Soutenance mémoire
Les pathologies osseuses de la cavité buccale sont infectieuses, inflammatoires ou tumorales, malignes ou bénignes. Les exostoses buccales, décrites par Brygo [24] sont des tumeurs osseuses bénignes non odontogènes qui se développent au dépend des os maxillaires. Elles siègent le plus souvent au niveau de la voûte palatine, de la face linguale de la mandibule, au dessus de la ligne mylo-hyoïdienne et au niveau des procès alvéolaires vestibulaires. Il existe quatre variétés selon leur localisation : torus palatin, torus mandibulaire, exostose palatine et exostose vestibulaire [7,67]. La fréquence du torus palatin est variable selon les populations d’études. Elle peut aller de 0,20% chez les Amérindiens à 72% chez les Australiens [56]. Pour les tori mandibulaires, la prévalence est aussi variable de 0,5% chez les Brésiliens à 75,8% chez les Aléoutiens (Alaska) [47]. Seul le torus palatin peut apparaître au cours des stades précoces du développement. Sa présence a été signalée sur des fœtus, des nouveau-nés et des enfants; par contre les autres exostoses apparaissent après l’adolescence [26]. Leur étiologie n’est pas clairement définie, bien que de nombreux facteurs soient cités comme responsables de leur apparition et de leur développement. En effet, des hypothèses génétiques, mécanistes et environnementales (stress, hyperfonction occlusale) sont aujourd’hui privilégiées par les auteurs. Leur croissance est progressive et lente; toutefois elles ne sont ni néoplasiques ni pathologiques. Elles sont indolores et de découverte souvent fortuite au cours d’un examen clinique de routine. Cependant elles peuvent être douloureuses chez des sujets édentés porteuses de prothèse amovible ou en cas de gêne des fonctions manducatrices [56]. Selon leur taille et leur localisation, elles peuvent interférer avec les autres éléments constitutifs de la cavité buccale (langue, joue…).
Par ailleurs, la présence d’un ou de plusieurs tori mandibulaires peut gêner la confection et le port d’un appareil de prothèse adjointe partielle ou totale. Certains tori volumineux peuvent gêner l’hygiène buccale et entraîner ainsi une accumulation de débris alimentaires aboutissant à la formation de la plaque dentaire et de tartre [47].
D’un point de vue physiologique, les exostoses volumineuses peuvent entraîner des difficultés lors de la prononciation de certains phonèmes ou un assourdissement des sons. Elles peuvent aussi gêner la mastication et la déglutition [47, 121]. Leur prise en charge, essentiellement chirurgicale varie selon leur volume, leur localisation et l’impotence créée. Elle est généralement indiquée pour des besoins fonctionnels et prothétiques. Chez les personnes âgées, la chirurgie pré-prothétique des tori palatins est effectuée pour créer un support osseux adéquat en vue de la mise en place de prothèses adjointes partielles ou totales [1, 75,129].
GENERALITES SUR LES MAXILLAIRES
EMBRYOLOGIE
LE MAXILLAIRE
Le maxillaire est un os de membrane dont les points d’ossification apparaissent en dehors de la capsule et à son contact. Ces points d’ossification sont au nombre de deux pour chaque hémi maxillaire.
● le premier point est antérieur : c’est le prémaxillaire ou incisif et est situé en dessous de l’orifice nasal sous l’auvent antérieur,
● le second point est postérieur: c’est le post maxillaire et se localise en dessous de l’orbite et en dehors de la capsule.
Ces deux centres fusionnent immédiatement après leur apparition et se réunissent en une lame continue externe par rapport au mur dentaire [4].
L’OSSIFICATION EXTERNE
Le centre prémaxillaire va donner la lame alvéolaire de la zone incisive et la partie antérieure de l’apophyse montante. Le centre post maxillaire apparait en arrière du centre précédent et va donner :
-la lame alvéolaire externe des régions canine, prémolaire et molaire
-la partie postérieure de l’apophyse montante
-la partie du plancher de l’orbite située en dedans de la gouttière sous orbitaire .
