GENERALITES SUR LES LYMPHOMES
Les hรฉmopathies lymphoรฏdes malignes comprennent les lymphomes et les leucรฉmies. La classification des hรฉmopathies lymphoรฏdes malignes a รฉtรฉ รฉtablie en 2008 par lโOrganisation mondiale de la Santรฉ (OMS), et rรฉvisรฉe en 2016 (1). Les leucรฉmies sont caractรฉrisรฉes par la prรฉsence de multiples cellules lymphoรฏdes malignes circulantes, dรฉnommรฉes blastes ; ร lโinverse la prรฉsentation clinique du lymphome comprend principalement la prรฉsence dโune ou plusieurs masses tumorales.
Le lymphome est une prolifรฉration maligne monoclonale de cellules lymphoรฏdes provenant dโorganes lymphoรฏdes secondaires, appartenant au systรจme immunitaire B, T ou NK. En raison de lโhรฉtรฉrogรฉnรฉitรฉ fonctionnelle des cellules lymphoรฏdes B et T et de leur distribution ubiquitaire, la prolifรฉration clonale peut se faire principalement aux dรฉpens dโun organe lymphoรฏde (ganglions lymphatiques, rate, thymus, โฆ), mais aussi aux dรฉpens dโun autre organe (estomac, peau, โฆ). Il existe deux grands types de lymphome :
– le lymphome de Hodgkin caractรฉrisรฉ histologiquement par la prรฉsence de la cellule de Reed-Sternberg,
– le lymphome non hodgkinien (LNH).
Les LNH correspondent ร un groupe large et hรฉtรฉrogรจne de nรฉoplasies lymphoรฏdes, subdivisรฉ en fonction des critรจres de diffรฉrenciation de la cellule lymphoรฏde dโorigine. En effet, la classification des hรฉmopathies lymphoรฏdes se rรฉfรจre principalement au stade de diffรฉrenciation de la cellule lymphoรฏde ร partir de laquelle une population clonale maligne a prolifรฉrรฉ.
Les lymphocytes B naรฏfs circulent dans le sang et se distribuent dans les follicules primaires des organes lymphoรฏdes. Leur pendant pathologique est le lymphome du manteau. Aprรจs contact antigรฉnique, les cellules B migrent dans le centre germinatif pour prolifรฉrer et subir lโhypermutation somatique et la commutation isotypique de leur immunoglobuline. Elles expriment CD10 et BCL-6. Leurs pendants pathologiques sont les lymphomes folliculaires, les LDGCB de sous-type centre-germinatif et les lymphomes de Burkitt. Les cellules B perdent ensuite lโexpression de CD10 et de BCL-6, quittent le centre germinatif et acquiรจrent lโexpression de MUM1. Leurs pendants pathologiques sont les LDGCB de sous type post-centre germinatif.
Quatre-vingt-cinq pour cent des LNH sont issus des cellules B. Chez lโadulte, le lymphome diffus ร grandes cellules B (LDGCB) est le LNH le plus frรฉquent, reprรฉsentant 30 ร 40% des cas. Le LDGCB revรชt des prรฉsentations cliniques variรฉes. Selon les caractรฉristiques cliniques, biologiques et morphologiques, le LDGCB est divisรฉ en plusieurs sous-types. Nรฉanmoins, de nombreux cas sont trรจs hรฉtรฉrogรจnes et sont alors regroupรฉs sous le terme LDGCB NOS (Not otherwise specified) (1). Selon leur profil dโexpression gรฉnique, ils sont subdivisรฉs en deux sous-groupes :
– le sous type GCB (germinal centre B-cell), dรฉnommรฉ en franรงais ยซ centre germinatif ยป
– le sous-type ABC (activated B-cell), dรฉnommรฉ รฉgalement non-GC (non germinal centre B), et en franรงais ยซpost centre-germinatif ยป.
De nombreux algorithmes, se basant sur lโimmunophรฉnotypage lymphocytaire, existent pour classer les LDGCB en fonction de leur sous-type molรฉculaireย .
Le LDGCB est le sous-type de lymphome le plus frรฉquemment rencontrรฉ dans les lymphomes intraoculaires (LIO). Bien que selon la nouvelle classification OMS des tumeurs de lโลil, le lymphome vitrรฉo-rรฉtinien (LVR) est un sous-type spรฉcifique de LNH, dรฉveloppรฉ le plus frรฉquemment aux dรฉpens des cellules B .
GENERALITES SUR LES UVEITES
Les uvรฉites sont secondaires ร une inflammation intraoculaire des corps ciliaires, de lโiris, du vitrรฉ, de la rรฉtine et/ou de la choroรฏde. Elles regroupent des maladies rares, de causes variรฉes et trรจs hรฉtรฉrogรจnes par leur prรฉsentation clinique et leur pronostic. Les manifestations ophtalmologiques peuvent รชtre isolรฉes, ou รชtre le reflet de pathologies systรฉmiques pouvant mettre en jeu le pronostic vital et nรฉcessitant une prise en charge multidisciplinaire. En occident, les uvรฉites atteignent prรฉfรฉrentiellement les adultes entre 20 et 50 ans et sont potentiellement cรฉcitantes. Ainsi 20% des uvรฉites sont responsables de cรฉcitรฉ lรฉgale, principalement en raison dโun ลdรจme maculaire, dโune cataracte et/ou dโune hypertonie .
En 2005, le groupe international de travail SUN (Standardization of Uveitis Nomenclature) a รฉtabli une nomenclature standardisรฉe des uvรฉites et publiรฉ une classification, sโappuyant notamment sur la localisation anatomique de lโinflammation et sur son mode รฉvolutif .
Classification anatomique des uvรฉitesย
Cette classification repose sur le site ยซ primaire ยป, site initial et principal de lโinflammation intraoculaire, sans tenir compte des complications. Lโuvรฉite antรฉrieure est dรฉfinie par une inflammation intraoculaire prรฉdominante au niveau du segment antรฉrieur, secondaire ร une inflammation des corps ciliaires et de lโiris et englobant ainsi les anciens termes iritis, iridocyclite et cyclite antรฉrieure. Lโuvรฉite intermรฉdiaire dรฉsigne une inflammation prรฉfรฉrentielle du vitrรฉ ; la prรฉsence dโun ลdรจme maculaire ou dโun engainement vasculaire ne modifiant pas cette classification. Lโuvรฉite intermรฉdiaire regroupe les entitรฉs pars planite, hyalite et cyclite postรฉrieure. Lโuvรฉite postรฉrieure correspond ร un site primaire dโinflammation localisรฉ dans la rรฉtine et/ou la choroรฏde, regroupant ainsi les choroรฏdites focales, multifocales ou diffuses, les choriorรฉtinites, les rรฉtinochoroรฏdites, les rรฉtinites et les neurorรฉtinites. Enfin, la panuvรฉite dรฉsigne exclusivement les inflammations intraoculaires atteignant les trois segments sus dรฉcrits, sans site prรฉfรฉrentiel en chambre antรฉrieure, dans le vitrรฉ, la rรฉtine et/ou la choroรฏde.
Classification chronologique des uvรฉites
En parallรจle de la classification anatomique des uvรฉites, le groupe de travail SUN a รฉgalement clarifiรฉ la nosologie concernant la prรฉsentation initiale et lโรฉvolution des uvรฉites (6). La survenue de lโuvรฉite peut รชtre brutale ou insidieuse. La durรฉe de lโinflammation est dite, limitรฉe si elle รฉvolue pendant moins de 3 mois, et prolongรฉe au-delร de 3 mois. En combinant le mode dโinstallation et lโรฉvolution, les uvรฉites sont dรฉfinies selon leur caractรจre aigu ou chronique. Une uvรฉite aiguรซ est dรฉfinie comme de survenue brutale et de durรฉe limitรฉe, telles les typiques uvรฉites associรฉes ร lโHLA B27. Le terme dโuvรฉite chronique est rรฉservรฉ aux uvรฉites prolongรฉes avec une rรฉcidive survenant dans les 3 mois aprรจs arrรชt des traitements.
รpidรฉmiologie des uvรฉitesย
Les donnรฉes รฉpidรฉmiologiques sur lโuvรฉite ont longtemps รฉtรฉ rares et incomplรจtes, notamment en raison du manque dโune dรฉfinition commune du terme uvรฉite et de lโabsence de consensus nosologique sur les diffรฉrentes entitรฉs cliniques. Mais, en 2005, la standardisation de la nomenclature sur les uvรฉites a permis aux ophtalmologistes du monde entier de sโaccorder et de standardiser les descriptions cliniques, premiรจre รฉtape clรฉ de toute รฉtude รฉpidรฉmiologique (6). Il reste toutefois difficile de se faire une idรฉe globale de lโรฉpidรฉmiologie des uvรฉites en raison de nombreux facteurs de variation tels que le site gรฉographique, le contexte gรฉnรฉtique, les facteurs environnementaux, le mode de recrutement des patients et les critรจres diagnostiques de lโenquรชte รฉtiologique. De plus, le diagnostic รฉtiologique des uvรฉites est en permanente รฉvolution grรขce aux avancรฉes scientifiques, avec notamment la dรฉcouverte de nouveaux agents pathogรจnes permettant dโรฉtiqueter des uvรฉites jusquโalors considรฉrรฉes idiopathiques. Nรฉanmoins, la connaissance de lโรฉpidรฉmiologie des uvรฉites est primordiale car la dรฉmarche diagnostique doit รชtre orientรฉe vers les pathologies frรฉquentes ou graves.
