Soutenance mémoire
Le VIH/SIDA pose un véritable problème de santé publique au niveau mondial en termes de morbidité et de mortalité. L’ONUSIDA en 2012 estimait à 35,3 millions le nombre de personnes infectées par le VIH dans le monde avec 1,3 millions de nouveaux cas et 1,6 millions de décès [1]. L’Afrique subsaharienne reste la région du globe la plus touchée par l’épidémie du VIH. En 2012 elle comptait 25 millions de personnes vivant avec le VIH, soit 68 % du total mondial. La létalité due au VIH/SIDA était estimée à 1,2 millions en Afrique subsaharienne en 2012 soit 72 % du nombre total de décès attribués au VIH au niveau mondial (1,8 millions) [2]. Au Sénégal, la prévalence du VIH dans la population générale était de 0,7% selon l’Enquête Démographique de 2011. En 2012 il était de 0,5 % selon l’ONUSIDA. Même si ce taux parait relativement faible, l’épidémie du VIH est de type concentré avec des prévalences plus élevées dans certains groupes (professionnelles de sexe : 18,5% en 2010(ENSC, 2010 mettre les références sous forme de chiffre cela va harmoniser le texte), des Hommes ayant des relations sexuelles avec les Hommes (HSH) : 18,5 % en 2013(ELIHoS, 2013), les Consommateurs de drogues 10,2 % (UDSEN, 2011) [3]. Le Sénégal réunit tous les facteurs de propagation et de potentialisation de l’épidémie : grande pauvreté, illettrisme, comportement sexuel à risque, les pratiques socioculturelles (lévirat-sororat) etc. Depuis le dépistage des premiers cas de sida, des ripostes ont été organisées dans tous les pays et plusieurs initiatives ont été lancées par l’OMS. Dans les pays en voie de développement notamment en Afrique, l’accès aux ARV a été nettement facilité grâce à ces initiatives nationales et internationales. Au Sénégal, c’est l’Initiative Sénégalaise d’Accès aux antirétroviraux (ISAARV) créée en 1998 [4] qui a été mis en place en riposte face a l’épidémie. Cette initiative a été décentralisée ensuite dans toutes les régions et en 2011, le Sénégal comptait 114 centres de traitement [5], facilitant ainsi l’accès aux ARV à la population vivant avec le VIH.
On estime à plus de cinq millions de personnes vivant avec le VIH dans les pays à revenus faibles ou intermédiaires qui ont accès aux antirétroviraux [2]. La mise sur le marché des antirétroviraux a beaucoup amélioré le pronostic vital des personnes infectées par le virus, faisant de l’infection à VIH/SIDA une maladie chronique.
Malgré tout, la morbidité et la mortalité attribuables au sida demeurent une préoccupation majeure pour les praticiens impliqués dans la prise en charge de cette population. Les causes de décès des personnes infectées par le VIH se sont diversifiées depuis que l’infection par le VIH est devenue une maladie chronique sous traitement antirétroviral hautement actif (HAART), contribuant ainsi à une émergence de nouvelles causes de décès comme les pathologies tumorales, cardiovasculaires voire métaboliques dans cette population [7]. Le service des maladies infectieuses et tropicales du CHNU de Fann est le centre de référence national pour la prise en charge et la recherche sur les patients vivant avec le VIH. Il nous parait nécessaire de déterminer de façon périodique les facteurs liés aux décès au cours du VIH chez les patients hospitalisés dans ce service, et de formuler des recommandations.
GENERALITES SUR LES INFECTIONS A VIH
Définition
L’infection à VIH est une maladie infectieuse, virale, chronique due aux virus de l’immunodéficience humaine (VIH-1 et VIH-2). Elle est caractérisée par la diminution des moyens de défense de l’organisme. Son évolution est marquée par l’apparition de maladies appelées affections opportunistes. Son stade évolutif ultime est appelé SIDA.
Historique
Les Centers for Disease Contrôle d’Atlanta rapportait le 5 juin 1981 quelques cas d’une forme rare de pneumonie qui touchait spécifiquement des jeunes hommes homosexuels (3 cas avait été relevés en 1980) [7]. Cette sortie avait permis de recenser en 15 jours 31 cas identiques. On savait très peu de choses de la maladie qu’on dénommait, entre autre, « gay syndrome », Gay Related Immune Deficiency (GRID). À la fin de cette même année, on savait que la maladie provoquait une immunodéficience et qu’elle se transmettait par voie sexuelle et sanguine. On savait également qu’elle ne touchait pas seulement les homosexuels mais également les utilisateurs de drogues injectables(UDI) et les personnes [8]. En mai 1983, dans la revue « Science », l’équipe de Jean-Claude Chermann de l’Institut Pasteur décrivait pour la première fois le virus responsable de la maladie qu’on nomme « Lymphadenopathy Associated Virus » ou LAV (futur VIH-1). Après quelques mois de recherches, les chercheurs démontraient le lien de causalité entre ce virus et la maladie; on travaillait également sur un test de dépistage. Les premiers travaux sur la transmission possible du virus chez des chimpanzés étaient entrepris. Il y avait désormais 1300 cas de sida aux Etats-Unis et 460 personnes étaient décédées de la maladie. Les premières directives quant à des relations sexuelles plus sécuritaires étaient données par divers organismes en santé publique) [7].
En 1986, la communauté scientifique adoptait le nom de VIH (virus d’immunodéficience humaine). La première thérapie à l’AZT était disponible mais elle demeurait coûteuse et très toxique. Les Nations Unis avaient mis sur pieds un premier programme de lutte contre le SIDA.
En 1987, le test de dépistage du VIH-2 était mis au point par « Diagnostics Pasteur ». On retrouvait également la « Déclaration universelle des droits des malades et des séropositifs ». Sept ans après le début de la maladie, le Président américain Ronald Reagan fit sa première déclaration publique sur le SIDA; le pays décida également de fermer ses frontières aux immigrants et touristes atteints. Au Québec, le Dr Rejean Thomas et le Dr Clément Olivier avaient mis sur pied la clinique « Actuel » spécialisée dans les soins pour les personnes atteintes. Le gouvernement provincial pour sa part avait reconnu la nécessité de tenir compte de la dizaine de groupes communautaires impliqués auprès des personnes atteintes [8, 9].
En 1996, on parle désormais de la trithérapie, soit de la combinaison de trois médicaments; l’efficacité était démontrée.
Epidémiologie
Dans le monde
L’infection à VIH/sida est une pandémie qui constitue un véritable désastre humain, social, économique, en particulier dans les pays en voie de développement (PED) qui sont les plus touchés. Selon l’Organisation des Nations Unies pour le SIDA (ONUSIDA) il y avait 33,5 millions [32,2million – 38,8million] de personnes vivant avec le VIH en 2012 dans le monde avec une prédominance féminine. Grâce aux activités de lutte contre l’infection à VIH comme la disponibilité accrue des traitements antirétroviraux ainsi que des soins et de l’appui pour les personnes vivant avec le VIH, notamment dans les pays en voie se développement, des progrès ont été réalisés au cours de ces dernières années. En effet, le nombre de nouvelles infections à VIH diminue régulièrement depuis la fin des années 1990, pour atteindre 2,3 millions en 2012, soit une baisse de 33 % par rapport à celui de 2001. Cette diminution est contrebalancée par une réduction régulière du nombre de décès annuels liés au sida à travers le monde d’un pic de 2,3 millions en 2005 à un chiffre estimé de 1,6 million en 2012 [2].
