Soutenance mémoire
La diarrhée est l’une des cinq grandes affections mortelles évitables qui sévissent chez les enfants de moins de cinq ans dans les pays en développement. Elle est des plus dangereuses pour les jeunes, causant environ 90% des décès chez les petits enfants. Cependant, même si les enfants des pays en développement continuent de connaître en moyenne 3,2 épisodes de diarrhée chaque année, le nombre des décès semble avoir considérablement diminué, passant d’entre 4 millions et 6 millions approximativement en 1979 à une moyenne de 2,6 millions par an dans les années 90, l’essentiel de l’amélioration étant attribuable à des interventions efficaces en matière de santé publique .
Des dizaines de virus, de bactéries, de protozoaires et d’helminthes sont à l’origine de la diarrhée. Certains de ces agents se développent exclusivement chez des hôtes humains, tandis que d’autres infectent aussi les animaux. Ils se transmettent en général par voie oro-fécale, souvent par ingestion d’eau contaminée ou d’aliments non lavés. L’infection par de tels agents cause des accès diarrhéiques aigus, porte atteinte au système immunitaire de l’organisme et affaiblit celui-ci, en extrayant les nutriments des aliments, et peut entraîner une déshydratation grave et rapide. Des diarrhées aqueuses aiguës, causées principalement par le rotavirus, l’escherichia coli entérotoxigénique et le vibriocholerae, provoquent une déshydratation rapide et peuvent mener à la mort .
La diarrhée chronique est souvent associée à la malnutrition et bien qu’elle soit à l’origine d’une part relativement modeste des cas de diarrhée, elle est trois fois plus susceptible de causer la mort que la diarrhée aiguë. La diarrhée sanglante est souvent associée à des atteintes intestinales et à la détérioration nutritionnelle, ainsi qu’à certains cas de déshydratation et de fièvre.
PHYSIOLOGIE ET PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DIARRHEE
Répartition de l’eau corporelle
L’eau totale qui compose le corps humain varie suivant les étapes de la croissance. Elle représente 90% du poids du corps du fœtus à la fin du premier trimestre de grossesse, 75% à la naissance. Ce pourcentage diminue au cours de la première année et atteint environ 60 à 65% à l’âge adulte, l’organisme de l’homme ayant proportionnellement plus d’eau que la femme. L’eau totale se répartit en deux compartiments séparés par les membranes cellulaires perméables à l’eau : le compartiment intracellulaire, le compartiment extracellulaire. Dans le compartiment extracellulaire, l’eau est présente dans les liquides intravasculaires et les fluides interstitiels, séparés par les membranes capillaires. La composition électrolytique des liquides intracellulaires est maintenue constante par échanges avec le compartiment extracellulaire au travers des membranes cellulaires. Les forces osmotiques respectives des deux compartiments déterminent les mouvements de l’eau à travers les membranes cellulaires : l’eau circule du milieu à faible osmolarité vers le milieu à osmolarité relativement plus élevée. La composition électrolytique du liquide extracellulaire est maintenue constante par l’activité des reins qui éliminent après filtration, concentration, dilution, réabsorption les déchets et les surplus du métabolisme corporel. Le rein encore immature du nourrisson a de moins grandes possibilités de concentration, ce qui entraîne une moindre capacité d’adaptation aux variations de concentration du milieu intérieur. L’élimination d’eau sera alors proportionnellement plus grande chez le nourrisson que chez le grand enfant et l’adulte. Dans certains cas pathologiques comme la diarrhée, les mécanismes régulateurs des mouvements de l’eau vont se trouver altérés et dépassés, entraîner des pertes d’eau supplémentaires et conduire à des manifestations cliniques, des souffrances viscérales graves.
Bilan de l’eau et besoin en eau
Dans les conditions physiologiques, le bilan de l’eau, différence entre les apports et les pertes, est équilibré. Les pertes se situent au niveau des urines, des poumons (elles augmentent si l’air est sec et s’il y a hyperventilation), de la peau (par transpiration), des selles : environ 100ml par jour chez le nourrisson, 200ml par jour chez l’adulte, voire 500ml si le régime alimentaire est riche en fibres. Les rapports sont constitués des apports externes (boissons, aliments), d’apports internes (oxydation des tissus, sécrétions digestives, salivaires, gastriques, biliaires, pancréatiques, intestinales) . Au total, 9 litres d’eau transitent quotidiennement dans les intestins qui vont absorber et réabsorber 55% de ce volume.
Physiopathologie des diarrhées infectieuses
La diarrhée est la conséquence d’un dysfonctionnement du transport de l’eau et des électrolytes au niveau des intestins. Les agents infectieux peuvent agir de plusieurs façons. Ils peuvent respecter ou détruire la muqueuse. Les pertes d’eau et d’électrolytes peuvent être le résultat d’une exsudation à partir d’une nécrose de la muqueuse, d’une inhibition spécifique de l’absorption, d’une stimulation anormale de la sécrétion, d’un mélange de ces trois phénomènes. Le résultat de ce dysfonctionnement est une augmentation du nombre de selles et de leur consistance par augmentation de leur contenu en eau et électrolytes pouvant aboutir aux manifestations graves de la diarrhée : déshydratation, modification de l’équilibre acido-basique. Suivant les microorganismes en cause, différents types de mécanismes conduisent à la diarrhée.
Type toxigénique
C’est le cas pour :
– le vibrio cholerae
– Escherichia coli entérotoxique
– Clostridium perfringens,
– Staphylococcus aureus
– certaines souches de shigelles .
