GENERALITES SUR LES AVORTEMENTS CLANDESTINS ET LEURS COMPLICATIONS

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A Madagascar

Le Ministère de la Santé estime que chaque année, 57 000 avortements sont pratiqués sur la grande île. Il ne s’agit que d’une estimation, aucune statistique officielle n’existe. Si ce chiffre est exact, on compterait à Madagascar environ un avortement pour 10 naissances vivantes. Si on applique à Madagascar le taux de mortalité par avortement observé pour l’Afrique del’Est (soit 770 décès pour 100 000 interruptions de grossesses), on peut penser que plus de 575 femmes décèdent chaque année des complications d’un avortement clandestin (10).

Les moyens abortifs

Les manœuvres abortives sont multiples et dépendent généralement de la demande de la gestante et des compétences du prestataire. On peut distinguer :
– les moyens abortifs directs,
– les produits toxiques et les médicaments réputés abortifs
– et les moyens abortifs indirects.

Les manœuvres abortives directes

Les IVG

Les IVG sont pratiquées pour les grossesses de moins de 14 SA en France. Deux méthodes sont pratiquées.

Les IVG médicamenteuses

Cette méthode utilise la RU486 ou mifépristone associée au misoprostol. Cest la première anti-progestérone disponible en clinique humaine. C’est un 19 norstéroïde substitué en II par un radical diméthyl-aminophényl, ce qui lui confère ses activités anti-hormonales. Le schéma associe une prise de 600 mg de mifépristone suivie, 36 à 48 h plus tard de 400 µg de misoprostol par voie orale. En 2007, le nombre d’IVG était évalué à 213 380 en métropole, la moitié environ des IVG (49 %, 104 556) était réalisée par méthode médicamenteuse.

Cette méthode est indiquée dans les grossesses de moins de 7SA. L’efficacité de l’association mifépristone – prostaglandine est en grande partie dépendante de l’âge gestationnel de la grossesse (16) , des doses et de la voie d’administration de la prostaglandine. Les « taux de succès » de la méthode, définis dans les études cliniques par l’obtention d’un avortement complet n ’ayant pas nécessité de geste chirurgical, même complémentaire, avoisinent les 95% jusqu’à 7 semaines d’aménorrhée (SA), soit au maximum de 49 jours d’aménorrhée.

IVG chirurgicale

La méthode la plus utilisée est l’aspiration. Cett technique est indiquée pour les grossesse de plus de 7SA. C’est une technique qui utilise la sonde de Karman. La technique chirurgicale repose sur la dilatation du col et l’évacuation du contenu utérin par aspiration dans des conditions trictes d’asepsie. La dilatation du col peut être précédée d’une préparation cervicalemédicamenteuse.
Le taux de succès de cette technique est très élev. La plus grosse série rapportée conclut à un taux de succès d’environ 99,7 %, on note que les taux d’échecs rapportés par technique chirurgicale restent inférieurs à ceux des techniques médicales d’IVG.(17)
La deuxième méthode est le curetage. C’est une technique qui est rarement utilisée. Le procédé est le même que l’aspiration mais l’utérus est évacué à l’aide d’une curette à la place de la canule. (18)

Les manœuvres abortives à risque

Ce sont celles qui sont les plus génératrices de omplications. Ces manœuvres induisent la mise en contact direct de la muqueuse utérine avec des instruments ou des produits toxiques divers. On peut citer :
– l’introduction de tubulure ou de sonde urétrale dans le col
– l’insertion d’aiguille à tricoter, de crayon à bill e ou de tige végétal comme le nifin’akanga au niveau du col.
– le placement de comprimé de permanganate de potassium au niveau du col.
La mise en œuvre de ces méthodes aboutit souvent à un avortement effectif.
Mais ces manœuvres sont réputées génératrices de complications redoutables.

Les produits toxiques et les médicaments réputés abortifs

A Madagascar, de nombreuses substances abortives sont utilisées pour l’exécution des avortements et cela à des degrés divers d’efficacité. Ces méthodes sont souvent dangereuses. On peut citer :
-le tambavy de feuilles diverses (avocatier, thym, rotra gasy …),
-l’association aspirine et alcool fort, les antipaludéens de synthèse (chloroquine)
-les graines de vatolalaka ou de tangogo.
Ces méthodes sont réputées comme ayant des propriést ocytociques (19). Actuellement, la prise de comprimés de misoprostolest très à la mode. Cette pratique se répand comme une trainée de poudre de bouche à oreille. Elle est associée ou non à une injection d’ocytocique.

METHODOLOGIE

Type d’étude

Il s’agit d’une étude prospective et descriptive après enquête par questionnaire auprès des patientes qui ont avoué un avortement provoqué non thérapeutique.

Lieu d’étude

Cette étude a pour cadre l’Hôpital Universitaire de Gynécologie et Obstétrique de Befelatanana (HUGOB) Antananarivo. C’est un centre de référence nationale et régionale en matière de Gynécologie etd’obstétrique.

Durée d’étude

Notre étude s’est effectuée sur une période de sixmois allant de 1er novembre 2011 au 31 avril 2012.

Population d’étude

Elle est représentée par toutes les femmes ayant résentép des complications à la suite d’un avortement clandestin et qui ont été hospitalisées dans ce centre, dans le service de Gynécologie.

Critères d’inclusion

Ont été incluses dans l’étude toutes les femmes admises pour une complication d’avortement, ayant avoué un avortemen provoqué clandestin récent lors de l’interrogatoire et ayant accepté de répondre auquestionnaire proposé.

Critères d’exclusion

Ont été exclus de cette étude :
– Les cas de complications d’avortements spontanés
– Les complications des avortements clandestins non avoués
– Les complications des avortements thérapeutiques.

Variables étudiées

Indicateurs sociodémographiques

– l’âge
– le niveau d’instruction
– la profession
– leur situation matrimoniale
-la distance du domicile par rapport à l’HUGOB

Antécédents gynécologiques et obstétricaux

– la gestité et la parité
-les contraceptions antérieures
– les IVG antérieures II.7.3. Concernant l’avortement
– le motif de l’avortement
– le moyen abortif
-l’opérateur
– le motif d’admission
– l’examen clinique
– le délai entre avortement et hospitalisation
– la durée d’hospitalisation

Complications et conduite à tenir

– les complications
– la conduite à tenir
– l’issue maternelle

Traitement des données

Les données ont été analysées avec le logiciel Rersionv 2. 9. 0, utilisant le test khi 2 de Pearson.

RESULTATS

Nous avions colligé 78 cas au cours de la période ’étude, réalisant une fréquence hospitalière de 4,46% parmi le nombre d’admissions en service de Gynécologie qui était de 1747.

Indicateurs sociodémographiques

L’âge

L’âge moyen des femmes était de 26,81 ans avec des extrêmes de 15 et 43 ans (Page 20, figure 1).

Le niveau d’instruction

Les niveau secondaire prédominait avec 62% des enquêtées ( Page 20, figure 2).

La profession

Les étudiantes prédominaient dans l’étude avec 28%et les ménagères avec 24% (Page 21, figure 3).

La situation matrimoniale

Les célibataires occupaient 39% des patientes de notre étude (Page 21, figure 4).

La distance du domicile par rapport à l ’HUGOB

Les 82% des patientes habitaient à proximité de l’HUGB à moins de 10km (Page 22, figure 5).

Antécédents gynécologiques et obstétricaux

La gestité

Les paucigestes prédominaient avec la moitié des cas (Page 22, figure 6).

La parité

Les paucipares constituaient 47,44% des patientes (Page 23, figure 7).

Les contraceptions antérieures

Les 80% des patientes n’avaient jamais eu de contraceptions avant l’avortement (Page 23, figure 8).

Les IVG antérieures

Les patientes n’avaient jamais eu recours à l’avort ement dans 89,75% des cas. (Page 24, figure 9)

Concernant l’avortement

Le motif de l’avortement

Le problème financier prédominait dans les motifs des patientes avec 31% des cas. (Page 24, figure 10)

Les moyens abortifs

Le moyen abortif le plus utilisé était le misoprostol avec 47,44%. (Page 25, figure 11)

L’opérateur

La patiente effectuait l’avortement par elle-même dans 37,17% des cas et par un personnel médical dans 41,03% (Page 25, figure 12).

Signes cliniques et hospitalisation

Le motif d’admission

L’hémorragie était le principale motif d’admissionavec 69% des cas. (Page 26, figure 13)

L’examen clinique

L’examen clinique retrouvait des douleurs lombo pelviennes(DLP) dans 57,7% des cas. (page 26, figure 14)

Le délai entre l’avortement et l’hospitalisation

Les patientes arrivaient à l’hôpital précocement, d ans les deux jours ,dans 44,8% des cas. (Page 27, figure 15)

La durée d’hospitalisation

La durée d’hospitalisation rapide, de moins de 4 jours, était la plus fréquente avec 61% des cas. (Page 27, figure 16)

Les complications et la conduite à tenir

Les complications

Les rétentions placentaires prédominaient dans l’étude avec 70% des cas. (Page 28,figure 17)

La conduite à tenir

Le curage digital, avec 48% des cas, était la conduite à tenir la plus utilisée dans notre étude. (Page 28, figure 18) 13 patientes, soit % avaient reçu une transfusion s anguine.