En Afrique subsaharienne
L’ONU/SIDA confirme le recul du VIH/Sida dans 22 pays d’Afrique subsaharienne où les taux de VIH ont reculé de plus de 25%. Dans cette région, les épidémies les plus importantes (Afrique du sud, Côte d’Ivoire, Ethiopie, Nigeria, Zambie, Zimbabwe) se sont stabilisées ou sont en régression. Cependant, l’Afrique subsaharienne reste la région la plus largement touchée par le VIH avec 25 millions de PVVIH représentant 68 % du total mondial en 2012. Le nombre de personnes décédées de pathologies liées au VIH était estimé à 1,2 millions, soit 72% des décès dus au SIDA durant la même année.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I. GENERALITES SUR LES INFECTIONS A VIH
I.1 Définition
I.2 Historique
1-3 Epidémiologie
1-3-1 Dans le monde
1-3-2 En Afrique subsaharienne
1-3-3 Au Sénégal
I.4 Physiopathologie
1-4-1 Agent pathogène
1-4-2 Réplication virale et cellules cibles
1-4-3 Réponse immunitaire à la réplication virale
I.5 Mode de transmission
1-5-1 Transmission par voie sexuelle
1-5-2 Transmission par voie sanguine
1-5-3 Transmission verticale
I.6 Histoire naturelle
1-6-1 Les différents stades de l’infection
1-6-2 Classification
I.7 Classification Les principales affections et infections opportunistes au cours du sida
1-7-1 Atteintes pulmonaires
1-7-2 Atteintes digestives
1-8 Atteintes neurologiques
1-9 Atteintes ophtalmologiques
1-10 Atteintes hématologiques
1-11 Cancers et SIDA
1-8 Co-morbidités d’origine non infectieuse
1-9 Diagnostic de l’infection à VIH
1-9-1 Diagnostic indirect
1-9-2 Diagnostic direct
I.10 Prise en charge du patient infecté par le VIH
1-10-1 Buts
1-10-2 Prise en charge psychosociale
1-10-3 Prise en charge nutritionnelle
1-10-4 La prise en charge des infections liées à l’infection à VIH
1-10-5 Traitement antirétroviral
1-10-6 Prise en charge vaccinale
II. ORGANISATION DE LA PRISE EN CHARGE DE L’INFECTION AU SENEGAL
2.1 Paquet de services selon les différents niveaux de la pyramide sanitaire
2.2 Porte d’entrée aux soins des patients vivant avec le VIH/SIDA
2.3 Procédures de mise sous traitement ARV et de suivi
2-3-1 Circuit du patient mis sous traitement ARV
2-3-2 Monitoring du traitement ARV
2-3-3 Schémas thérapeutiques chez l’adulte
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
I. CADRE D’ETUDE
I.1 Description des lieux
I.2 Personnel
I.3 Organisation des activités de soins
II. MALADES ET METHODES
II.1 Type et période d’étude
II.2 Population d’étude
II.2.1 Critères d’inclusion
II.2.2 Critères de non inclusion
II.2.3 Critères diagnostiques
II.3 Recueil des données
II.4 Saisie et exploitation des données
II.5 Limites de l’étude
III. RESULTATS
III.1 ETUDE DESCRIPTIVE GLOBALE
III.1.1 Aspects épidémiologiques
III.1.2 Aspects Cliniques
III.1.3 Aspects paracliniques
III.1.4 ASPECT Thérapeutique
III.1.5 ASPECTS Evolutifs
III.2 ETUDE ANALYTIQUE
III.2.1 Répartition des patients en fonction du décès et des antécédents médicaux
III.2.2 Répartition des patients en fonction du décès et des antécédents chirurgicaux
III.2.3 Répartition des patients en fonction du décès et des antécédents d’infection opportuniste
III.2.4 Répartition des patients en fonction du décès et de la situation économique
III.2.5 Répartition des patients en fonction du décès et des facteurs comportementaux de risques
III.2.6 Répartition des patients en fonction du décès et des circonstances de découvertes
III.2.7 Répartition des patients en fonction du décès et de la présence d’infection opportuniste à l’inclusion
III.2.8 Répartition des patients en fonction du décès et de l’immunodépression
III.2.9 Répartition des patients en fonction du décès et des complications
III.2.10 Réponse immunitaire à la réplication virale
DISCUSSION
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
