GENERALITES SUR LES DECHIRURES PERINEALES

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Le releveur de l’anus

Le releveur de l’anus est constitué de 2 chefs musculaires :
– Le faisceau sphinctérien ou externe s’insère sur une ligne allant du pubis à l’épine sciatique. Ses fibres se dirigent vers l’arrière et le bas pour s’insérer sur le raphé ano-coccygien, en arrière de l’anus, sans attache avec le rectum. Sa contraction permet de retenir les matières fécales, mais pendant les poussées de défécations ou obstétrical, il se relâche.
– Le faisceau pubo- rectal ou interne est plus profond. Il s’insère sur le pubis par une ligne en L renversé et ses fibres tapissant le bord interne du faisceau précédent, se dirigent vers l’arrière. Elles croisent les faces latérales du vagin à 2 ou 3 cm au-dessous de la vulve et se terminent sur tout le pourtour de la partie inférieure du rectum. A ce niveau, elles se mélangent avec les fibres longitudinales constituant le sphincter interne lisse, et elles entourent le sphincter strié constituant sa « gaine ». Sa contraction attire le canal anal vers le haut et ouvre l’anus permettant la défécation . Sa concentration pendant les efforts de poussées obstétricales explique la dilatation circulaire de l’anus.

Muscles superficiels Ils sont au nombre de 4 :

Le muscle traverse s’insère sur la face profonde de la branche ischio-pubienne. Il comprend deux chefs : superficiel et profond. Leurs fibres se dirigent horizontalement vers l’intérieur sur le raphé ano-vulvaire où elles se mêlent à celles du bulbo-caverneux et du constricteur de la vulve constituant le noyau fibreux central du « périnée ». L’aponévrose moyenne du périnée entourant le traverse profond se termine au niveau de l’hymen.
L’ischio- caverneux s’insère sur l’ischion et se dirige en avant et en dedans jusqu’au clitoris. C’est le seul muscle superficiel qui ne s’insère pas sur le noyau fibreux central et n’est pas intéressé par le mécanisme de l’ampliation et les déchirures.

Le bulbo-caverneux

Le bulbo-caverneux et son compère le constricteur de la vulve, plus interne, ont leurs fibres parallèles. Ils s’insèrent sur les branches ischio-pubiennes. Leurs fibres se dirigent vers l’arrière, cravatant l’urètre et le vagin, pour se mêler au niveau du noyau fibreux central avec celles des transverses.
Le sphincter strié est un muscle circulaire qui entoure la partie basse du canal anal. Il est externe par rapport au sphincter lisse, et est recouvert par une gaine constituée des fibres issues du faisceau pubo-rectal du releveur de l’anus.
Sa contraction volontaire assure la continence au gaz et aux matières.
Schéma N°2 : Périnée (vue inférieure)

Accouchement normal 

Pendant la deuxième phase de l’accouchement, l’expulsion, les transformations de la statique périnéale sont induites par les poussées abdominales et la progression fœtale.
Le périnée antérieur, en avant de l’anus représente alors l’ultime obstacle. Il comprend de la superficie vers la profondeur : la peau, l’aponévrose périnéale superficielle, les fibres mêlées des transverses, du bulbo- caverneux et de la muqueuse vaginale postérieure avec sa colonne centrale. Son refoulement par la présentation qui a pris une direction oblique vers le haut et l’avant entraîne son ampliation caractérisée par un amincissement, une augmentation de la distance ano-vulvaire, et une distension vulvaire. Le noyau fibreux central est laminé, de triangulaire à base inférieure, il devient curviligne à cavité antérieure.
La partie postérieure du périnée, en arrière de l’anus, ne subit pas de grosses modifications. Les faisceaux sphinctériens du releveur, qui s’insèrent sur le raphé ano-coccygien, se relâchent pendant les efforts de poussées et sont refoulés latéralement et en arrière. Leur présence et celle des ischio-coccygiens repousse la présentation vers l’avant, dans la fente uro-génitale.
Les faisceaux pubo- rectaux ou élévateurs, plus internes, se contractent pendant les efforts expulsifs. Ils sont refoulés vers le bas par la présentation, avant d’être progressivement écartés. Leur longueur augmente pendant cette phase ; de profond, ils deviennent plus superficiels. Leurs fibres entourant complètement le sphincter strié se dilatent circulairement puis sont refoulées de part et d’autre de l’anus. Ils font alors une sangle solide, qui contrarie la progression vers le bas et fait pivoter la présentation autour du point fixe sous symphysaire.
Ces modifications permettent une dilatation suffisante de l’orifice vulvaire et le passage de la plus grande circonférence de la présentation.
La déchirure ne se produit pas de façon soudaine, elle est précédée habituellement de modification indiquant qu’une rupture se prépare. En raison de la pression constante de la tête, le périnée se bombe en forme de coupole, devient cyanotique et œdémateux (12)
La peau pâlit, devient brillante, il s’y produit des minuscules fissures. Ces modifications (saillie du périnée, cyanose, œdème, pâleur ) sont les signes d’une rupture menaçante (13)

Clinique

Classification

On distingue 4 degrés de rupture périnéale :
– Eraillure vaginale : quand une déchirure se produit, elle commence au niveau de l’hymen et elle est médiane. A ce niveau en effet, la tension est maximale, la muqueuse vaginale est moins élastique, et où se trouve l’aponévrose du périnée qui est la première barrière de résistance à l’étirement. Si la lésion ne s’étend pas, cela constitue les « éraillures vaginales » qui, bien qu’apparemment, simplement muqueuses, camouflent souvent une déchirure sous-jacente des muscles superficiels avec leurs conséquences ultérieures.
– Rupture du premier degré ou déchirure incomplète : n’atteint pas le sphincter anal
– Rupture du deuxième degré ou déchirure complète : le sphincter est rompu
– Rupture du troisième degré ou déchirure compliquée : la muqueuse ano-rectale est atteinte.

Diagnostic

Déchirures incomplètes

1er stade : bénigne
2e stade : Le bulbo-caverneux et la partie antérieure du noyau fibreux central sont intéressés, mais on voit les fibres transversales des muscles transverses du périnée encore intactes. Le périnée reste sous-tendu par ce cordage transversal. Les déchirures moyennes sont encore bénignes.
3e stade : Tous les muscles du noyau fibreux central sont intéressés mais le sphincter de l’anus reste intact. On le voit dans la plaie comme une virole musculaire.

Déchirures complètes et compliquées 

– Complète : par le toucher rectal, le doigt ne soulève plus que la muqueuse anale
– Compliquée : le sphincter et la muqueuse anale sont atteints.

Evolution et pronostic

Evolution 

L’évolution spontanée des déchirures ouvertes est conditionnée par la qualité de leur réparation. On rencontre les mêmes complications que celles des épisiotomies. En cas de désunion de la suture ou de déchirure fermée ou négligée, il existe des complications propres :
– Fistule recto-vaginale ou recto-périnéale devenue exceptionnelle en France
– Difficulté à retenir les gaz, voire les matières fécales. C’est le risque principal des lésions anatomiques du sphincter qui imposent une réintervention, mais même en cas de réparations des périnées du 2è et 3è degré, Haaden retrouve 50 % des séquelles fonctionnelles anales.
– Béance anormale de la fourchette vulvaire prenant un aspect triangulaire avec raccourcissement de la distance ano-vulvaire. Cette séquelle traduit une lésion du noyau fibreux central, donc l’affaiblissement du plancher périnéal. La normale obliquité du vagin vers l’arrière est moindre favorisant les prolapsus ultérieurs.
– Persistance dans le post-partum d’une faiblesse de la continence ou d’une miction impérieuse, voire d’une authentique incontinence d’effort. Les lésions anatomiques rendront plus aléatoires et plus éphémères les succès de la rééducation périnéale et sphinctérienne.

