Generalites sur les tumeurs conjonctives

Les tumeurs stromales, ou GIST (Gastro Intestinal Stromal Tumor) sont des tumeurs mésenchymateuses développées aux dépens des tissus conjonctifs de la paroi des organes du tube digestif (1) (2). Elles sont localisées le plus souvent sur l’estomac (60%), mais aussi au niveau de l’intestin grêle (20 à 30%), et du côlon (10%) (3). Elles surviennent le plus souvent entre 50 et 60 ans et représentent 1 à 3% des tumeurs malignes gastro-intestinales (1). Leur origine proviendrait des cellules de Cajal, appelées encore cellules pacemaker formant un réseau de cellules fusiformes interposées entre les fibres de la musculeuse et les plexus nerveux du tube digestif, intervenant dans la régulation de la motilité cellulaire . Leur particularité vient de la découverte, en 1998 (6), à la surface des cellules tumorales qui les composent, d’un récepteur muté d’une tyrosine kinase, le c-kit ou CD117 (7) (8). Malgré la valeur spécifique du CD117, le diagnostic des GIST repose sur une analyse morphologique standard effectuée par un anatomo pathologiste expérimenté dans le domaine des tumeurs mésenchymateuse .

GENERALITES SUR LES TUMEURS

Définitions

On appelle tumeur, toute « augmentation circonscrite de volume d’un organe » (Littré) (13). Elle se distingue d’une hypertrophie qui est une augmentation globale de volume de l’organe. Il existe ainsi plusieurs types de tumeurs:
– tumeurs inflammatoires, parfois appelées pseudo-tumeurs inflammatoires : dues à l’œdème et à l’accumulation de cellules inflammatoires (exemples : abcès, bourgeon charnu, polype inflammatoire du colon ou du col utérin) ;
– tumeurs rétentionnelles : dues à l’obstruction du canal excréteur d’une glande, avec distension d’une cavité glandulaire (exemple : kyste) ;
– tumeurs dysgénétiques : secondaires à une anomalie de l’embryogenèse ou de l’organogenèse (exemple : kystes branchiaux) ;
– hamartomes: constitués de tissus normalement présents dans l’organe, mais disposés en désordre (exemple : hamartochondrome pulmonaire).
– tumeurs dystrophiques: dues à des troubles nutritionnels, endocriniens ou vasculaires, entraînant des troubles de la trophicité tissulaire (exemple: goitre thyroïdien) ;
– tumeurs néoplasiques ou néoplasies: dues à une prolifération cellulaire excessive, échappant plus ou moins aux mécanismes de contrôle de la croissance tissulaire. Le terme de tumeur est en pratique utilisé pour désigner les néoplasies.

Différents types de tumeurs 

Il existe classiquement 2 grands types de tumeurs: les tumeurs bénignes et les tumeurs malignes. En pratique, la distinction est parfois difficile.

Tumeurs bénignes
Ces tumeurs ont une croissance limitée. Elles ne donnent pas de dissémination à distance dans l’organisme. Macroscopiquement, elles sont bien limitées, souvent entourées par une capsule, et n’infiltrent pas les tissus voisins. Cependant, elles peuvent être volumineuses et entraînent une compression ou une obstruction des structures normales. A l’histologie, les cellules ne comportent pas d’anomalies nucléaires ou cytoplasmiques, il n’y a pas d’infiltration des tissus voisins.

Tumeurs malignes
Elles ont une croissance autonome illimitée et sont capables d’évoluer vers une dissémination à distance (métastases). Macroscopiquement, elles sont mal limitées, non encapsulées, infiltrent les tissus voisins. Les foyers de nécroses et d’hémorragies sont fréquents. A l’histologie, la ressemblance avec le tissu normal est variable selon le degré de différenciation tumorale. Les cellules ont habituellement des caractères anormaux (critères cytologiques de malignité).

Tumeurs de classement difficile
Pratiquement, tous ces critères de distinction entre tumeur bénigne et maligne peuvent être pris en défaut :
– proliférations cellulaires bien différenciées, sans anomalies des cellules, mal limitées et ont tendance à récidiver localement (exemple : fibromatose de la paroi abdominale) ;
– tumeurs bénignes correspondant à des lésions précancéreuses et évoluant vers la malignité (exemple : adénomes du colon) ;
– cancers infiltrants évoluant lentement et localement sans donner de métastases (exemple : carcinome basocellulaire de la peau).

Classification des tumeurs (nomenclature) 

La classification histogénétique des tumeurs, basée sur le type cellulaire ou tissulaire d’origine a peu changé depuis un siècle, bien qu’elle soit imparfaite et parfois difficile à appliquer .

GENERALITES SUR LES TUMEURS CONJONCTIVES

Les tumeurs conjonctives bénignes sont 100 fois plus fréquentes que les sarcomes. De siège ubiquitaire, 60% des tumeurs conjonctives se trouvent au niveau des membres, 30% au niveau du tronc et 10% au niveau de l’extrémité céphalique. Les tumeurs superficielles sont souvent bénignes.
● Elles surviennent à tout âge, plus particulièrement chez l’enfant (15%).
● Il existe certains facteurs favorisants :
– radiations, agressions chimiques, brûlures, traumatismes ;
– maladies génétiques (cancers héréditaires) par mutation germinale ;
– neurofibromatose ;
– syndrome de Gardner : une affection héréditaire transmise selon le mode dominant, et qui associe une polypose rectocolique évoluant vers la dégénérescence à des tumeurs fibreuses multiples des tissus mous et à des ostéomes souvent récidivants.
– Syndrome de Li-Fraumeni : un cancer héréditaire se transmettant sur un mode dominant.

Tumeurs bénignes conjonctives 

Lipomes
Très fréquents, ils siègent le plus souvent au niveau des extrémités et du tronc. Macroscopiquement, ils sont formés de nodules mous, jaunâtres, de taille variable. A l’histologie, les adipocytes sont normaux, matures, groupés en lobules.

Angiomes
Ils sont fréquents chez l’enfant, se localisent habituellement au niveau du tissu sous cutané ou au niveau des viscères.

On distingue deux types d’angiomes :
– hémangiome : tumeur bénigne des vaisseaux sanguins ;
– lymphangiome : tumeur bénigne des vaisseaux lymphatiques.

Habituellement, les lésions sont mal limitées. Les angiomes sont en effet considérés comme des malformations congénitales, plutôt que comme des tumeurs. Ils sont parfois multiples (angiomatoses) dans certaines maladies congénitales comme la maladie de Von Hippel Lindau.

Léiomyomes

Ils se trouvent le plus souvent au niveau du myomètre utérin. Plus rarement, on peut les trouver dans la paroi digestive ou au niveau du derme. Ils sont composés de nodules bien limités, blanchâtres, fasciculés. A l’histologie, on observe des faisceaux de cellules fusiformes comportant un cytoplasme éosinophile assez abondant. Au niveau de l’utérus, les lésions sont hormonodépendantes (oestrogènes), de nature dystrophique plutôt que tumorale.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITERATURE
I- GENERALITES SUR LES TUMEURS
I.1- Définitions
I.2- Différents types de tumeurs
I.2.1- Tumeurs bénignes
I.2.2- Tumeurs malignes
I.2.3- Tumeurs de classement difficile
I.3- Classification des tumeurs (nomenclature)
II- GENERALITES SUR LES TUMEURS CONJONCTIVES
II.1- Tumeurs bénignes conjonctives
II.1.1- Lipomes
II.1.2- Angiomes
II.1.3- Léiomyomes
II.2- Tumeurs malignes conjonctives : sarcomes
II.2.1- Fibrosarcomes: sarcomes fibroblastiques
II.2.2- sarcomes musculaires lisses: léiomyosarcomes
II.2.3- Liposarcomes
II.2.4- sarcomes osseux et cartilagineux
III. GENERALITES SUR LES TUMEURS STROMALES GASTROINTESTINALE
III.1- Définition et historique
III.2- Etiopathogénie
III.3- Mutation de c-kit : un événement. causal des GIST
III.4- Epidémiologie
III.5- Clinique
III.6- Examens complémentaires
III.7- Diagnostic
III.8- Facteurs pronostiques
III.9- Traitement
III.9.1- La chirurgie
III.9.2- La chimiothérapie
III.9.3- L’inhibiteur sélectif des tyrosines kinases
III.9.4 -Recommandations et stratégies thérapeutiques
III.10- Evolution
DEUXIEME PARTIE : DESCRIPTION DES CAS
I- OBSERVATION N°1
I.1- Le patient
I.2- L’histoire
I.3- L’examen clinique
I.4- Les examens para cliniques
I.5- La prise en charge thérapeutique
I.6- Examen anatomopathologique des pièces opératoires
I.7- Le traitement médical post-opératoire
I.8- Les suites opératoires
II- OBSERVATION N°2
II.1- Le patient
II.2- L’histoire
II.3- L’examen clinique
II.4- Les examens complémentaires
II.5- La prise en charge thérapeutique
II.6- Examen anatomopathologique des pièces opératoires
II.7- Le traitement médical post-opératoire
II.8- Les suites opératoires
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
I- Définition et historique
II- Etiopathogénie
III- Epidémiologie
IV- Clinique
IV.1- Age et sexe
IV.2- Nombre et localisation tumorale
IV.3- Circonstances de découverte
V- Examens complémentaires
VI- Diagnostic
VII- Facteurs pronostiques
VIII- Traitement
VIII.9.1- La chirurgie
VIII.9.2- La chimiothérapie
VIII.9.3- L’inhibiteur sélectif des tyrosines kinase
IX- Evolution
CONLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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