L’OSSIFICATION EN PROFONDEUR : LA SUTURE INCISIVO-CANINE
C’est une ossification qui se fait par des trabécules qui irradient, encadrent puis entourent les follicules dentaires. De chaque côté des follicules dentaires, la lame osseuse externe va donner des prolongements. Cependant, entre les follicules de l’incisive latérale et celles de la canine temporaire, les tubercules osseux se divisent comme si elles rencontraient l’obstacle d’une suture qui ferait suite en profondeur à la zone de soudure externe. Un hiatus osseux se crée donc entre ces deux follicules. C’est ce hiatus qui va se prolonger en dedans pour former la suture incisivo-canine. Dans ce hiatus, il va subsister du tissu conjonctif et surtout une partie très importante du tissu épithélial. C’est ce qui explique les formations tumorales particulièrement celles kystiques indépendantes non odontogènes.
Les deux canaux incisifs droit et gauche sont séparés par les deux processus palatins médians droit et gauche, réunis sur la ligne médiane par la suture palatine. Entre ces deux saillies latérales, se trouve le sinus inter-incisif primaire. Ce sinus inter-incisif est remplacé par celui secondaire lorsque les incisives permanentes font place à leurs homologues temporaires [33].
LA FORMATION DU PALAIS
C’est à partir de la fin de la sixième semaine de vie intra-utérine que se forment les ébauches du palais osseux, support du voile du palais. A ce stade, il existe déjà le processus fronto-nasal, les bourgeons maxillaires et mandibulaires qui sont apparus à la fin de la quatrième semaine intra utérine, ainsi que les bourgeons nasaux latéraux et médiaux qui sont l’aboutissement des placodes nasales formées pendant la cinquième semaine de vie intra-utérine. A la fin de la sixième semaine, les dépressions nasales, entre les bourgeons nasaux latéraux et médiaux, s’approfondissent et fusionnement avec le versant supéro-postérieur du processus intermaxillaire (lien entre les deux bourgeons maxillaires). Puis elles s’amincissent en une membrane qui se rompt au cours de la septième semaine pour constituer la choane primitive. A ce stade, le plancher de la cavité nasale comprend une extension postérieure du processus intermaxillaire, le palais primaire. Au cours des huitième et neuvième semaines intra-utérines, les parois médiales des processus maxillaires produisent une paire de fines expansions médiales, les processus palatins. Au départ, ces processus croissent vers le bas, parallèlement aux faces latérales de la langue. Cependant, à la fin de la neuvième semaine, ils pivotent rapidement vers un plan transversal, puis s’unissent l’un à l’autre ainsi qu’au palais primaire pour constituer le palais secondaire. La fusion s’opère d’abord à l’extrémité ventrale des processus (figure 2). Des condensations mésenchymateuses, dans la portion ventrale du palais secondaire, subissent une ossification endochondrale pour donner naissance au palais dur. Dans la portion dorsale du palais secondaire, le mésenchyme myogène se tasse pour former la musculature du voile du palais.
FORMATION DU SINUS MAXILLAIRE
En avant et en arrière de la suture incisivo-canine, les centres osseux du maxillaire vont donner : en avant l’os de la région incisive et en arrière tout le reste de l’os maxillaire. A ce stade, le corps du maxillaire est rempli de follicules. Or, sur sa face interne il existe, au niveau du revêtement muqueux, au dessus du cornet moyen, une petite gouttière ou fossette, visible au troisième mois. Elle est allongée d’avant en arrière et est de forme semi lunaire. Elle s’invaginera progressivement dans la profondeur d’abord à travers la capsule nasale, puis entre les lamelles et les trabécules osseuses au fur et à mesure que les follicules dentaires descendront pour prendre leur place sur l’arcade. A la naissance, la gouttière est suffisamment creuse pour qu’on puisse parler de sinus, mais encore minuscule : « il a le volume d’un petit pois ». Il restera arrondi et petit jusqu’à la sixième année. C’est seulement à la sortie des premières molaires et surtout à la suite des prémolaires et canines qu’il prendra sa forme pyramidale définitive atteignant un volume plus ou moins considérable selon l’individu .
