Soutenance mémoire
L’appellation maladie systémique (MS) fut apparue en 1954 lorsque pour la première fois, on a trouvé des autoanticorps dans les sérums de malades réagissant contre leurs propres antigènes (1). Elle regroupe les affections auto-immunes et/ou inflammatoires non spécifiques d’organe. Deux sous-groupes sont principalement distingués, d’une part les « connectivites » parmi lesquelles la polyarthrite rhumatoïde (PR) et le lupus systémique (LES) qui sont les plus fréquentes, et d’autre part les vascularites systémiques (2).
Dans les pays développés, au cours de la dernière décennie, des progrès nombreux et indéniables ont été réalisés sur le diagnostic et la prise en charge des maladies systémiques (MS). Les MS ont en commun leurs modalités thérapeutiques. Celles-ci reposent en effet et le plus souvent sur la corticothérapie; parfois associée à un traitement immunosuppresseur aux quels vient s’ajouter depuis quelques années l’utilisation croissante de biothérapies, en particulier, les anti-TNF- α (2). La prise en charge de ces maladies souvent chroniques implique la mise en place de thérapeutiques qui font de plus en plus appel à l’immunothérapie.
GENERALITES SUR LES MALADIES SYSTEMIQUES
Définition
Les maladies systémiques sont des affections inflammatoires diffuses, chroniques, d’origine inconnue, impliquant le plus souvent des phénomènes d’autoimmunité (collagénoses) et/ou de vascularites inflammatoires, évoluant de façon chronique avec des phases de rémission et des phases de poussées, relevant de la corticothérapie et des immunosuppresseurs (3)(4).
Il s’agit d’un ensemble de maladies très différentes dans leur expression clinique et dans les organes intéressés (atteinte simultanée de plusieurs organes) ayant en commun le même mécanisme: le système immunitaire du malade s’attaque à certains constituants de son propre hôte (le soi). Il y aura donc une activation du système immunitaire du patient contre ses propres antigènes avec leur expression de façon systémique .
FACTEURS FAVORISANTS DES INFECTIONS AU COURS DES MALADIESSYSTEMIQUES
Les sujets atteints de maladie systémique ont un risque élevé d’infections, en particulier d’infections sévères. Ce risque élevé est secondaire à une immunodépression d’origine multifactorielle chez ces patients: mécanismes intrinsèques de la maladie immunologique, traitements immunosuppresseurs, dénutrition, éventuelle insuffisance rénale compliquant la maladie systémique .
Facteurs liés aux maladies elles mêmes
Les patients atteints de maladies systémiques sont particulièrement sujets aux infections. Les maladies systémiques entrainent une immunodépression humorale et cellulaire, particulièrement bien connue lors du LES. Les lymphocytes B sont dans un état d’hyperactivation spontanée avec augmentation de la production d’immunoglobulines mais ont une réponse immune déprimée in vitro. Les lymphocytes T ont à la fois des anomalies quantitatives et qualitatives. Lors des déficits immunitaires T, on constate une baisse de la synthèse de divers facteurs (interleukines 1 et 2, interférons, facteurs de croissance hématopoïétique) qui ont un ro1e anti-infectieux majeur .
Facteurs immunologiques prédisposant aux infections lors des MS d’après Wallace et al ,,
♦︎ Hypogammaglobulinémie
♦︎ Déficit immunitaire T, anomalies de l’hypersensibilité retardée
♦︎ Altération du chimiotactisme des polynucléaires
♦︎ Anomalies de l’opsonisation
♦︎ Diminution de l’activité anti- bactérienne des macrophages alvéolaires in vitro
♦︎ Diminution des propriétés phagiques des macrophages
♦︎ Saturation des macrophages par des immuns complexes
♦︎ Anticorps anti-lymphocytes
♦︎ Hypocomplémentémie, inhibition des fractions du complément .
A chaque type de déficit immunitaire peut être rattaché un profil particulier d’infection, comme en témoigne celui rencontré au stade avancé de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) (pneumocystose, toxoplasmose cérébrale, cryptococcose…), l’une des situations cliniques les plus caricaturales des complications infectieuses induites par un déficit de l’immunité cellulaire.
Différents types d’infections sont observés selon le type de déficit immunitaire. Les déficits humoraux sont dominés par les infections pulmonaires et sinusiennes à bactéries encapsulées : Streptococcus pneumoniæ et Haemophilus influenzæ. Les mêmes bactéries sont impliquées dans les situations d’asplénie, mais sans tropisme d’organe et avec un risque de sepsis grave. Un déficit dans la voie du complément est évoqué en cas d’infection à méningocoque. Les neutropénies et autres déficits de la phagocytose sont associés à un risque infectieux bactérien et fungique avec la possibilité de choc septique chez les patients neutropéniques. Les déficits de l’immunité cellulaire sont responsables d’infections virales sévères (Herpes viridæ), fongiques et parasitaires (Pneumocystis jirovecii, Toxoplasma gondii) et à bactéries intracellulaires (mycobactéries). Les déficits immunitaires sont en fait rarement « purs », ce qui explique la grande complexité des situations cliniques et microbiologiques rencontrées en pratique clinique .
Les poussées évolutives des maladies systémiques favorisent les infections (11) qui sont fréquentes chez les patients lupiques décédés, même lorsque le décès n’est pas d’origine infectieuse. Cependant, les décès lors de LES en poussée sont souvent liés à des infections. Une poussée évolutive évidente au niveau d’un organe peut parfois faire sous-estimer une infection présente ailleurs (11) et la majoration de l’immunosuppression thérapeutique favorise alors l’infection non diagnostiquée .
Les infections sont l’une des principales causes de mortalité des patients atteints de lupus. (14)(15) Les plus courantes sont cutanées, urinaires, articulaires, pulmonaires. La plupart sont d’origine bactérienne à Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniæ, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa. Une augmentation d’incidence d’infections à Salmonella, Listeria, Mycobacterium tuberculosis et Nocardia a également été rapportée. (16) Une pneumocystose peut survenir en cas de traitement par de fortes doses de corticoïdes et cyclophosphamide. Enfin, la tuberculose est une cause majeure de morbidité et de mortalité pour les patients vivant en zone endémique. Une infection peut mimer une poussée évolutive de la maladie, ce qui justifie des explorations suffisamment exhaustives avant la reprise des traitements immunosuppresseurs en raison, notamment, du risque de choc septique.
Facteurs liés aux traitements
Corticoïdes
Les corticoïdes favorisent les infections. Le risque infectieux dépend de la dose et de la durée de la corticothérapie. La sévérité des infections est corrélée avec l’intensité des doses (7). La corticothérapie au-delà de 20 mg/j a une action immunosuppressive notamment dans la défense vis à vis des bactéries et de certains virus et à ce titre, doit être considérée comme un immunosuppresseur. Ils sont capables d’inhiber l’activation, la prolifération, la différenciation et les fonctions de l’ensemble des cellules impliquées dans la réponse immune et particulièrement des lymphocytes T. Ils inhibent la production de diverses cytokines (interleukines 1, 2, 3 et 6, tumor necrosis factor, facteurs de croissance hématopoïétiques) (20)(21). Ils empêchent la formation et la multiplication des cellules géantes, les propriétés d’endocytose des macrophages et la cicatrisation des tissus (20). Ils induisent une démargination des polynucléaires et leur libération prématurée de la moelle osseuse, réduisant leur capacité de migration tissulaire et leur efficacité .
Leurs effets sur le système immunitaire permettent d’expliquer la susceptibilité accrue aux virus (cytomégalovirus (CMV), Herpes simplex), mycobactéries, champignons (candidose, aspergillose) et parasites (pneumocystose, anguillulose disséminée) et plus généralement à tous les types d’infection (8)(11). Les corticoïdes peuvent aussi être responsables d’une atrophie cutanée ou d’un diabète qui favorisent les infections .
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1. GENERALITES SUR LES MALADIES SYSTEMIQUES
1.1. DEFINITION
1.2. CLASSIFICATION
2. FACTEURS FAVORISANTS LES INFECTIONS AU COURS DES MALADIES SYSTEMIQUES
2.1. LIES AUX MALADIES ELLES -MEMES
2.2. LIES AUX TRAITEMENTS
2.2.1. Corticoïdes
2.2.2. Immunosuppresseurs
2.3. LIES AUX TERRAINS
3. COMPLICATIONS INFECTIEUSES DES MALADIES SYSTEMIQUES
3.1. AGENTS PATHOGENES
3.1.1. Bactéries
3.1.2. Virus
3.1.3. Parasitaires
3. 2. LOCALISATION DES INFECTIONS
3.3. CAS PARTICULIER DES INFECTIONS INDUITES OU FAVORISEES PAR LES ANTI-TNFα ET LES AUTRES BIOTHERAPIES EMERGENTES
DEUXIEME PARTIE : METHODOLOGIE ET RESUTATS
1. PATIENTS ET METHODES
1.1. Patients
1.1.1. Recrutements des patients
1.1.2. Sélection des patients (critères d’inclusion et d’exclusion)
1.2. Méthodes
1.2.1. Méthode de recueil des données
1.2.2. Paramètres étudiés
2. RESULTATS (présentation des cas)
TROISIEME PARTIE :DISCUSSIONS
SUGGESTIONS
CONCLUSION
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE
