GENERALITES SUR LES INFECTIONS NOSOCOMIALES

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MECANISMES DES INFECTIONS NOSOCOMIALES

Mode de transmission et réservoir

Les bactéries qui provoquent les infections nosocomiales peuvent s’acquérir de plusieurs façons :

Flore permanente ou temporaire du patient (infections endogène)

Les bactéries présentes dans laflore normale provoquent des infections en cas de transmission vers d’autres sites que leur habitat naturel (voies urinaires), de lésions tissulaires (plaies) ou de traitement antibiotique inapproprié qui favorise leur prolifération (C. difficile, levures).

Flore d’un autre patient ou d’un membre du personnel (infection croisée exogène)

Les bactériesse transmettent d’une personne à l’autre de plusieu rs façons :
par contact direct entre patients : mains, gouttelettes de salive ou autres liquides biologiques ;
par l’air : gouttelettes ou poussières contaminées par les bactéries d’un patient ;
par le personnel contaminé lors des soins aux patients (mains, vêtements, nez, gorge), qui devient unporteur temporaire ou permanent et transmet ensuite les bactéries à d’autres patients par contact direct lors des soins ;
par des objets contaminéspar le patient y compris le matériel médical, les mains du personnel, les visiteurs ou d’autres sources environnementales (eau, autres liquides, aliments).

Flore présente dans l’environnement des soins de santé (infections environnementales exogènes endémiques ou épidémiques)

Plusieurs types de microorganismes survivent bien dans l’environnement hospitalier. Les microorganismes comme le Pseudomonas, l’ Acinetobacter, le Mycobacterium sont retrouvés dans l’eau, les milieux humides et parfois dans des produits stériles ou des désinfectants. Dans des articles tels que le linge, le matériel médical et les fournitures utilisés pendant les soins, différents types de germes sont également présents. Un nettoyage approprié des locaux limite normalement le risque de survie de bactéries étant donné que la plupart de esc bactéries nécessitent un environnement chaud ou humide et des éléments nutrifs pour survivre.

Agents infectieux 

Ils appartiennent à la flore hospitalière.Une grande variété de bactéries, de virus, de champignons et de parasites peuvent êtreà l’origine d’infections nosocomiales ; ces agents peuvent provenir d’une autre personne présente dans l’hôpital (infection croisée) ou de la propre flore du patient (infection endogène). Il peut aussi s’agir de germes présents sur un objet ou dans une substance récemment contaminés par une autre source humaine d’infection (infection environnementale). Les agents infectieux varient selon les populations de patients et les types d’établissements de santé d’un pays à l’autre.

Les agents bactériens

On peut distinguer :
● Les bactéries commensales présentes dans la flore normale des sujets en bonne santé. Elles jouent un rôle protecteur significatif en empêchant la colonisation par des micro-organismes pathogènes.
Certaines bactéries commensales peuvent provoquer une infection si les défenses immunitaires de l’hôte sont affaiblies. Par exemple , les staphylocoques cutanés coagulase-négatifs provoquent des infections sur cathéter vasculaire et les Escherichia colis présents dans l’intestin sont la cause la plus courante d’infections urinaires.
● Les bactéries pathogènes ont une virulence plus élevée et provoquent des infections (sporadiques ou épidémiques) quel que soit l’état immunitaire de l’hôte.
Citons quelques exemples :
– Les bacilles anaérobies à Gram positif (par exemple Clostridium) provoquent la gangrène.
– Les bactéries à Gram positif comme le Staphylococcus aureus (bactérie cutanée qui colonise la peau et le nez du personnel hospitalier et des patients) provoquent une grande variété d’infections pulmonaires,osseuses, cardiaques et sanguines et résiste fréquemment aux antibiotiques. Les streptocoques bêta hémolytiques sont également des agents pathogènes importants.
– Les bactéries à Gram négatif comprenant les entérobactéries tels que Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Serratia marcescens peuvent coloniser certains sites lorsque les défenses immunitaires de l’hôte sont affaiblies (site d’insertion d’un cathéter, d’une canule, sonde urinaire) et provoquer des infections graves (infection du site opératoire, infection pulmonaire, bactériémie,infection du péritoine). Elles peuvent également être hautement résistantes.
– Les micro-organismes à Gram négatif comme Pseudomonas spp sont souvent isolés dans l’eau et les milieux humides. Ils peuvent coloniser les voies digestives des patients hospitalisés.
– Plusieurs autres bactéries représentent un risquespécifiquement hospitalier. Par exemple, les diverses espèces de Legionella peuvent provoquer des pneumopathies (sporadiques ou endémiques) par inhalation d’aérosols impliquant de l’eau contaminée (climatisation, douches, aérosols à visée thérapeutique).

Les agents viraux

Les infections virales sont fréquentes et responsables de 30% des infections nosocomiales chez le nourrisson et l’enfant. Ce sont surtout des virus respiratoires (virus respiratoire syncytial, adénovirus) et digestifs (rotavirus, adénovirus). Les entérovirus sont transmis par contact main-bouche et par voie féco-orale. D’autres virus comme le cytomégalovirus, le VIH, le virus Ebola, les virus grippaux, les virus de l’herpès, le virus varicelle zona et les virus de l’hépatite B et C sont également transmissibles.

Les parasites et champignons

Certains parasites (par exemple Giardia lamblia) se transmettent facilement chez l’adulte et l’enfant.
De nombreux champignons et d’autres parasites sont des agents opportunistes et provoquent des infections en cas de traitement antibiotique prolongé et d’immunodépression sévère : Candida albicans, Aspergillus Spp. Cryptococcus neoformans, Cryptosporidium. Ils sont une cause majeure d’infection généralisée chez les patients immunodéprimés.
La contamination de l’environnement par des germes aéroportés comme Aspergillus spp. présent dans les poussières et le sol est également préoccupante, en particulier lors de la construction d’hôpitaux.

Hôtes réceptifs

Les facteurs entrant en jeu dans la survenue des infections nosocomiales chez les patients sont constitués par :

La vulnérabilité des hôtes réceptifs

La survenue d’une infection nosocomiale est favorisée par la situation médicale du patient. Il existe deux facteurs de risques essentiels (9) (10) (11).

Facteurs de risques intrinsèques :

o Immunodépression :
physiologique : nouveau-né, malnutris, vieillards pathologique : hémopathies, chimiothérapie, sidéens, prématurés
o Etat de la flore microbienne commensale : antibiotique à large spectre qui sélectionne les BMR et diminue l’effet barrière de la flore commensale
o Durée d’hospitalisation : plus le séjour à l’hôpital est long, plus le risque de contracter une infection nosocomiale est important
o Séjour en unité de soins intensifs

Facteurs extrinsèques :

o Toutes les prothèses : sonde urinaire, cathéters vasculaires centraux ou périphériques, sondes digestives (sonde naso-gastrique, rectales), lunettes d’oxygène.
o Les actes invasifs : chirurgie, endoscopie.

Agents microbiens

Le contact avec un micro- organisme ne signifie pas nécessairement que le patient ou le personnel de santé développeront unemaladie clinique. D’autres facteurs influent sur la nature et la fréquence des infections nosocomiales.
La probabilité qu’une exposition conduise à la maladie dépend en partie des caractéristiques du micro-organisme en cause :
– leur résistance aux anti-infectieux : un antibiotique à large spectre sélectionne les BMR et diminue l’effet barrière dela flore commensale
– leur virulence intrinsèque
– leur quantité de matériel infectieux (inoculum).

Facteurs environnementaux

Les établissements de santé constituent un environement dans lequel se trouvent rassemblées des personnes infectées et despersonnes chez lesquelles le risque d’infection est accru.
Parmi les facteurs de l’environnement contribuant à la survenue des infections acquises à l’hôpital, citons :
– les hôpitaux surpeuplés,
– les fréquents transferts de patients d’un service à l’autre et la concentration, dans un même secteur,
– la durée d’hospitalisation : plus le séjour à l’hôpital est long, plus le risque de contracter une infection nosocomiale est important
– le séjour en unité de soins intensifs.

FORMES CLINIQUES

Chez les enfants hospitalisés enpédiatrie

Les données au sujet des infections nosocomiales en pédiatrie sont relativement rares. Les taux disponibles qui varient entre 4 à 6 cas pour 100 admissions paraissent légèrement plus bas qu’en médecine adulte. Lorsqu’elles sont classées selon le site corporel, les infections nosocomiales pédiatriques les plus fréquentes touchent les tractus respiratoire (17-35%) et intestinal (16-24%). Elles sont suivies par les bactériémies (10-21%), les infections des voies urinaires (6-9%) et les infections du site opératoire (7-8.4%).
La fréquence des infections est dépendante de l’âge.Elle est plus haute chez les enfants de moins de 24 mois (11.5%) et diminue par la suite (3.6% chez les enfants entre 2 et 4 ans, 2.6% chez les enfants de plus de 5 ans).

Chez les personnels soignants

Le manque de personnels soignants qualifiés, le non respect ou l’absence des procédures techniques courantes (précautions standard) ainsi que l’absence d’immunoprophylaxie exposent les personnels de santé à diverses infections.
Tous sont plus ou moins exposés aux différents risques nosocomiaux d’infections liées aux accidents d’exposition au sang (AES), à la tran smission aérienne ou respiratoire comme la tuberculose, ou bien manuportée (14). Ces personnels infectés peuvent à leur tour devenir contaminateurs et amplificateurs d’épidémies hospitalières .

Infections transmises à l’occasion d’AES

Un AES est défini comme étant un contacavec du sang ou un liquide contenant du sang, lors d’une blessure transcutanée par piqûre avec une aiguille ou par coupure avec un objet tranchant, ou lors d’un contact avec une muqueuse, une peau non intacte ou une plaie (14).
Dans le service de pédiatrie, ce sont surtout les infirmiers (victimes de piqûres lors de la pose de cathéter ou d’injections), les agents d’entretien et de traitement des déchets hospitaliers qui sont les plus exposés.
Plusieurs agents pathogènes peuvent êtretransmis au cours d’AES mais, les virus des hépatites B et C (VHB, VHC) le VIH, sont les plus redoutés.

Infections transmises par voie aérienne

Parmi les agents pathogènes menaçant les personnels de santé transmis par voie aérienne au cours de leur exercice professionnel, la tuberculose constitue le plus grand pourvoyeur de maladies professionnelles. En effet les personnels soignants présentent une incidence élevée de tuberculose maladie (15) (16) ou de tuberculose infection marquées par une intradermo-réaction (IDR) positive à la tuberculine (17)(18).
Plusieurs études observationnelles conduites respectivement en Ethiopie, au Malawi, en Côte d’Ivoire et en Ouganda et en Zimbab we ont montré cette incidence importante, les auteurs ont estimé leur risque moyen de tuberculose-infection de 1 sur 8 à 1 sur 5 (19).
A coté de la tuberculose de nombreux agents pathogènes cosmopolites sont transmissibles des malades vers les soignants : varicelle, rougeole, grippe, rubéole, oreillons, coqueluche, parvovirus, VRS, adénovirose, diphtérie, mycoplasmose….

Infections transmissibles par les mains sales

Les mains des soignants sont de grandes pourvoyeuses d’infections nosocomiales pour les malades (20), mais aussi pour eux-mêmes et leurs proches qu’ils exposent ainsi aux maladies diarrhéiques et aux hépatites virales à transmission féco-orale (particulièrement risque d’hépatite virale Aet hépatite virale E).

EPIDEMIOLOGIE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES

Les infections nosocomiales sont connues dans le monde entier et touchent aussi bien les pays développés que les pays pauvresen ressources (8). Les infections contractées en milieu médical figurent parmi les causes majeures de décès et de morbidité accrue parmi les patients. Elles représentent une charge importante pour le patient comme pour la santé publique. A tout moment, plus de1, 4 millions de personnes dans le monde souffrent de complications infectieuses acquises à l’hôpital (8).

Pays développés

La fréquence des infections nosocomiales est comparable en France à ce qui est observé dans les autres pays développés (5% à 12% ‘infections)d. Par contre, la résistance des bactéries aux antibiotiques est plusfréquente en France que dans d’autres pays européens, notamment les pays d’Europe du Nord (Danemark, Pays-Bas, Allemagne), constituant un problème important.
En 2001, une des plus grandes enquêtes de prévalenc réalisée a eu lieu dans 1533 établissements représentant 77 % des lits hospitaliers français et incluant 305 656 patients. Parmi eux, 21 010 avaient une ou plusieurs infections nosocomiales le jour de l’enquête soit un taux de prévalence de 6,87 %. Cespatients totalisaient 23 024 infections soit un taux de prévalence des infections de 7,53 %. Parmi ces infections, 15% étaient acquises dans un autre établissement. Ainsi, le taux de prévalence des infections nosocomiales acquises dans l’établissement était de 6,4 % dans cette enquête.
En France, les enquêtes d’incidences en continu sont organisées par les CCLIN Centre de Coordination des Luttes contre les Infection Nosocomiales).
En 1998,16 506 malades ont été suivis pendant 4 mois dans 120 services de chirurgie de l’inter- région paris nord. Le taux d’incidence des infections du site opératoire était de 3,9%.

Pays en voie de développement

Les infections nosocomiales sont responsables de lourdes morbidité et mortalité. Elles favorisent également le prolongement de la durée d’hospitalisation augmentant ainsi le coût de prise en charge du malade (22).
Malgré l’importance des infections nosocomiales, peu d’études sont réalisées.

Afrique intertropicale

Les infections nosocomiales sont insuffisamment recherchées, diagnostiquées et déclarées. L’analyse des publications d’infections acquises da ns les hôpitaux est explicite. Une recherche bibliographique dans la base de données informatisée MEDLINE par le moteur de recherche PubMed, a été réalisée par Fimon.S et al. en utilisant les mots-clés suivants : « nosocomial », « hospital-acquired infections », « Africa » sur la période 1990-2005. Moins de 100 publications traitant spécifiquement d’infections nosocomiales en Afrique intertropicale ont été recensées, soit une infime partie de l’ensemble des articles publiés (6).
Depuis des années, en Afrique, les autorités sanitaires réfléchissent sur la mise en place d’un système de surveillance et de contrôl e des infections nosocomiales efficace et efficient pour limiter la multi résistance des germes (23) (24).

Madagascar

Les études réalisées sur les infections nosocomiale se limitent à l’étude ponctuelle d’infections ou de portage de bactéries multi résistantes chez les malades hospitalisés ou quelques épidémies en pédiatrie, nssa aboutir à des mesures de lutte ou protocoles adaptés à la situation du pays.
Une étude réalisée dans un des CHU pédiatriques, rsune période de 9 mois en 2006 a relevé 25 cas d’infections nosocomiales sur 1469 enfants admis à l’hôpital pendant la période étudiée. Parmi ces 25 cas, 12 cas seulement ont bénéficié d’une confirmation bactériologique: 10 cas de septicémieà BMR et 3 cas d’infection urinaire à BMR (25).
Une autre étude réalisée dans les unités de pédieatret de néonatalogie de CEN.HO.SOA sur une période de 12 mois (2006-2007) a montré que pendant cette période, sur un total de 1405 enfants admis dont 251 nouveaux-nés, 24 patients ont présenté 29 épisodes d’infections aux germes multirésistants. La tranche d’âge la plus touchée est celle de moins de 1 mois c’ est a direla néonatalogie soit 75% des enfants inclus (26).
Pour ce qui est de la multirésistance des germes, l’étude menée par l’IPM sur le Staphylococcus aureus résistant à la Méticilline (SARM) a montré que la différence n’est pas significative entre la résistance aux antibiotiques des infections communautaires et des infections nosocomiales (27). Aucune étude sur la connaissance et les comportements des personnels de santé vis-à-vis des infections nosocomiales n’a encore été réalisée en pédiatrie à Madagascar justifiant ce travail.

PREVENTION DES INFECTIONS NOSOCOMIALES

PREVENTION DES INFECTIONS TRANSMISES PAR LE SANG ET LES LIQUIDES BIOLOGIQUES

Sécurité transfusionnelle

Les prévalences élevées du VIH, VHB et HCV dans la population générale exposent inévitablement à un risque de contamination transfusionnelle (28) (29). Cette situation impose :
la limitation des indications de transfusion aux urgences avérées une sélection stricte des donneurs, un dépistage sérologique systématique avec contrôlede qualité, l’éviction des poches séropositives
la fidélisation des donneurs « sains » (30) l’asepsie lors du prélèvement et de la pose de la poche, l’utilisation de matériel adapté, le strict respect de la chaîne du froid permettant de limiter le risque de contamination bactérienne (31).

Sécurité des injections, des perfusions et des vaccinations

Elle repose sur :
la réduction du nombre massif d’injections abusives (32),
la formation des soignants à renforcer l’hygiène de s injections, l’usage de matériel jetable non stérilisable (seringues autodestructrices ou sécurisées pour prévenir la tentation du recyclage)
la bonne gestion des déchets contaminés (aiguilles, lames…).

