Generalites sur les dents de sagesse

La troisième molaire ou « dent de sagesse » est, une dent particulière ou spécifique avec un taux élevé de polymorphisme dont la malposition, l’inclusion et l’agénésie [45]. Selon Darwin cité par Berhaut [9], c’est une dent en voie de disparition. Cette idée n’est pas forcément partagée par tous. Quoiqu’il en soit, les complications qu’elle est susceptible d’occasionner au cours de son évolution, constituent des motifs fréquents de consultation. Ces complications appelées accidents d’évolutionde la dent de sagesse sont de types infectieux, mécaniques, tumoraux, etc… [84]. L’indication d’avulsion de la dent de sagesse est justifiée lorsqu’elle est impliquée dans un processus pathologique, ou risque de l’être. Les motifs d’avulsion les plus rapportés sont les péricoronarites, les lésions carieuses et leurs complications, les troubles de l’occlusion par DDM, les pathologies parodontales et les lésions kystiques ou tumorales [5]. Cependant, des avulsions systématiques de dents de sagesse, dans le but de prévenir ces complications, sont réalisées malgré l’absence de symptomatologie par certains praticiens [45,46].Des études ont montré que 20 à 30% des dents de sagesse mandibulaires sont extraites pour des raisons préventives avec 50% qui sont asymptomatiques [46]. Le chirurgien-dentiste a donc un rôle primordial dans la décision de conserver ou d’extraire la dent de sagesse. C’est dans ce contexte que cette étude transversale a été menée avec pour objectif général d’identifier auprès des chirurgiens-dentistes exerçant dans les structures sanitaires publiques de la région médicale de Dakar, les motifs d’avulsion de la dent de sagesse et pour objectifs spécifiques de relever les protocoles opératoires (prescriptions médicamenteuses, techniques opératoires,…) et les complications peropératoires et postopératoires.

EMBRYOLOGIE

L’odontogénèse débute pendant les étapes initiales du développement crâniofacial, vers le 27ieme jour de la vie intra-utérine.Pendant cette période il y a l’apparition, d’un épaississement de l’épithélium oral avec une condensation des cellules mésenchymateuses sous-jacentes, dans des régions spécifiques de la mandibule et du maxillaire. Ces épaississements vont ensuite s’enfoncer dans le mésenchyme pour former le mur plongeant ou lame épithéliale primitive, en forme de fer à cheval [9, 27]. A partir de la lame primitive se constitue une expansion linguale et palatine formant la lame dentaire, d’où vont s’individualiser de petits renflements épithéliaux : les bourgeons dentaires des dents déciduales, ainsi qu’une série de prolongements constituant la lame dentaire de remplacement qui donnera les bourgeons des dents définitives. A chaque extrémité distale de la lame dentaire primitive, se produit une prolifération postérieure qui donnera naissance aux trois molaires permanentes [9]. La dent de sagesse ou troisième molaire, n’est pas concernée par le phénomène substitutif, en effet elle ne possède pas de dent temporaire mais évolue directement à partir de la lame dentaire primitive. Elle appartient donc à la catégorie des dents monophysaires [20, 94].Elle se différencie à partir de la digitation de la seconde molaire, elle-même issue de la digitation du bourgeon de la première molaire (figure 1). Ce qui fait qu’une agénésie d’une des deux premières molaires permanentes aboutira à celle de la dent de sagesse [9, 27].

Le germe de la troisième molaire n’apparait que vers quatre ou cinq ans. Le début de la calcification intervient entre neuf et dix ans et l’achèvement de la couronne se produit entre douze et quinze ans. Le mouvement ascensionnel débute alors et la dent commence à redresser son axe. La place dont elle dispose dépend de la croissance dans la région postérieure de l’arcade. Son apparition dans la cavité orale se fait entre dix-sept et vingt et un ans ; la dent va alors glisser le long de la face distale de la seconde molaire pour atteindre le niveau du plan d’occlusion. L’édification radiculaire se termine entre dix-huit et vingtcinq ans [9]. En règle générale, la troisième molaire mandibulaire occupe l’espace formé par le trigone rétro molaire, tandis que pour la dent de sagesse maxillaire, étant donné l’absence d’obstacle osseux, elle évolue plus facilement en direction disto-vestibulaire. L’obstacle à ce niveau, pour la troisième molaire maxillaire, est la sangle musculo tendineuse, formée par les ptérygoïdiens, le ligament ptérygo-mandibulaire et le buccinateur, qui cravate la tubérosité maxillaire [5].

ANATOMIE

Dent de sagesse mandibulaire

Situation 
Elle est située à l’extrémité distale du corps mandibulaire, à sa jonction avec le ramus ou branche montante. En vue occlusale, la dent de sagesse mandibulaire s’inscrit dans l’arc du corpus et est plus proche de la table interne que de la table externe (fig.2).

Par sa situation particulière, la dent de sagesse mandibulaire va se trouver en rapport avec un certain nombre de structures anatomiques nobles qu’il faudra éviter de léser lors d’une chirurgie.

Limites  
La région de la dent de sagesse mandibulaire est schématiquement limitée par :
➤ La région massétérine et génienne en dehors ;
➤ La partie postérieure du creux sublingual et la région ptérygo-mandibulaire en dedans;
➤ Le bord antérieur du ramus mandibulaire en arrière;
➤ La seconde molaire en avant ;
➤ Le paquet vasculo-nerveux du canal dentaire inférieur en bas Dans la région molaire mandibulaire, les structures musculaires et vasculonerveuses sont au voisinage immédiat des zones opératoires.