En Occident, les uvรฉites atteignent principalement lโadulte, avec un รขge au dรฉbut de la maladie situรฉ entre 20 et 40 ans. Chez lโadulte, au dรฉbut des annรฉes 1980, lโincidence a รฉtรฉ estimรฉe ร 19 cas pour 100 000 habitants en France (8). Dans les pays occidentaux, elle varierait selon les รฉtudes de 25 ร 52 cas pour 100 000 habitants (9โ12). La prรฉvalence annuelle en Occident sโรฉtendrait quant ร elle de 58 ร 145 cas pour 100 000 habitants (9โ 12). Chez les plus de 60 ans, les uvรฉites sont loin dโรชtre exceptionnelles. Dans la littรฉrature, lโincidence rapportรฉe chez les plus de 65 ans sโรฉlรจve de 103 ร 241 cas pour 100 000 habitants (10,13). Toutefois lโincidence et la prรฉvalence varient en fonction des rรฉgions du globe et cette variabilitรฉ est retrouvรฉe pour presque tous les types anatomiques.
Dans le monde occidental, chez lโadulte, les uvรฉites antรฉrieures sont de loin les plus frรฉquentes. La proportion des uvรฉites antรฉrieures varie grandement en fonction des centres. Ainsi, la prรฉvalence des uvรฉites antรฉrieures peut varier de 90% des uvรฉites dans les centres de soins primaires ร 50-60% dans les centres tertiaires (14). Les uvรฉites postรฉrieures sont les secondes plus frรฉquentes, reprรฉsentant 15 ร 30% des uvรฉites (14). Enfin, les uvรฉites intermรฉdiaires sont les plus rares, constituant 15% des uvรฉites (14). Comme pour les autres caractรฉristiques, lโรฉtiologie des uvรฉites varie nettement en fonction des pays et cette variabilitรฉ est รฉgalement retrouvรฉe pour les diffรฉrents types anatomiques, comme nous le dรฉtaillerons ci-aprรจs.
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Table des matiรจres
INTRODUCTION
PARTIE 1 NOTIONS FONDAMENTALES
I. GENERALITES SUR LES LYMPHOMES
II. GENERALITES SUR LES UVEITES
1. Classification anatomique des uvรฉites
2. Classification chronologique des uvรฉites
3. รpidรฉmiologie des uvรฉites
4. รtiologie des uvรฉites
III. GENERALITES SUR LES LYMPHOMES INTRAOCULAIRES
1. Classification des lymphomes intraoculaires
A. Les Lymphomes rรฉtiniens
B. Les lymphomes uvรฉaux
a. Le lymphome choroรฏdien primitif
b. Le lymphome irien primitif
c. Le lymphome ciliaire primitif
d. Le lymphome uvรฉal secondaire
IV. LE LYMPHOME VITREO-RETINIEN PRIMITIF
1. รpidรฉmiologie
2. Atteinte cรฉrรฉbrale du LVRP
3. รtiopathogรฉnie
4. Prรฉsentation clinique
A. Symptรดmes
Signes cliniques
5. Examens complรฉmentaires
A. Tomographie par cohรฉrence optique
B. Clichรฉs en autofluorescence
C. Angiographie ร la fluorescรฉine
D. Angiographie au vert dโindocyanine
6. Diagnostic du LVRP
A. Prรฉlรจvements oculaires
a. Ponction de chambre antรฉrieure
b. Biopsie de vitrรฉ
c. Biopsie rรฉtinienne
d. รnuclรฉation
B. Diagnostic biologique
a. Cytologie
b. Immunophรฉnotypage
c. Dosage des interleukines
d. Biologie molรฉculaire
C. Stratรฉgie diagnostique face ร une suspicion de LVR
7. Bilan dโextension systรฉmique du LVRP
A. IRM cรฉrรฉbrale
B. Ponction lombaire
C. Bilan systรฉmique
D. Bilan biologique et gรฉnรฉral
8. Prise en charge thรฉrapeutique
A. Traitement local oculaire
a. Radiothรฉrapie oculaire
b. Chimiothรฉrapie intravitrรฉenne
B. Traitement systรฉmique
a. Chimiothรฉrapie systรฉmique
b. Radiothรฉrapie cรฉrรฉbrale
C. Stratรฉgies thรฉrapeutiques
9. Suivi
10. Pronostic
PARTIE 2 ETUDE
I. INTRODUCTION
II. MATERIELS ET METHODE
1. Design de lโรฉtude
2. Sรฉlection des patients
3. Procรฉdures
4. Protocole de lโรฉtude
5. Critรจre de jugement principal et critรจres de jugement secondaire
6. Analyse statistique
III. RESULTATS
1. Caractรฉristiques dรฉmographiques des deux groupes
2. Caractรฉristiques cliniques de base des deux groupes
3. Rรฉsultats du dosage de lโโinterleukine 10 et de lโinterleukine 6
4. Rรฉsultats du ratio IL-10/IL-6
5. Rรฉsultats du score ISOLD
6. Comparaison des diffรฉrents outils dโinterprรฉtation du dosage des interleukines 6 et 10
7. Caractรฉristiques dรฉtaillรฉes du groupe des LVR
IV. DISCUSSION
V. CONCLUSION
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE