Soutenance mémoire
La douleur thoracique est le motif le plus fréquent de consultation en cardiologie. Dans le cadre des douleurs thoraciques d’origine cardio-vasculaire, nous avons sciemment exclu l’Infarctus du Myocarde (IDM) car l’IDM mérite une étude tout à fait à part, étant donné sa prise en charge délicate et son pronostic parfois grave, même en milieu spécialisé (Centre de Soins Intensifs).
Ainsi, les principales causes des douleurs thoraciques qui nous intéressent seront représentées par les affections suivantes :
– angine de poitrine,
– péricardites aiguës,
– embolie pulmonaire,
– dissection aortique,
– syndrome de Barlow.
Devant le caractère urgent sur le plan diagnostic et thérapeutique de certaines affections, nous avons pris l’initiative de créer un logiciel d’aide au diagnostic médical baptisé : « XDT ». Ce logiciel est adapté pour aider les praticiens et les étudiants en médecine dans la démarche diagnostique devant une douleur thoracique et aussi pour jouer le rôle de support documentaire dans sa forme didacticielle.
Car à l’heure où l’informatique envahit de plus en plus notre vie quotidienne, on peut se demander jusqu’où elle va toucher la pratique médicale dans ce qu’elle a de plus noble : la décision médicale.
GENERALITES SUR LES ETIOLOGIES CARDIO-VASCULAIRES DES DOULEURS THORACIQUES (IDM EXCLU)
Les six premières heures d’une douleur thoracique peuvent être vitales pour le patient dans le cadre des urgences cardio-vasculaires. Les 4 causes à évoquer systématiquement du fait de leur gravité immédiate ou potentielle sont :
– les syndromes coronariens,
– la péricardite aiguë,
– l’embolie pulmonaire,
– et la dissection aortique.
Les autres causes ne doivent être évoquées que dans un deuxième temps.
DIAGNOSTIC POSITIF
Devant une douleur thoracique, l’essentiel est d’éliminer les urgences cardio vasculaires. La démarche diagnostique, qui doit toujours aboutir à une hypothèse formulable, est dominée par l’interrogatoire et l’examen clinique, lesquels doivent être complétés par l’ECG et la radiographie cœur poumon. Les autres examens complémentaires seront guidés par la première impression clinique.
L’interrogatoire
L’interrogatoire est le temps essentiel de la démarche diagnostique. Celui-ci doit être méthodique et patient en laissant si possible s’exprimer spontanément le patient, tout en cherchant à faire préciser un certain nombre de caractères séméiologiques déterminants.
a)- Les caractères de la douleur
Sont à préciser :
– Le type de la douleur,
– Le siège et l’étendue de la douleur,
– Les irradiations,
– La durée de la douleur,
– Le mode de survenue et les facteurs modifiant la douleur,
– Le mode évolutif de la douleur,
– Les signes d’accompagnement,
b)- L’analyse du terrain
◈ L’âge et le sexe
◈ Les facteurs de risque d’athérosclérose :
– la dyslipidémie, surtout l’hypercholestérolémie,
– le tabagisme,
– l’hérédité coronarienne ou vasculaire,
– l’hypertension artérielle,
– le traitement oestro-progestatif,
– la ménopause précoce,
– le diabète,
– et la sédentarité.
◈ Les antécédents thrombo-emboliques, l’état veineux des membres inférieurs, la présence des circonstances favorisantes de maladie thrombo-embolique veineuse):
– facteurs de risque chirurgicaux et obstétricaux (immobilisation, période post-opératoire, post-partum, post-abortum,…),
– facteurs de risque médicaux (diabète, cancers, grossesse, obésité, insuffisance cardiaque,…),
– facteurs biologiques de risque thrombo-emboliques (3).
L’examen physique
L’examen physique est généralement pauvre et peu contributif car souvent normal. On recherchera systématiquement :
– des signes de diffusion de la maladie athéromateuse par la palpation et l’auscultation de toutes les artères,
– l’asymétrie tensionnelle ou l’abolition d’un ou plusieurs pouls périphériques, un pouls paradoxal,
– à l’auscultation cardiaque : un souffle diastolique d’insuffisance aortique, un souffle systolique d’insuffisance mitrale fonctionnelle, un frottement péricardique, un assourdissement des bruits cardiaques, un bruit de galop, un éclat du deuxième bruit au foyer pulmonaire,
– des signes périphériques d’insuffisance cardiaque droite,
– des signes de choc,
– l’existence d’une fièvre.