Prévention des accidents d’exposition aux liquides biologiques chez les soignants

La réalité des contaminations de soignants par le irusv VIH, le VHB ou le VHC après accidents d’exposition professionnelle au sang ou autres liquides biologiques justifie plusieurs mesures de protection (14) (33) (34):
la réduction des pratiques à risque comme le recapuchonnage des aiguilles
la protection individuelle (gants, tabliers et lunettes) (33) (34).
L’utilisation d’aiguilles à bout mousse
la diffusion de containeurs de type « Safetybox » destinés au recueil des déchets piquants et tranchants
la mise en place de réseaux sécurisés pour le ramassage et l’élimination des déchets (incinération, combustion ou, à défaut, enfouissement)
la vaccination des soignants à l’embauche (vaccinat ion contre l’hépatite, la grippe, la tuberculose, etc.)
l’instauration de protocoles post-accident d’exposi tion aux liquides biologiques avec suivi sérologique et possibilité de recours aux antirétroviraux.
Notons que les produits considérés comme liquideset/ou substances biologiques sont : les sécrétions nasales, la salive, les vomissures, les expectorations, l’urine, le sperme, les sécrétions vaginales, le liquide synovial, le liquide céphalo-rachidien, le liquide pleural, le liquide péricardique, le liquide péritonéal, le liquide amniotique.

PRÉVENTIONS DES INFECTIONS TRANSMISES PAR LES MAINS SALES

La transmission manuportée d’agents pathogènes lorsdu contact entre soignant et patient repose principalement sur un simple changement des pratiques de soins. Les recommandations majeures sont (35) :
le lavage régulier des mains au savon et à l’eau propre, doublé idéalement d’un recours avant et après chaque soin à des produits hydro-alcooliques,
l’usage de gants stériles dans les situations qui l’exigent décontamination de surface
l’isolement de contact en chambre seule politique cohérente d’antibiothérapie

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: REVUE DE LA LITTERATURE
I. GENERALITES SUR LES INFECTIONS NOSOCOMIALES
I.1. Définition
I.2. Mécanisme
I.2.1. Mode de transmission et réservoir (Sang et liquides biologiques, mains, air, vecteurs)
I.2.2. Agents infectieux
1.2.3. Hôtes réceptifs (terrain)
I.3. Formes cliniques
I.3.1. Chez les enfants hospitalisés en pédiatrie
I.3.2. Chez les personnels soignants
1.3.2.1. Infections transmises à l’occasion d’AES
1.3.2.2. Infections transmises par voie aérienne
1.3.2.3. Infections transmissibles par les mains sales
II. EPIDEMIOLOGIE
II.1. Dans les pays développés
II.2. Dans les pays en voie de développement
II.3. En Afrique Intertropicale
II.4. A Madagascar
III. PREVENTION DES INFECTIONS NOSOCOMIALES
III.1. Prévention des infections transmises par le sang et par les liquides biologiques
III.1.1. Sécurité transfusionnelle
III.1.2. Sécurité des injections, des perfusions et des injections
III.1.3. Prévention des accidents d’exposition aux liquides biologiques chez les soignants
III.2. Préventions des infections transmises par les mains sales
III.3. Prévention des infections aéroportées
III.4. Prévention des infections transmises par vecteurs
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL
I.OBJECTIFS
I.1. Objectif général
I.2. Objectifs spécifiques
II. METHODOLOGIE
II.1. Cadre de l’étude
II.2. Type et durée de l’étude
II.3. Population d’étude
III.3.1. Critères d’inclusion
III.3.2. Critères de non inclusion
II.4. Variables étudiées
II.4.1. Profil sociodémographique et professionnel
II.4.2. Connaissance sur les infections nosocomiales
II.4.3. Perception du risque
II.4.4. Pratiques hospitalières et comportements à risque
II.4.5. Suggestions pour la stratégie de lutte
II.5. Instrument de mesure
II.6. Analyse des données
II.7. Considérations éthiques
III. RESULTATS
III.1. Description du profil sociodémographique
et du profil professionnel
III.2. Analyse univariée des connaissances, attitudes
et pratique des personnels soignants
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, DISCUSSION ET SUGGESTIONS
I. COMMENTAIRES ET DISCUSSION
I.1. Profil sociodémographique et professionnel
I.2. Connaissance sur les infections nosocomiales
I.3. Perception du risque
I.4. Pratiques hospitalières et comportements à risque
II. SUGGESTIONS
II.1. Mise à disposition des moyens
II.2. Education et sensibilisation
II.3. Notification et recensement
II.4. Réorganisation des soins et des pratiques
II.5. Travaux de recherche sur les infections nosocomiales
CONCLUSION
ANNEXE
BIBLIOGRAPHIE

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