Soutenance mémoire
La lymphadénectomie fait partie de la chirurgie initiale dans le cadre de prise en charge de cancer de l’ovaire. L’envahissement ganglionnaire pelvien (en particulier iliaque externe) et/ou lombo-aortique (surtout au niveau de la veine rénale gauche), est très fréquent dans les stades avancés mais peut exister dès le stade initial de la maladie ; 12 à 25 % des stades “apparemment” I-II s’accompagnent de métastases pelviennes et/ou para-aortiques: ces malades sont alors classées stades IIIc au même titre qu’une tumeur avec carcinose péritonéale macronodulaire. Le siège des métastases ganglionnaires est variable : il peut-être pelvien (environ 25% des curages positifs) ou lombo-aortique (environ 25% des curages positifs) ou les deux simultanément (environ 50% des curages positifs). Ainsi, dans les stades “apparemment” initiaux, en particulier en cas de grade histologique élevé, s’abstenir d’une évaluation lymphatique conduit à sousstadifier et donc sous-traiter plus de 10% des malades (25% pour certains auteurs), avec pour corrolaire la récidive, et très souvent un échec du traitement de rattrapage.
GENERALITES SUR LES TUMEURS EPITHELIALES MALIGNES DE L’OVAIRE
Cancer de l’ovaire = « assassin silencieux » = source de mortalité élevée
Le cancer des ovaires notamment les tumeurs épithéliales (formes histologiques prédominantes), est le cancer le moins fréquent mais le plus dangereux. En fait, une femme sur 70 sera victime de cette maladie dans sa vie. Comme tous les cancers, il doit être pris au sérieux mais peut-être doit-on y porter une attention particulière. Cette maladie est responsable de plus de décès à elle seule que tous les autres cancers génitaux réunis. En anglais, il y a une expression pour désigner le caractère particulier de cette maladie. On l’appelle «silent but deadly». Dans la version française de l’ouvrage du Dr Vicki Hufnagel, on l’appelle «l’assassin silencieux» . La première caractéristique de ce cancer est qu’il est difficilement repérable. De plus, il a une progression très rapide. Ces deux facteurs réunis en font un ennemi redoutable. Il ne réagit pas très bien aux traitements utilisés jusqu’à maintenant pour le combattre. Ces signaux ne sont malheureusement pas particuliers au cancer de l’ovaire. Ils sont en fait assez anodins. Une pression dans le ventre, des ballonnements, des gaz, l’impression d’avoir l’abdomen plus gros sont quelques-uns de ces symptômes. Les menstruations irrégulières et les troubles pulmonaires (exemple: dyspnée) sont aussi des signes à surveiller. Mais les cancers de l’ovaire ne donnent pas tous des signaux. Un tiers des femmes atteintes n’ont aucun symptôme. Il n’existe pas encore de moyen efficace de le dépister, ce qui en fait vraiment un «assassin silencieux».
Traitements de cancers épithéliaux de l’ovaire
La prise en charge de ces cancers repose essentiellement sur une chirurgie adaptée et sur une chimiothérapie. La radiothérapie externe n’a pas d’indication dans la prise en charge initiale de ces cancers (en dehors d’essais cliniques) ; elle peut être discutée pour la prise en charge de récidives tumorales de localisation particulière (ganglionnaire par exemple) .
La chirurgie des cancers de l’ovaire
Bilan lésionnel
Il cherche d’une part à décrire l’extension tumorale dans la cavité abdomino-pelvienne et d’autre part à évaluer la résécabilité (3). Elle comporte une analyse de l’ascite et/ou du liquide de lavage péritonéal ainsi que l’exploration de tous les éléments de cette cavité abdomino-pelvienne (ovaires, trompes, utérus, viscères…). L’extension péritonéale étant une voie privilégiée pour la dissémination de ces cancers, il faut réaliser des prélèvements péritonéaux systématiques à la recherche d’implants non accessibles à la vue. Ces prélèvements se font au niveau du péritoine du cul-de-sac de Douglas, du cul-de-sac utérovésical, des gouttières pariéto-coliques et des coupoles diaphragmatiques droites et gauches. Ce bilan lésionnel permet au chirurgien d’établir une stadification per-opératoire » de l’extension tumorale .
