Soutenance mémoire
GENERALITES SUR LES LYMPHOMES
Les hémopathies lymphoïdes malignes comprennent les lymphomes et les leucémies. La classification des hémopathies lymphoïdes malignes a été établie en 2008 par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), et révisée en 2016 (1). Les leucémies sont caractérisées par la présence de multiples cellules lymphoïdes malignes circulantes, dénommées blastes ; à l’inverse la présentation clinique du lymphome comprend principalement la présence d’une ou plusieurs masses tumorales.
Le lymphome est une prolifération maligne monoclonale de cellules lymphoïdes provenant d’organes lymphoïdes secondaires, appartenant au système immunitaire B, T ou NK. En raison de l’hétérogénéité fonctionnelle des cellules lymphoïdes B et T et de leur distribution ubiquitaire, la prolifération clonale peut se faire principalement aux dépens d’un organe lymphoïde (ganglions lymphatiques, rate, thymus, …), mais aussi aux dépens d’un autre organe (estomac, peau, …). Il existe deux grands types de lymphome :
– le lymphome de Hodgkin caractérisé histologiquement par la présence de la cellule de Reed-Sternberg,
– le lymphome non hodgkinien (LNH).
Les LNH correspondent à un groupe large et hétérogène de néoplasies lymphoïdes, subdivisé en fonction des critères de différenciation de la cellule lymphoïde d’origine. En effet, la classification des hémopathies lymphoïdes se réfère principalement au stade de différenciation de la cellule lymphoïde à partir de laquelle une population clonale maligne a proliféré.
Les lymphocytes B naïfs circulent dans le sang et se distribuent dans les follicules primaires des organes lymphoïdes. Leur pendant pathologique est le lymphome du manteau. Après contact antigénique, les cellules B migrent dans le centre germinatif pour proliférer et subir l’hypermutation somatique et la commutation isotypique de leur immunoglobuline. Elles expriment CD10 et BCL-6. Leurs pendants pathologiques sont les lymphomes folliculaires, les LDGCB de sous-type centre-germinatif et les lymphomes de Burkitt. Les cellules B perdent ensuite l’expression de CD10 et de BCL-6, quittent le centre germinatif et acquièrent l’expression de MUM1. Leurs pendants pathologiques sont les LDGCB de sous type post-centre germinatif.
Quatre-vingt-cinq pour cent des LNH sont issus des cellules B. Chez l’adulte, le lymphome diffus à grandes cellules B (LDGCB) est le LNH le plus fréquent, représentant 30 à 40% des cas. Le LDGCB revêt des présentations cliniques variées. Selon les caractéristiques cliniques, biologiques et morphologiques, le LDGCB est divisé en plusieurs sous-types. Néanmoins, de nombreux cas sont très hétérogènes et sont alors regroupés sous le terme LDGCB NOS (Not otherwise specified) (1). Selon leur profil d’expression génique, ils sont subdivisés en deux sous-groupes :
– le sous type GCB (germinal centre B-cell), dénommé en français « centre germinatif »
– le sous-type ABC (activated B-cell), dénommé également non-GC (non germinal centre B), et en français «post centre-germinatif ».
De nombreux algorithmes, se basant sur l’immunophénotypage lymphocytaire, existent pour classer les LDGCB en fonction de leur sous-type moléculaire .
Le LDGCB est le sous-type de lymphome le plus fréquemment rencontré dans les lymphomes intraoculaires (LIO). Bien que selon la nouvelle classification OMS des tumeurs de l’œil, le lymphome vitréo-rétinien (LVR) est un sous-type spécifique de LNH, développé le plus fréquemment aux dépens des cellules B .
GENERALITES SUR LES UVEITES
Les uvéites sont secondaires à une inflammation intraoculaire des corps ciliaires, de l’iris, du vitré, de la rétine et/ou de la choroïde. Elles regroupent des maladies rares, de causes variées et très hétérogènes par leur présentation clinique et leur pronostic. Les manifestations ophtalmologiques peuvent être isolées, ou être le reflet de pathologies systémiques pouvant mettre en jeu le pronostic vital et nécessitant une prise en charge multidisciplinaire. En occident, les uvéites atteignent préférentiellement les adultes entre 20 et 50 ans et sont potentiellement cécitantes. Ainsi 20% des uvéites sont responsables de cécité légale, principalement en raison d’un œdème maculaire, d’une cataracte et/ou d’une hypertonie .
