoins de la population, l’évolution de la technologie et des pratiques chirurgicales et par l’organisation des activités hospitalières. Les malades pris en charge par les départements des urgences chirurgicales sont de plus en plus nombreux de nos jours, du fait de la fréquence de plus en plus élevée :
– des accidents de la route et des autres voies de communication,
– des guerres et mouvements des populations dans le monde.
Dans tous les cas, l’impératif de sécurité domine avec ses implications dans le domaine médico-légal et dans le choix d’un établissement hospitalier par les patients. Pour faire face à ces contraintes, le renforcement des synergies entre départements d’anesthésie-réanimation et services de chirurgie ou de techniques interventionnelles est prioritaire. Ceci implique :
– l’amélioration des moyens de communication,
– le regroupement des différentes salles d’opération en un lieu unique au sein d’un établissement, regroupement qui apparaît comme de plus en plus nécessaire à une gestion efficace des coordinations entre chirurgiens et anesthésistes, et notamment des moyens humains, tant médicaux qu’infirmiers spécialisés en anesthésie et matériels. De même, le développement des salles de réveil et leur généralisation sont nécessaires. Le groupement des unités de soins intensifs chirurgicales est particulièrement souhaitable, afin de permettre une rationalisation des moyens (matériels, techniques complexes, gardes).
Recommandations
Afin d’améliorer et d’actualiser les services des urgences chirurgicales, il est nécessaire de :
• développer les structures de prise en charge des urgences hospitalières et extrahospitalières dans le cadre de l’aide médicale urgente ;
• développer la capacité d’accueil pour s’adapter efficacement aux nouvelles pratiques de prise en charge, ce qui entraîne une augmentation des moyens humains nécessaires ;
• rationaliser l’organisation de la réanimation des malades chirurgicaux et traumatologiques : regroupement, gestion des moyens ;
• généraliser les salles de réveil afin d’optimiser les prises en charge des malades en post-opératoire ;
• rationaliser l’organisation des blocs opératoires : regroupement, gestion des horaires, …etc ;
• assurer autant que possible la disponibilité des autres services notamment celle des laboratoires d’analyse et celle de l’imagerie.
LES URGENCES ET L’IMAGERIE RADIOLOGIQUE
Les principaux problèmes
Les problèmes se posent au niveau des délais d’accès des patients à l’imagerie et au niveau des types d’examens réalisables en urgence.
• Les délais d’accès
Ils apparaissent trop longs du fait essentiellement du nombre de manipulateurs présents la nuit.
• Les types d’examens accessibles en urgence
La radiologie conventionnelle et l’échographie ne posent généralement pas de problèmes. L’exploration scanographique est d’accès plus difficile. Des appareils mobiles comme « BV25 Mobile X-ray » sont actuellement très pratique dans les services des urgences .
L’organisation des gardes d’imagerie doit tenir compte des points suivants :
• Les différents types d’hôpitaux
– La taille de l’hôpital indique partiellement le flux de patients mais la politique de l’imagerie doit concorder avec la politique générale des urgences adoptée selon le pays.
– L’accueil des urgences dépend de la spécialisation d’un établissement.
• Le nombre de techniciens disponibles
L’adoption du système de double garde (radiologie senior aidé d’un radiologiste en cours de formation) peut être une solution acceptable.
Les centres de diagnostic rapide
• La création de tels centres complète la qualité des services. L’élément fondamental de l’organisation est la nécessité de relation très rapide entre les consultants médicaux et chirurgicaux et le plateau technique. Le terme essentiel est « rapidité ». Le patient doit avoir un minimum de déplacements et doit pouvoir bénéficier du plateau technique de façon concomitante avec la consultation.
• La médicalisation du plateau technique des centres de diagnostic rapide est indispensable. Si le médecin ou chirurgien peut avoir accès pour les patients à des techniques d’imagerie réalisées par des radiologistes compétents, de nombreuses difficultés de fonctionnement seront réduites.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR LES URGENCES A L’HOPITAL
1. LES URGENCES GENERALES
2. LES URGENCES CHIRURGICALES
2.1. Définition et complémentarités
2.1.1. L’anesthésie
2.1.2. Les interventions chirurgicales
2.1.3. La réanimation chirurgicale
2.2. Types de pathologies prises en charge
2.3. Evolution des services des urgences chirurgicales
2.3.1. Conjoncture
2.3.2. Recommandations
3. LES URGENCES ET L’IMAGERIE RADIOLOGIQUE
3.1. Les principaux problèmes
3.2. Les centres de diagnostic rapide
4. ORGANISATION DES SERVICES
4.1. L’ouverture et l’accueil
4.2. Le secrétariat et l’informatisation des services
4.3. Le personnel non médical, effectif et productivité
4.4. Les effectifs du personnel médical et la qualification du personnel
4.5. Le matériel et l’équipement
4.6. Le programme financier
5. STABILITE DE L’ORGANISATION DES SERVICES DE SANTE
5.1. La stabilité et l’évolution
5.2. Les réformes en profondeur
6. ACTEURS DE CHANGEMENT ET LOGIQUES DE REGULATION
6.1. Les acteurs de changement
6.2. La logique professionnelle
7. CONSIDERATIONS STRUCTURALES
8. GESTION ET REGULATION MACRO ET MICRO-ECONOMIQUES DANS LE DOMAINE DE LA SANTE
8.1. Effet de l’offre et de la demande
8.2. Rationalisation des choix budgétaires
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE PROPREMENT DITE
1. METHODOLOGIE
1.1. Lieu de l’étude
1.1.1. Le personnel des urgences chirurgicales
1.1.2. Capacité d’accueil et infrastructure
1.2. Type d’étude
1.3. Période d’étude
1.4. Population d’étude
1.4.1. Critères d’inclusion
1.4.2. Critères d’exclusion
1.5. Approche méthodologique
1.5.1. Analyse systémique
1.5.2. Analyse épidémiologique
1.6. Recueil des données
1.7. Saisie et traitement des données
1.8. Limite et éthique
1.9. Variables de l’étude
2. RESULTATS
2.1. Le personnel
2.1.1. L’organisation du personnel
2.1.2. Fonctionnement des services de garde
2.2. Le matériel et équipements
2.3. Les pathologies enregistrées
2.3.1. Répartition des malades
2.3.1. Les pathologies en réanimation d’urgence
2.3.2. Gestion des cas référés dans les services de l’HJRA ou autres services
2.3.3. Les patients enregistrés, exéatés après soins ou évadés
2.4. Les actes réalisés
2.5. Les cas d’évasion
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
1. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
1.1. Les résultats de notre étude
1.1.1. Le personnel du service des urgences chirurgicales
1.1.2. Les équipements et matériel
1.1.3. Les pathologies enregistrées
1.2. Le type et nombre d’actes réalisés en urgence
2. SUGGESTIONS
2.1. Organisation du service
2.2. Renforcement des moyens du service
2.2.1. Le personnel
2.2.2. Les équipements
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