Exérèse tumorale
Le volume tumoral résiduel en fin d’intervention est reconnu comme l’une des principales causes de morbidité de ce type de chirurgie. Cette morbidité doit systématiquement être évaluée et être acceptable pour ne pas retarder la réalisation d’une chimiothérapie adjuvante. Compte-tenu des difficultés opératoires et du constat que cette cytoréduction maximale n’est réalisable que chez 50 % des patientes, il est primordial que cette chirurgie soit réalisée par un chirurgien expérimenté en chirurgie oncologique gynécologique. La morbidité liée aux gestes de réduction tumorale peut être élevée et nécessite donc une prise en charge par des équipes d’anesthésistes et de soignants habitués .
L’exérèse tumorale comporte au minimum :
– Une colpo-hystérectomie totale extra-fasciale avec annexectomie bilatérale. En effet, soixante-cinq pour cent des tumeurs épithéliales de l’ovaire sont bilatérales et près de 25 % des tumeurs endométrioïdes sont associées à un adénocarcinome de l’endomètre. Compte-tenu du risque de récidive à leur niveau, la section des pédicules lombo ovariens doit se faire le plus haut possible ;
– Une omentectomie. Elle est « infra-colique » lorsqu’il n’y a pas de dissémination péritonéale visible et « infra-gastrique » dans le cas contraire ;
– Une appendicectomie car il peut être le siège de métastases dans les tumeurs mucineuses.
La réalisation d’une lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique est recommandée. Elle permet à la fois de compléter la stadification (ni les examens d’imagerie, ni la palpation ne permettent de préjuger de leur envahissement) et l’exérèse de foyers tumoraux dont la chimiosensiblité est réduite du fait même de leur localisation (hypothèse du « sanctuaire pharmacologique»).
Selon l’importance de l’exérèse tumorale, on peut distinguer trois types de chirurgies :
– La chirurgie « standard » comporte une colpo-hystérectomie totale, une annexectomie bilatérale, une omentectomie, une appendicectomie, un curage pelvien et lomboaortique, une cytologie péritonéale et des biopsies péritonéales multiples ;
– La chirurgie « radicale » comporte une résection recto-sigmoïdienne associée. Lorsque l’exérèse est réalisée en mono-bloc, on parle de « l’intervention de Hudson » ;
– La chirurgie « supra-radicale » associe en plus une splénectomie et/ou d’autres résections digestives et/ou des péritonectomies importantes (coupoles diaphragmatiques…) .
Il faut systématiquement préciser dans le contre-rendu opératoire l’importance du résidu tumoral laissé en place à la fin de l’intervention chirurgicale, en décrivant soit la taille du résidu tumoral unique soit la somme de la taille des différents implants laissés en place. Afin d’homogénéiser la description de ce reliquat, il est nécessaire d’avoir recours à une analyse minutieuse de l’ensemble de la cavité péritonéale telle qu’elle est décrite dans le score de Sugarbaker .
Voies d’abord chirurgical
La voie d’abord classique est une laparotomie médiane sous-ombilicale, prolongée en direction du processus xiphoïde du sternum. La chirurgie cœlioscopique peut s’envisager dans un but de stadification et d’exérèse tumorale complète dans les stades précoces (IA à IC), à condition d’être réalisée par une équipe expérimentée. Dans les stades avancés, elle ne s’envisage qu’à visée diagnostique (réalisation de biopsies) et pour évaluer la résécabilité, ceci afin d’éviter une laparotomie uniquement exploratrice. La résection des orifices de trocarts au cours d’une chirurgie secondaire par laparotomie est indiquée car il existe un risque de contamination pariétale lors de la chirurgie initiale par cœlioscopie .
