GENERALITES SUR LES FACTEURS DE RISQUE CARDIOVASCULAIRES

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GENERALITES SUR L’HYPERTENSION ARTERIELLE

DEFINITION

La pression artérielle correspond à la poussée exercée par le sang contre les parois des artères; cette pression est exprimée par 2 valeurs correspondant à la maxima et à la minima.(18) (19)
Chez un même individu, la pression artérielle subit des variations normales d’un jour à l’autre et même fluctue d’un moment à l’autre au cours de la journée. Ainsi les valeurs baissent généralement dans la nuit et à l’inverse remontent au petit matin et augmentent par à-coups sous l’effet de certaines émotions (colère, peur, douleur, excitation).
Lorsque les valeurs restent trop élevées de façon permanente on parle alors d’hypertension artérielle. Ces valeurs anormales sont définies comme suit selon la JNC (Joint National Comittee) et l’OMS (9)

EPIDEMIOLOGIE

La maladie hypertensive constitue un problème de santé publique majeur et grave
→ Par sa fréquence
prévalence jusqu’a 30% chez l’adulte (OMS)
1 milliard dans le monde
50 millions aux USA
Madagascar 20% des adultes ≥ 18 ans 22% population adulte d’Antananarivo
l’ HTA augmente avec l’age: 40 % des hommes et 50% des femmes après 65 ans sont hypertendus.
→ Par l’importance de ses complications. Selon l’étude de FRAMINGHAM, le risque des sujets hypertendus par rapport aux sujets normotendus est :(20)
× 8 pour les AVC
× 3 pour les cardiopathies ischémiques
× 3 pour les claudications intermittentes
× 5 pour l’insuffisance cardiaque congestive
→ par l’association aux autres facteurs de risque et facteurs favorisants multiples
→ par le fait que c’est un facteur de risque cardio-vasculaire indépendant L’HTA est un “ silent killer “

PRISE EN CHARGE DE L’HTA ESSENTIELLE

Principes et buts du traitement

Principes du traitement

L’HTA est un facteur de risque cardiovasculaire majeur
La réduction des chiffres de PAS et PAD est associée à une diminution de la mortalité et de la co-morbidité, expliquant que toute HTA vraie doit être traitée
Ce traitemenv est définitif, il sera prolongé à vie

Le but principal du traitement est de réduire la morbidité et la mortalité cardiovasculaire

Ce qui suppose: – maintenir des chiffres de PAS < 140 mmHg et de PAD < 90 mmHg
– respecter la qualité de vie des patients
– atténuer ou faire disparaître les signes fonctionnels de la maladie
– prévenir, dépister et traiter les complications de l’HTA
– dépister et prendre en charge les facteurs de risque cardiovasculaires modifiables
– favoriser l’observance thérapeutique
– augmenter l’espérance de vie des patients

Objectifs

Les objectifs tensionnels à atteindre sont représentés dans le tableau

Les moyens thérapeutiques

Mesures hygienodietetiques

Limiter les apports sodés à 5-6 g de sel par jour
Corriger une surcharge pondérale
Diminuer la consommation d’alcool <30 ml d’éthanol/j
Corriger les autres facteurs de risque: arrêt du tabac, équilibrer le diabète et les dyslipidemies Exercices physiques aérobies, progressifs et contrôlés Relaxation mentale et éviction du stress
Régime riche en fruits et légumes donc en potassium; pauvre en graisse saturée d’origine animale

Médicaments antihypertenseurs : choix et stratégies d’utilisation

► les diurétiques
Effet antihypertenseur par réduction de la volémie (22)
Diurétiques de l’anse
En s’opposant au gradient de concentration cortico-medullaire, ils favorisent la non-reabsorption du sodium au niveau de l’anse de Henle.
Le chef de file est le furosémide ou LASILIX® : présentations comprimé ou forme injectable a 20mg, 40mg et 60 mg LP
posologie 40 mg/j
Principal inconvénients : ils sont hypokaliemiant
A éviter dans le traitement des HTA essentielles sans dysfonction ventriculaire gauche
– Diurétiques thiazidiques
Ils agissent au niveau du segment cortical de dilution et sont également hypokaliemiant
Le chef de file est l’hydrochlorothiazide ou ESIDREX® : présentations sous forme de comprimé sécables 25 mg posologie 25 mg/j
Diurétiques épargneurs de potassium
Ils agissent au niveau du tube contourne distal
Le chef de file est le spironolactone ou ALDACTONE® : présentation sous forme de comprimé à 25 mg, 50 mg, 75 mg
posologie 25 à 50 mg/j
► Bêta-bloquants
Effet antihypertenseur par action sur le système sympathique, sur la sécrétion de la rénine et sur la volemie
Les médicaments de ce groupe sont : acebutolol ou SECTRAL® 200 mg, 400 mg Atenolol ou TENORMINE® 50 mg, 100 mg
Effets secondaires:

Imposant l’arrêt du traitement: bradycardie sévère, chute tensionnelle, bloc auriculo-ventriculaire, insuffisance cardiaque, crise d’asthme, hypoglycémie, éruptions cutanées, syndrome de raynaud, paresthésies des extrémités divers : troubles digestifs, impuissance…
Contre-indications: asthme, bradycardie< 45/mn, BAV de haut degré non appareille, phénomène de raynaud
► inhibiteurs de l’enzyme de conversion IEC
Effet antihypertenseur par inhibition de la formation d’angiotensine II généralement bien tolérés
Les médicaments : captopril ou LOPRIL® 25 mg, 50 mg perindopril ou COVERSYL® 2 mg, 4 mg ramipril ou TRIATEC® 1,25 mg, 2.5 mg, 5 mg, 10 mg
Effets secondaires : toux, flush facio-cervical, angiooedeme, éruptions cutanées, élévation de la creatininemie et des transaminases, risqué d’hypotension artérielle brutale et/ou d’insuffisance rénale en cas de déplétion hydrosodee préalable… contre-indications: grossesse et allaitement, hypersensibilités aux produits
► Inhibiteurs calciques lents ICL effet antihypertenseur par relaxation de la fibre musculaire lisse artérielle 2 types : – dihydropyridines nicardipine ou LOXEN® comprime 20 mg, LP a 50 mg, forme injectable 10 mg nifedipine ou ADALAT® comprime 10 mg, LP a 20 mg amlodipine ou AMLOR® gélules 5 et 10 mg verapamyl, diltiazem ne sont pas utilisés dans l’HTA
Effets secondaires: œdème des jambes, céphalées rougeur de la face, hypotension et tachycardie modérée, réactions allergiques exceptionnelles.
Contre-indications: grossesse (sauf nicardipine ), allaitement, altération marquée de la fonction ventriculaire gauche, hypersensibilité
► Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA II)
Effet par inhibition de l’action vasoconstrictrice de l’angiotensine II Valsartan ou TAREG® comprimé 40 mg, 80 mg, 160 mg Losartan ou COZAAR® comprimé 50 et 100 mg
► Autres classes
Elles seront choisies en cas de contre-indications ou d’intolérance aux classes suscitées; ou plus fréquemment associée pour renforcer l’action antihypertenseur
Alpha bloquants: prazosine, urapidil
Vasodilatateurs artériels : hydralazine, minoxidil
Antihypertenseurs centraux : alpha-methyl-dopa, clonidine

Indications thérapeutiques

choix des antihypertenseurs dans l’HTA essentielle non compliqué en dehors des indications spécifiques

→ Les 5 classes thérapeutiques majeures peuvent être proposées en première intention
→ Stratégie d’adaptation du traitement médicamenteux
Initialement
Débuter par une monotherapie orale ou par une association fixe à doses faibles pouvant être prescrite en 1ere intention: En choisissant parmi les 5 classes thérapeutiques principales, de préférence en une seule prise quotidienne.

La prise en charge par diurétique ou bêtabloquant est peu coûteuse secondairement évaluation et adaptation du traitement initial : évaluer
l’efficacité et la tolérance du traitement initial après 4 semaines
Lorsque le premier médicament est bien toléré mais l’effet antihypertenseur insuffisant, l’addition d’un 2eme principe actif devrait être préférée (bitherapie), en privilégiant un diurétique thiazidique si le 1er principe actif ne l’était pas.
Après 4 semaines d’absence de réponse totale au traitement initial, il est recommande de changer de classe thérapeutique.
Les combinaisons à doses fixes permettent de simplifier la prescription et l’observance pour un coût financier plus faible. → Observance
L’observance du traitement suppose dans la relation medecin-malade un volet éducatif personnalisé très concret:
– d’information sur l’HTA, ses complications et son traitement, à partir des connaissances et représentations du patient sur sa maladie
– de négociation des objectifs de réduction de poids, de durée d’exercice physique
– de simplification de posologie, une seule prise quotidienne étant préférable pour la plupart des patients
L’observance dépend également des conditions pratiques du suivi, et notamment de la coordination entre les différents acteurs intervenant auprès du patient hypertendu.

GENERALITES SUR LES REGIMES

DEFINITION

La dietothérapie n’est pas que la diététique. C’est l’ensemble des moyens naturels mis à la disposition de l’homme pour garder ou retrouver sa santé. (28)
C’est la Diaita d’HYPPOCRATE.
C’est la bonne manière de vivre, la diéta d’AMBROISE PARE.
C’est l’hygiène au sens large du mot ; non seulement hygiène alimentaire mais aussi hygiène du mouvement, hygiène du travail, hygiène mentale, hygiène du sommeil, hygiène génésique et hygiène corporelle.
Vue par le praticien, la dietothérapie est un état d’esprit : Elle incite à se comporter en hygiéniste et, pour nombre d’affections, à ne pas utiliser les médicaments en première intention.

LES BASES DE L’EQUILIBRE ALIMENTAIRE

L’équilibre alimentaire repose essentiellement sur la diversification des apports. Aucun aliment n’entre entièrement dans les trois grandes familles glucides, protides, lipides (sauf certains déjà transformé par l’homme comme l’huile ou le sucre) ; on classe donc les aliments en fonction de leur teneur principale. (23)
– la famille des glucides
Elle comprend le groupe des crudités
Le groupe des farineux et féculents apportant en quantité de l’amidon sucre lent Le groupe des produits sucrés apportant surtout du saccharose, sucre rapide – la famille des protides
Elle comprend les protides lactés et les protides non lactés
– la famille des lipides : Comprenant les graisses d’origine animale et végétale

REALISER UN REGIME

Réaliser l’enquête nutritionnelle

→ Les buts :
analyse du comportement alimentaire
Analyse qualitative et quantitative : protéines, lipides, glucides, alcool, apport de cholestérol, apport de vitamines et sels minéraux
→ les principes
la durée est de 3 à 8 jours
Eléments à préciser : – heure et lieu de la prise alimentaire existence ou non d’une sensation de faim nature des aliments et poids mode de préparation volume et nature des boissons.

Interprétez les résultats de l’enquête

Un régime normocalorique varie selon l’âge, sexe et l’activité
La répartition normale des nutriments:
Lipides 35% de la ration calorique totale dont moitie acides gras monoinsaturés, un quart d’acides gras saturés et un quart d’acides gras polyinsaturés; cholestérol < 500 mg/j protides 15 à 20% de la RCT et consommation des protides d’origine animale doit dépasser ceux d’origine végétale (23) glucides 50 à 55% de la RCT préférer les glucides complexes aux glucides simples alcool < 10% de la RCT eaux et micro nutriments en abondance

REGIME HYGIENODIETETIQUE DE L’HYPERTENDU

Il est difficile de savoir avec certitude qui a été le premier médecin à faire entrer dans le traitement des maladies cardiaques le régime alimentaire, l’exercice et les médicaments; Mais il est fort probable que ce fut un médecin grec, ASCLEPIADE de Bithynie vers 124 avant JC.

A l’époque où le livre de John Hilton (1804-1878) “ rest and pain” (repos et douleur ) poussait le monde médical à croire que le repos au lit était salutaire dans la plupart des maladies, certains médecins avaient le courage d’afficher des opinions dissidentes. Parmi eux, William STOKES (Dublin 1854) préconisait pour ses cardiaques une mobilisation précoce, exercices et promenade. (24)
L’alitement prolonge des cardiaques fut considéré comme le nec plus ultra de la thérapeutique pendant de nombreuses années jusqu’au moment en 1948 où les travaux de DEITRICK et équipe ont mis en évidence les effets délétères métaboliques, et physiologiques de l’immobilisation.

Le régime hyposodé

Le besoin minimum physiologique en chlorure de sodium serait < 6g/j. or l’alimentation habituelle apporte entre 6 et 18 g de sel/j. (25)
Le régime hyposodé est donc défini par une réduction du sel (<100 mEq/j) et en particulier du sodium dans l’alimentation tendant à se rapprocher du besoin physiologique car on sait aujourd’hui qu’une consommation > 10 g/j jouerait un rôle dans la pathogénie de l’HTA. (26)
→ Indications états œdémateux d’origine cardiaque, hépatique ou rénale corticothérapie HTA
→ Contre-indications relatives : chez le sujet âgé où une restriction sodée peut être plus dangereuse qu’utile car source d’inappétence, dénutrition, hyponatrémie formelle : traitement par le lithium, insuffisance surrénalienne
→ Equivalences 1 g de NaCl = 17 mEq Na.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I- GENERALITES SUR LES FACTEURS DE RISQUE CARDIOVASCULAIRES
I-1 DEFINITION
I-2 IDENTIFICATION DES FACTEURS DE RISQUE
I-2-1 Facteurs de risque constitutionnel
I-2-2 Facteurs de risque environnementaux
II- GENERALITES SUR L’HYPERTENSION ARTERIELLE
II-1 DEFINITION
II-2- EPIDEMIOLOGIE
II-3- PRISE EN CHARGE DE L’HTA ESSENTIELLE
1- Principes et buts du traitement
2- Les moyens thérapeutiques
3- Indications thérapeutiques
III- GENERALITES SUR LES REGIMES
III-1- DEFINITION
III-2- LES BASES DE L’EQUILIBRE ALIMENTAIRE
III-3- REALISER UN REGIME
1- Réaliser l’enquête nutritionnelle
2- Interprétez les résultats de l’enquête
III-4- REGIME HYGIENODIETETIQUE DE L’HYPERTENDU
1-Le régime hyposodé
2- Augmenter la ration de potassium, calcium et magnésium
3- Augmenter les fruits et légumes
4- Diminuer l’excès pondéral
5- L’activité physique
6- Arrêt du tabac
7- Diminuer la consommation d’alcool
8- Lutter contre les autres facteurs de risque
9- relaxation mentale
10- Eviction des substances élevant la TA
I- OBJECTIFS DE L’ETUDE
II- TYPE ET CADRE D’ETUDE
III- PERIODE ET DUREE D’ETUDE
IV- MODE DE RECRUTEMENT
V- SELECTION DES PATIENTS
V-1- Critères d’inclusion
V-2- Critères d’exclusion
V-3- Critères de classement
VI- SOURCE DES DONNEES
VII- PARAMETRES ETUDIES
VIII- ANALYSES STATISTIQUES
I- Résultats du recrutement
II- Caractéristiques de la population d’étude (3 lots confondus)
III- Etude des moyens thérapeutiques et leur compliance (lots 1 et 3)
IV- Etude des résultats cliniques et paracliniques obtenus
Le stress est le paramètre le moins bien amélioré (63.15%), et puisqu’il s’agit dans la majorité des cas de stress professionnel (42.10%) l’explication est vite trouvée, nous ne pouvions soustraire les patients à leur travail bien que source principale de leur stress
CONCLUSION
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE

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