Structures osseuses

L’os maxillaire est l’os le plus volumineux du massif facial, tout en étant proportionnellement le plus léger. En effet, la trabéculation osseuse est beaucoup moins dense qu’à la mandibule et la corticale osseuse beaucoup moins épaisse.
➤ La paroi latérale ou jugale [20, 40, 54] De forme globalement convexe, la face jugale du maxillaire se poursuit en avant par le processus zygomatique. Cette zone est le siège du corps adipeux de la joue ou boule de Bichat. Les insertions horizontales du buccinateur constituent la limite supérieure de l’arrêt de la résorption osseuse après avulsion de la dent de sagesse.
➤ La paroi postérieure ou face infra-temporale [41] Cette face est concave dans sa partie externe et convexe dans sa partie interne. Elle forme la tubérosité du maxillaire qui prend part à la constitution de la fosse infra-temporale et de la fosse ptérygo-palatine. Au niveau de sa partie supérieure, à un ou deux centimètres du rebord alvéolaire, se trouvent trois ou quatre petits foramens dans lesquels cheminent les branches médiales du nerf alvéolaire postéro-supérieur destinées aux dents postérieures maxillaires.
➤ La base du maxillaire [41] La base du maxillaire est divisée en deux parties dont une supérieure (nasale) et une inférieure (orale) constituée par le processus palatin du maxillaire. Le processus palatin du maxillaire s’articule en arrière avec la lame horizontale de l’os palatin pour former la voûte palatine. Le bord inférieur de la base du maxillaire est représenté par les rebords alvéolaires. L’axe général des dents est versé en dehors, ce qui réduit de manière importante la corticale osseuse vestibulaire.
➤ La paroi supérieure .

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR LES DENTS DE SAGESSE
I. EMBRYOLOGIE
II. ANATOMIE
2.1. Dent de sagesse mandibulaire
2.1.1. Situation
2.1.2. Limites
2.1.2.1. Structures osseuses
2.1.2.2. Insertions ligamentaires, musculaires et aponévrotiques
2.1.2.3.Éléments nerveux
2.1.2.4.Éléments vasculaires
2.2. Dent de sagesse maxillaire
2.2.1.Situation
2.2.2. Limites
2.2.2.1. Structures osseuses
2.2.2.2. Rapports externes
2.2.2.3. Rapports internes
2.2.2.4. Rapports postérieurs : la fosse infra-temporale
2.2.2.5. Rapports supérieurs : les sinus maxillaires
III. PRISE EN CHARGE DE LA DENT DE SAGESSE RETENUE
3.1. Indications d’avulsion de la dent de sagesse
3.1.1. Indications prophylactiques ou préventives
3.1.2. Indications thérapeutiques
3.2. Contre-indications à l’avulsion des dents de sagesse
3.2.1. Etat de santé précaire
3.2.2. Patient présentant un âge avancé
3.2.3. Dent en étroite relation avec des éléments anatomiques
3.2.4. Trismus
3.2.5. Dent incluse asymptomatique
3.3. Prescription médicamenteuse lors de l’avulsion de la dent de sagesse
3.3.1. Antibiotiques
3.3.2. Antalgiques
3.3.3. Anti-inflammatoires
3.3.4. Médicaments du stress et de l’anxiété
3.3.5. Antiseptiques
3.4. Attitudes thérapeutiques
3.4.1. Décapuchonnage
3.4.2. Avulsion simple
3.4.3. Avulsion chirurgicale
3.5. Complications liées à l’avulsion de la dent de sagesse
3.5.1. Complications peropératoires
3.5.2. Complications post-opératoires
DEUXIEME PARTIE : EVALUATION DES MOTIFS D’AVULSION DE LA DENT DE SAGESSE
I. JUSTIFICATION
II. OBJECTIFS
2.1. Objectif général
2.2. Objectifs Spécifiques
III. METHODOLOGIE
3.1. Type d’étude
3.2. Cadre d’étude
3.3. Période de l’étude
3.4. Population d’étude
3.5. Définition opérationnelle des variables
3.6. Collecte des données
3.7. Considérations éthiques
3.8. Analyse des données
IV. RÉSULTATS
4.1. Statistiques descriptives
4.1.1. Répartition selon le sexe
4.1.2. Répartition selon le sexe et l’âge
4.1.4. Répartition selon les motifs d’avulsion
4.1.5. Répartition selon l’aisance pratique en fonction des mâchoires
4.1.6. Répartition selon la préparation psychologique
4.1.7. Distribution selon la prescription d’anxiolytiques
4.1.8. Répartition selon lestypes de radiographies préopératoires réalisées
4.1.9. Distribution selon la technique d’anesthésie
4.1.10. Distribution des chirurgiens-dentistes selon la dent la plus extraite lors des avulsions simples
4.1.11. Distribution des chirurgiens-dentistes selon les prescriptions réalisées en vue des avulsions simples
4.1.12. Répartition selon les complications peropératoires rencontrées au cours d’une avulsion simple
4.1.13. Répartition selon les complications postopératoires rencontrées après les avulsions simples
4.1.14. Distribution de la population selon la dent la plus extraite lors des avulsions chirurgicales
4.1.15. Distribution de la population selon le type d’appareil utilisé pour réaliser l’ostéotomie
4.1.16 Distribution de la population selon les complications peropératoires au cours des avulsions chirurgicales
4.1.17. Distribution de la population selon les complications postopératoires après les avulsions chirurgicales
4.1.18. Répartition de la population selon la prescription médicamenteuse réalisée lors des avulsions chirurgicales
4.2. Statistiques analytiques
V. DISCUSSION
1. Aspects sociodémographiques
2. Aspects cliniques et thérapeutiques
3. Complications des avulsions de dents de sagesse
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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