LA MANDIBULE
Elle a une origine complexe, à la fois un os de membrane (car une partie dérive du tissu conjonctif sans modèle cartilagineux) et un os de substitution (l’autre partie provenant de la transformation de zones cartilagineuses). Le prolongement Méckélien du chondrocrane va jouer un double rôle :
– comme la capsule nasale pour la mandibule, le cartilage de Meckel apparaît avant tout point d’ossification de la mandibule ;
– la mandibule va se former dans son voisinage immédiat à son contact : très intime en avant.
FORMATION DE LA BRANCHE HORIZONTALE
Vers le 40ème jour (milieu de la 8ème semaine : période où apparaissent les grands processus d’ostéogenèse maxillaire), un noyau osseux dit noyau principal apparait en arrière de ce qui sera le foramen mentonnier dans le tissu conjonctif qui tapisse la face externe du cartilage de Meckel, mais à une certaine distance de celui-ci. Le noyau principal forme la branche horizontale mais aussi une grande partie de la région para symphysaire en avant, et en arrière une partie de la branche montante[4].
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Table des matières
INTRODUCTION
CHAPITRE I : GENERALITES SUR LES MAXILLAIRES
1. EMBRYOLOGIE
1.1 Le maxillaire
1.1.1 L’ossification externe
1.1.2 L’ossification en profondeur: la suture incisivo-canine
1.1.3 La formation du palais
1.1.4 La formation du sinus maxillaire
1.2 La mandibule
1.2.1 Formation de la branche horizontale
1.2.2 Formation de la symphyse
1.2.3 Formation de la branche montante et de l’angle
1.2.4 Formation de l’os alvéolaire
2. ANATOMIE
2.1 Ostéologie
2.1.1 Le maxillaire
2.1.1.1 Corps
2.1.1.2 Processus frontal
2.1.1.3 Processus palatin
2.1.1.4 Le palais osseux
2.1.1.5 Le sinus maxillaire
2.1.2 La mandibule
2.1.2.1 Corps
2.1.2.2 Branche montante
2.2 Vascularisation
2.3 Innervation
2.3.1 Le maxillaire
2.3.2 La mandibule
3. HISTOLOGIE DES MAXILLAIRES
3.1 Le corps des maxillaires
3.1.1 Le périoste
3.1.2 L’os cortical
3.1.3 L’os spongieux
3.2 L’os alvéolaire
CHAPITRE II: CLASSIFICATION DES TUMEURS OSSEUSES BENIGNES DES MAXILLAIRES
I. OSTEOME
II. OSTEOBLASTOME ET OSTEOME OSTEOÏDE
III. DESMO-OSTÉOBLASTOME
IV. TORI ET EXOSTOSES
CHAPITRE III: REVUE DE LA LITTERATURE SUR LES EXOSTOSES BUCCALES
1. HISTORIQUE
1.1 Torus palatin
1.2Torus mandibulaire
2. EPIDEMIOLOGIE
2.1 La fréquence des exostoses
2.1.1 Le torus palatin
2.1.2 Le torus mandibulaire
2.1.3 Les exostoses palatines et vestibulaires
2.2 Fréquence des exostoses et sexe
2.2.1 Torus palatin
2.2.2 Torus mandibulaire
2.3 Fréquence des exostoses et âge
3 .HYPOTHESES ETIOLOGIQUES
3.1 Théorie génétique
3.2 Théories environnementales
3.2.1 Théorie occlusale
3.2.2 Théorie alimentaire
3.3 Théorie combinée
4. CLASSIFICATION
4.1 Classification selon la localisation
4.1.1 Torus palatin
4.1.2 Torus mandibulaire
4.2 Classification selon la taille
4.3 Classification selon la morphologie
5. ELEMENTS DE DIAGNOSTIC
6. APPROCHES THERAPEUTIQUES
6.1 Buts
6.2 Moyens et Techniques opératoires
6.2.1 Moyens
6.2.2 Techniques
6.2.2.1 Chirurgie du torus palatin
6.2.2.2 Chirurgie du torus mandibulaire
6.3 Indications
6.4 Résultats
CONCLUSION