Pronostic

Le pronostic des déchirures périnéales dépend de leur reconnaissance immédiate et de la qualité de leur réparation, l’évolution des lésions correctement réparées est bonne (2)

Traitement

Traitement curatif

Installation

La patiente est mise en position gynécologique après la délivrance. On peut se protéger des lochies par une compresse ou une mèche intra-vaginale qu’il ne faudra pas oublier.
L’asepsie est chirurgicale. Le matériel doit comporter au minimum un porte aiguille, une pince à disséquer et de l’hémostase de certains vaisseaux du périnée.
Un aide est utile pour tenir les valves en cas de lésions vaginales hautes ou pour la réféction d’un périnée du troisième degré.
Une anesthésie locale par xylocaïne est nécessaire si la péridurale est absente ou insuffisante. Il faut surtout infiltrer la région sous-cutanée du périnée car la muqueuse vaginale et les muscles sont peu sensibles. La suture se fait seulement après la délivrance. Il faut éviter les fentes restantes pour que le sang ne s’y accumule pas et accoler intimement les lèvres de la plaie.

Dans une déchirure du premier degré

Selon le stade de la déchirure, on fait une réfection de la muqueuse vaginale par des points en X au catgut 0 ou 1, réfection du plan musculaire au catgut 0 ou 1 et poser des points de BLAIR DONATI au nylon n° 01 sur la peau.

Dans une déchirure du deuxième degré

Réparer le sphincter en amenant les deux fragments du sphincter rompu l’un contre l’autre, fermer le vagin et terminer par une suture en 3 plans comme une déchirure de 1er degré 3è stade.

Dans une déchirure du troisième degré

Il faut commencer par la réfection de la muqueuse anale et rectale en régularisant aux ciseaux fins les bords de la déchirure, réparer le coin supérieur de la brèche, suturer en un plan extra-muqueux au fil non résorbable ( ver à soie force 3 kg à 3,5 kg identique au fil de crin 3 décimales dont la stérilisation se fait par trempage à l’alcool, fil utilisé depuis 1964 par les externes de l’école de médecine d’antan ) et continuer comme dans une déchirure du deuxième degré.
Les soins post-opératoires se rapportent à une désinfection locale quotidienne, un lavage aseptique et séchage après chaque selle. Pour les déchirures du deuxième degré auxquelles on a fait une dérivation, on utilise des désinfectants par voie orale, de l’huile de paraffine pour éviter l’émission des selles dures, des antibiotiques (21).
D’autres auteurs proposent dans les ruptures graves et compliquées une dérivation en anus contre-nature du colon en amont de la réfection faite. Cette technique est faite pour soulager une suture faite en aval. On fait ensuite une anastomose termino-terminale après cicatrisation des parties molles.

Table des matières

INTRODUCTION
I è PARTIE : GENERALITES SUR LES DECHIRURES PERINEALES
1-1 DEFINITION
1-2- ETIO – PATHOGENIE
1-2- 1- Fréquence
1-2-2- Facteurs prédisposant
1-2-3- Rappels anatomiques du périnée
1-2-4- Accouchement normal
1-2-5- Mécanisme de la déchirure périnéale
1-3- Clinique
1-3-1- Classification
1-3-2- Diagnostic
1-4- Evolution et pronostic
1-4-1- Evolution
1-4-2- Pronostic
1-5- Traitement
1-5-1- Traitement curatif
1-5-2- Traitement prophylactique
II ème PARTIE : NOTRE ETUDE PROPREMENT DITE 
2-1- CADRE DE L’ETUDE
2-1-1- Caractéristiques de la Maternité
2-1-2- Technique et administration des personnels
2-2- METHODOLOGIE ET MATERIELS D’ETUDE
2-2-1- Méthode d’étude
2-2-2- Matériels d’étude
2.3-RESULTATS
2.3.1-Caractéristiques maternelles
2-3-2- Caractéristiques foetales
2-2-3- Caractéristiques opératoires
IIIè PARTIE : COMMENTAIRES – DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
3-1- COMMENTAIRE- DISCUSSIONS
3-1-1- Fréquence
3-1-2- Caractéristiques maternelles
3-1-3- Caractéristiques foetales
3-1-4- Caractéristiques opératoires :
3-1-5- Le coût d’un accouchement
3-2- SUGGESTIONS
3-2-1- Pour les femmes
3-2-2 Pour le personnel de la santé
3-2-3- Pour l’Etat
3-2-4- En milieu hospitalier
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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