Enfin, pratiquer un examen physique complet qui recherchera des signes pleuro pulmonaires, des signes cutanés (Zona), une pathologie abdominale dont les douleurs peuvent irradier au thorax.
Les examens complémentaires
Ils ont pour but de confirmer l’impression par des éléments objectifs, mais ne doivent en aucun cas se substituer à l’analyse initiale, sous peine d’interprétation grossière.
a)- L’ECG de repos
L’ECG peut apporter des arguments positifs, mais permet quand il est normal et pércritique d’éliminer une pathologie coronarienne en évolution .
L’analyse doit être systématique, et recherchera plus particulièrement :
– des altérations de l’onde T,
– des altérations du segment ST,
– des ondes Q de nécrose,
– les troubles de repolarisation diffus ou non spécifiques.
La répartition des signes dans des dérivations systématisées correspondant à un territoire coronarien, éventuellement associé à des signes en miroir dans les dérivations opposés est un argument majeur de diagnostic. Un ECG normal ne doit pas faire écarter certains diagnostics lorsqu’il est enregistré en dehors des épisodes douloureux ou à un stade précoce (angor, IDM).
Dans tous les cas, c’est l’analyse clinique qui doit être privilégiée. D’autres anomalies peuvent être observées :
– un microvoltage,
– un sous-décalage de PQ, mieux visible en D2,
– des signes électriques de cœur pulmonaire aigu :
· une déviation axiale droite de QRS,
· un bloc de branche droit,
· une ischémie sous-épicardique anteroseptale,
· un aspect S1Q3.
b)- La radiographie thoracique
Elle sera surtout demandée en cas de douleur aiguë prolongée et lorsque l’ECG n’apporte pas la certitude diagnostique. Un cliché thoracique de face, de bonne qualité, est généralement suffisant dans un premier temps. On recherche surtout :
– un élargissement du médiastin,
– une cardiomégalie,
– des anomalies pleuropulmonaires (surcharge hilaire, pleurésie,…).
c)- Autres examens complémentaires
Leurs indications doivent être discutées cas par cas en fonction de l’orientation diagnostique.
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Table des matières
INTRODUCTION
– PREMIERE PARTIE : CONSIDERATIONS GENERALES
1-1.- GENERALITES SUR LES ETIOLOGIES CARDIOVASCULAIRES DES DOULEURS THORACIQUES (IDM EXCLU)
1-1-1- Diagnostic positif
1-1-2- Diagnostic des affections cardio-vasculaires responsables de douleurs thoraciques (IDM exclu)
1-1-3- Diagnostic différentiel
1-2- GENERALITES SUR L’INFORMATIQUE EN PRATIQUE MEDICALE
1-2-1- L’informatique en médecine
1-2-2- L’intelligence artificielle (IA)
1-2-3- Le système expert
1-2-4- Le Langage KES
– DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
2-1- CADRE D’ETUDE
2-2- METHODOLOGIE
2-2-1- Recrutement des dossiers
2-2-2- Sélection des dossiers
2-2-3- Paramètres à évaluer
2-2-4- Analyse statistique
2-3- REALISATION DU LOGICIEL XDT
2-3-1- Présentation
2-3-2- Conception du logiciel
2-3-3- Structure du logiciel
2-3-4- Méthode de diagnostic
2-3-5- Rôle du logiciel et intérêt
2-4- NOS RESULTATS
2-4-1- Selon le diagnostic
2-4-2- Selon l’âge et le sexe
2-4-3- Selon la répartition des paramètres cliniques
2-4-4- Selon les signes cliniques et les diagnostics
2-5- ELABORATION DU LOGICIEL
2-5-1- Méthode de conception du logiciel
2-5-2- Test sur l’utilisation du logiciel
2-6- EXEMPLE D’UNE PARTIE DE PROGRAMME
– TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
3-1- COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
3-1-1- Selon le diagnostic
3-1-2- Selon l’âge et le sexe
3-1-3- Selon les caractéristiques de la douleur thoracique
3-1-4- Selon les résultats de l’auscultation cardiaque
3-1-5- Selon les tests statistiques
3-2- SUGGESTIONS
CONCLUSION