En 2005, le groupe international de travail SUN (Standardization of Uveitis Nomenclature) a établi une nomenclature standardisée des uvéites et publié une classification, s’appuyant notamment sur la localisation anatomique de l’inflammation et sur son mode évolutif .
Classification anatomique des uvéites
Cette classification repose sur le site « primaire », site initial et principal de l’inflammation intraoculaire, sans tenir compte des complications. L’uvéite antérieure est définie par une inflammation intraoculaire prédominante au niveau du segment antérieur, secondaire à une inflammation des corps ciliaires et de l’iris et englobant ainsi les anciens termes iritis, iridocyclite et cyclite antérieure. L’uvéite intermédiaire désigne une inflammation préférentielle du vitré ; la présence d’un œdème maculaire ou d’un engainement vasculaire ne modifiant pas cette classification. L’uvéite intermédiaire regroupe les entités pars planite, hyalite et cyclite postérieure. L’uvéite postérieure correspond à un site primaire d’inflammation localisé dans la rétine et/ou la choroïde, regroupant ainsi les choroïdites focales, multifocales ou diffuses, les choriorétinites, les rétinochoroïdites, les rétinites et les neurorétinites. Enfin, la panuvéite désigne exclusivement les inflammations intraoculaires atteignant les trois segments sus décrits, sans site préférentiel en chambre antérieure, dans le vitré, la rétine et/ou la choroïde.
Classification chronologique des uvéites
En parallèle de la classification anatomique des uvéites, le groupe de travail SUN a également clarifié la nosologie concernant la présentation initiale et l’évolution des uvéites (6). La survenue de l’uvéite peut être brutale ou insidieuse. La durée de l’inflammation est dite, limitée si elle évolue pendant moins de 3 mois, et prolongée au-delà de 3 mois. En combinant le mode d’installation et l’évolution, les uvéites sont définies selon leur caractère aigu ou chronique. Une uvéite aiguë est définie comme de survenue brutale et de durée limitée, telles les typiques uvéites associées à l’HLA B27. Le terme d’uvéite chronique est réservé aux uvéites prolongées avec une récidive survenant dans les 3 mois après arrêt des traitements.
Épidémiologie des uvéites
Les données épidémiologiques sur l’uvéite ont longtemps été rares et incomplètes, notamment en raison du manque d’une définition commune du terme uvéite et de l’absence de consensus nosologique sur les différentes entités cliniques. Mais, en 2005, la standardisation de la nomenclature sur les uvéites a permis aux ophtalmologistes du monde entier de s’accorder et de standardiser les descriptions cliniques, première étape clé de toute étude épidémiologique (6). Il reste toutefois difficile de se faire une idée globale de l’épidémiologie des uvéites en raison de nombreux facteurs de variation tels que le site géographique, le contexte génétique, les facteurs environnementaux, le mode de recrutement des patients et les critères diagnostiques de l’enquête étiologique. De plus, le diagnostic étiologique des uvéites est en permanente évolution grâce aux avancées scientifiques, avec notamment la découverte de nouveaux agents pathogènes permettant d’étiqueter des uvéites jusqu’alors considérées idiopathiques. Néanmoins, la connaissance de l’épidémiologie des uvéites est primordiale car la démarche diagnostique doit être orientée vers les pathologies fréquentes ou graves.