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
1 .GENERALITES SUR LES TUMEURS EPITHELIALES DE L’OVAIRE
1.1. Signification des mots « assassin silencieux »
1.2. Traitements de cancers épithéliaux de l’ovaire
1.2.1 La chirurgie des cancers de l’ovaire
1.2.1.1 Bilan lésionnel
1.2.1.2 Exérèse tumorale
1.2.1.3 Voies d’abord chirurgical
1.2.1.4 Classification de la chirurgie selon le moment de sa réalisation
1.2.2 Chimiothérapie des cancers épithéliaux de l’ovaire
1.2.2.1 Molécules utilisées
1.2.2.2 Place de CHIP
1.2. Les lymphadénectomies dans les cancers épithéliaux de l’ovaire
1.2.1 Indications
1.2.2 Description de la lymphadénectomie lombo-aortique
1.2.2.1 Voies d’abord chirurgical
1.2.2.1.1 Abord transpéritonéal par laparotomie
1.2.2.1.2 Abord transpéritonéal par cœlioscopie
1.2.2.1.3 Abord extra-péritonéal par cœlioscopie
1.3.3 Complications des lymphadénectomies
1.3.3.1 Complications vasculaires
1.3.3.2 Lésions urétérales et digestives
1.3.3.3 Lymphocèle
1.3.3.4 Lymphœdème
1.3.3.5 Ascite chyleuse
DEUXIEME PARTIE
2. L’ETUDE
2.1 Objectifs
2.2 Méthodes
2.3 Résultats
2.3.1 Résultats concernant l’ensemble de la population de l’étude
2.3.1.1 Caractéristiques de la population
2.3.1.2 Caractéristiques de l’intervention chirurgicale comportant la réalisation ducurage lombo-aortique
2.3.1.3 Morbidités observées au cours de notre étude
2.3.1.3.1 Morbidité immédiate et à court terme
2.3.1.3.2 Morbidité à moyen et long terme
2.3.1.4 Données anatomopathologiques
2.3.1.4.1 Stade anatomopathologique
2.3.1.4.2 Grade histologique
2.3.1.4.3 Type histologique
2.3.1.5 Suivi des patientes
2.3.2 Résultats observés selon les types de curages rétro-péritonéaux réalisés
2.3.2.1 Types de curages réalisés
2.3.2.2 Caractéristiques de la population selon le type de curage lomboaortique réalisé
2.3.2.3.1 Description de l’extension tumorale
2.3.2.3.2 Morbidités observées
2.3.2.4 Caractéristiques anatomo-pathologiques selon le type de curage lomboaortique réalisé
2.3.2.4.1 Statut ganglionnaire
2.3.2.4.2 Classification anatomopathologique
2.3.2.5 Suivi des patientes
2.3.3 Comparaison de la survie entre des patientes ayant bénéficié d’un CLA et des patientes sans CLA
TROISIEME PARTIE
3. DISCUSSION
3.2 Qui doit bénéficier d’une lymphadénectomie rétropéritonéale ?
3.2.1 Caractéristiques démographiques
3.2.2 Caractéristiques chirurgicales
3.2.2.1 Volume tumoral initial
3.2.2.2 Résidu tumoral à la fin de l’intervention
3.2.2.3 Facteurs prédictifs de l’envahissement ganglionnaire rétropéritonéal
3.3 Quel type de lymphadénectomie rétropéritonéale doit-on réaliser ?
3.4 Importance d’une standardisation des lymphadénectomies
3.5 Morbidités liées aux lymphadénectomies rétropéritonéales
3.5.1 Complications immédiates
3.5.2 Complications différées
3.5.2.1 Lymphorrhée
3.5.2.2 Lymphocèle
3.5.2.3 Lymphœdème
3.5.2.4 Ascite chyleuse
3.6 La lymphadénectomie rétropéritonéale a-t-elle un intérêt thérapeutique ?
3.6.1 Dans les stades précoces
3.6.2 Dans les stades avancés
3.6.3 Tous stades confondus
3.6.4 Intérêt des ganglions pour une immunothérapie
3.7 Impact des lymphadénectomies sur les récidives
3.8 Evaluation des pratiques dans notre établissement
CONCLUSION