Les bactéries adhèrent la muqueuse intestinale et secrètent une exotoxine qui stimule l’adényl cyclase, donc la production d’AMP cyclique : il y a alors sécrétion d’eau et d’électrolytes vers la lumière intestinale créant ainsi une diarrhée sécrétoire. Dans ce cas, l’épithélium intestinal est intact . Les selles sont liquides, afécales, sans glaire, ni sang. Cette entérotoxine laisserait intacte l’absorption couplée sodium/glucose qui est indépendante de l’AMP cyclique.
Type invasif superficiel
C’est le cas des :
– shigelles,
– quelques salmonelles,
– souches rares d’Escherichia coli entéro-invasifs.
Les bactéries pénètrent l’épithélium, créant des lésions inflammatoires, voire des ulcérations. C’est essentiellement le colon qui est touché. Ce phénomène entraîne à la fois une exsudation et une diminution de l’absorption d’eau et d’électrolytes. Les selles seront volontiers glairo-sanglantes .
Type invasif profond
C’est le cas des salmonelles. Les bactéries pénètrent plus profondément l’épithélium, déclenchent un processus inflammatoire dans la muqueuse et envahissent l’organisme à distance. Les changements épithéliaux sont absents ou modestes .
Type mixte
C’est le cas du campylobacter, des yersinia, de certaines shigelles qui sont invasifs au niveau du colon et sécrètent une entérotoxine.
Les virus
Les rotavirus provoquent la diarrhée en pénétrant les entérocytes au niveau de l’intestin grêle, entraînant une atrophie villositaire et une destruction de ces cellules. Toutes les cellules de l’intestin ne sont pas touchées. Il existe des plages d’entérocytes normaux entre les entérocytes affectés. Les enzymes intestinales ne sont plus produites, en particulier la lactase, ce qui entraîne une augmentation de la concentration en particules dissoutes (le lactose n’est pas absorbé) au niveau de la lumière du colon et donc une fuite d’eau pour rétablir l’équilibre osmotique. L’altération des entérocytes diminue l’absorption d’eau et d’électrolytes. De plus, les entérocytes altérés qui se trouvent sur les villosités sont remplacés par les cellules non matures des cryptes qui ont une fonction sécrétoire. Tous ces phénomènes concourent à provoquer la diarrhée .
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR LES MALADIES DIARRHEIQUES DE L’ENFANT
1. PHYSIOLOGIE ET PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DIARRHEE
1.1. Répartition de l’eau corporelle
1.2. Bilan de l’eau et besoin en eau
1.3. Physiopathologie des diarrhées infectieuses
1.3.1. Type toxigénique
1.3.2. Type invasif superficiel
1.3.3. Type invasif profond
1.3.4. Type mixte
1.3.5. Les virus
2. DIARRHEES AIGUES CHEZ LES ENFANTS
2.1. Symptomatologie
2.1.1. Déshydratation
2.1.2. Dénutrition
2.1.3. Signes digestifs associés
2.1.4. Contexte socio-culturel
2.1.5. Complications
2.2. Traitement
2.2.1. Réhydratation
2.2.2. Renutrition
2.2.3. Médicaments
2.2.4. Prophylaxie
DEUXIEME PARTIE : EVALUATION DE LA PREVALENCE DES DESHYDRATATIONS ET DENUTRITION CONSECUTIVES AUX CAS DE DIARRHEES AIGUES DES ENFANTS AU CSMI DE TSARALALANA
1. CADRE D’ETUDE
1.1. Le CSMI de Tsaralalàna
1.1.1. Le personnel
1.1.2. Les services offerts
1.2. Le secteur sanitaire
1.2.1. Les fokontany
1.2.2. Démographie
2. METHODOLOGIE
2.1. Type d’étude
2.2. Période d’étude
2.3. Durée d’étude
2.4. Population d’étude
2.4.1. Critères d’inclusion
2.4.2. Critères d’exclusion
2.5. Echantillonnage et taille de l’échantillon
2.6. Recueil des données
2.7. Saisie et traitement
2.8. Limite et éthique
2.9. Paramètres d’étude
3. RESULTATS
3.1. Nombre de cas de diarrhées
3.2. Fréquence
3.2.1. Déshydratation
3.2.2. Dénutrition
3.3. Répartition des enfants diarrhéiques
3.3.1. Selon la tranche d’âge
3.3.2. Selon le genre
3.3.3. Selon le niveau d’instruction de la mère
3.3.4. Selon la profession
3.3.5. Selon le lieu de résidence
3.4. Variations saisonnières
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, DISCUSSION ET SUGGESTIONS
1. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
1.1. Nombre de cas
1.2. Analyse des fréquences de la déshydratation et de la dénutrition
1.3. Répartition des cas de diarrhée
1.3.1. Selon la tranche d’âge et le sexe
1.3.2. Selon le niveau d’instruction des mères
1.3.3. Selon la profession des mères et le domicile
1.3.4. Variations saisonnières
1.3.5. En résumé
2. SUGGESTIONS
2.1. Amélioration de la capacité des mères sur la prise en charge des diarrhées aiguës
2.1.1. Objectif
2.1.2. Education sur l’alimentation
2.1.3. Education sur la prise en charge de la diarrhée
2.1.4. Stratégies
2.2. Renforcement de la formation de base du personnel sur la diarrhée et la dénutrition
2.2.1. Objectif
2.2.2. Stratégies
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