En Occident, les uvéites atteignent principalement l’adulte, avec un âge au début de la maladie situé entre 20 et 40 ans. Chez l’adulte, au début des années 1980, l’incidence a été estimée à 19 cas pour 100 000 habitants en France (8). Dans les pays occidentaux, elle varierait selon les études de 25 à 52 cas pour 100 000 habitants (9–12). La prévalence annuelle en Occident s’étendrait quant à elle de 58 à 145 cas pour 100 000 habitants (9– 12). Chez les plus de 60 ans, les uvéites sont loin d’être exceptionnelles. Dans la littérature, l’incidence rapportée chez les plus de 65 ans s’élève de 103 à 241 cas pour 100 000 habitants (10,13). Toutefois l’incidence et la prévalence varient en fonction des régions du globe et cette variabilité est retrouvée pour presque tous les types anatomiques.
Dans le monde occidental, chez l’adulte, les uvéites antérieures sont de loin les plus fréquentes. La proportion des uvéites antérieures varie grandement en fonction des centres. Ainsi, la prévalence des uvéites antérieures peut varier de 90% des uvéites dans les centres de soins primaires à 50-60% dans les centres tertiaires (14). Les uvéites postérieures sont les secondes plus fréquentes, représentant 15 à 30% des uvéites (14). Enfin, les uvéites intermédiaires sont les plus rares, constituant 15% des uvéites (14). Comme pour les autres caractéristiques, l’étiologie des uvéites varie nettement en fonction des pays et cette variabilité est également retrouvée pour les différents types anatomiques, comme nous le détaillerons ci-après.
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Table des matières
INTRODUCTION
PARTIE 1 NOTIONS FONDAMENTALES
I. GENERALITES SUR LES LYMPHOMES
II. GENERALITES SUR LES UVEITES
1. Classification anatomique des uvéites
2. Classification chronologique des uvéites
3. Épidémiologie des uvéites
4. Étiologie des uvéites
III. GENERALITES SUR LES LYMPHOMES INTRAOCULAIRES
1. Classification des lymphomes intraoculaires
A. Les Lymphomes rétiniens
B. Les lymphomes uvéaux
a. Le lymphome choroïdien primitif
b. Le lymphome irien primitif
c. Le lymphome ciliaire primitif
d. Le lymphome uvéal secondaire
IV. LE LYMPHOME VITREO-RETINIEN PRIMITIF
1. Épidémiologie
2. Atteinte cérébrale du LVRP
3. Étiopathogénie
4. Présentation clinique
A. Symptômes
Signes cliniques
5. Examens complémentaires
A. Tomographie par cohérence optique
B. Clichés en autofluorescence
C. Angiographie à la fluorescéine
D. Angiographie au vert d’indocyanine
6. Diagnostic du LVRP
A. Prélèvements oculaires
a. Ponction de chambre antérieure
b. Biopsie de vitré
c. Biopsie rétinienne
d. Énucléation
B. Diagnostic biologique
a. Cytologie
b. Immunophénotypage
c. Dosage des interleukines
d. Biologie moléculaire
C. Stratégie diagnostique face à une suspicion de LVR
7. Bilan d’extension systémique du LVRP
A. IRM cérébrale
B. Ponction lombaire
C. Bilan systémique
D. Bilan biologique et général
8. Prise en charge thérapeutique
A. Traitement local oculaire
a. Radiothérapie oculaire
b. Chimiothérapie intravitréenne
B. Traitement systémique
a. Chimiothérapie systémique
b. Radiothérapie cérébrale
C. Stratégies thérapeutiques
9. Suivi
10. Pronostic
PARTIE 2 ETUDE
I. INTRODUCTION
II. MATERIELS ET METHODE
1. Design de l’étude
2. Sélection des patients
3. Procédures
4. Protocole de l’étude
5. Critère de jugement principal et critères de jugement secondaire
6. Analyse statistique
III. RESULTATS
1. Caractéristiques démographiques des deux groupes
2. Caractéristiques cliniques de base des deux groupes
3. Résultats du dosage de l’’interleukine 10 et de l’interleukine 6
4. Résultats du ratio IL-10/IL-6
5. Résultats du score ISOLD
6. Comparaison des différents outils d’interprétation du dosage des interleukines 6 et 10
7. Caractéristiques détaillées du groupe des LVR
IV. DISCUSSION
V. CONCLUSION
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