COMMENTAIRES

Cette étude prospective a permis d’obtenir des informations conséquentes sur les avortements clandestins compliqués admis à l’HUGOB. Ces données vont être confrontées aux données de la littérature afin dedégager des suggestions constructives pour l’amélioration des conditions des femmes malgaches.
Nous allons commenter et discuter successivement :
– les indicateurs sociodémographiques
– les antécédents gynécologiques et obstétricaux
– les modalités de l’’avortement clandestin
– les signes cliniques et hospitalisation
– les complications et la conduite à tenir.

Les indicateurs sociodémographiques

L’âge

La tranche d’âge prédominante de nos patientes est celle entre 20 et 24ans représentant 24,36% de la population étudiée. Leseunesj de moins de 25 ans constituent 43,59% de ces femmes. Un taux plus ou moins similaire a été retrouvé à Antsirabe entre 1995 et 1997 avec un taux de 37,77% sur la même tranche d’âge, mais la tranche de 15-20 ans prédominait alors avec 26,22% des patientes(24).
Dans les pays en développement où la plupart des avortements sont à risque, les complications des avortements sont surtout observée chez les jeunes. Au Togo, Adjahoto et al (25) ont retrouvé que les patientes entre 16 et 25ans représentaient 75,76% des femmes. Alors que dans les pays développés, l’âge moyen semble plus élevé, 27,5 ans selon une étude réalisée par Chalain et al en France (26). Dans le monde, une revue de littérature dans the Lancet retrouve que la tranche d’âge de 15-29 ans est la plus à risque (27).
Le jeune âge des femmes qui avortent est une tendan ce mondiale, surtout dans les pays en développement comme le nôtre. Dans ces contrées, les femmes ont une activité sexuelle plus précoce et comme la plupart ne sont pas protégée ni informée contre les grossesses non désirées, elles finissent majoritairement à avoir recours à l’avortement.

D’autant plus que ces jeunes femmes sont dans des situations précaires où une grossesse empirerait leur situation.
Alors que dans les pays développés, les femmes ontune plus grande accessibilité aux moyens de contraception, surtout chez les jeunes qui ont une éducation sexuelle plus poussée qui est inexistante dans les pays en développement.

Niveau d’instruction

Le niveau d’instruction relevé était dominé par lesfemmes ayant fait des études secondaires avec 62% des cas.
A Antsirabe, 64,44% avaient un niveau d’instruction primaire, plus ou moins similaire à celui retrouvé au Togo (25) avec à un taux de 75,76%.
Ce taux retrouvé serait dû à la localité où se trouve l’HUGOB. C’est à Antananarivo et ses environs que l’on rencontre le plus d’écoles. L’accessibilité à l’éducation n’est pas uniforme à Madagascar. Et comme la plupart des usagers du centre sont de la région, cela expliquerait ce taux. En plus, chez ces patientes qui ont souvent arrêté l’école, le recours à l’avortement était unenécessité à cause de la précarité de la situation des femmes qui n’ont pas fait beaucoup d’ étude. Les universitaires étaient les moins confrontées à ce problème, avec un taux de 10%, sans doute du fait de leur connaissance plus approfondie sur la grossesse, les moyens de contraception et la conduite à tenir à adopter dès les moindres signes de complications. Souvent, ces femmes ont une situation professionnelle ou sociale qui les poussent à avorter, soit par peur d’être licencié ou de se retrouver avec beaucoup d’enfant. Ces patientes ont aussi un niveau de vie plus confortable et ont un peu plus accès au centre de soin privé de la capitale lors de complications.

Ce sont les même constatations qui étaient retrouvées au Togo, dans une autre étude, le taux de complications d’avortements clandestins varie fortement selon le niveau d’instruction: de 13 % pour les femmes qui ont seulement deux années d’études primaires à 33 % pour celles qui ont six années d’études secondaires (28).

Profession

Ce sont les étudiantes qui prédominent dans notre tude,é avec 24% des enquêtées. Il s’agit ici de jeunes femmes qui sont à l’école et les universitaires. Les étudiantes sont les couches les plus vulnérables faces aux complications des avortements. Ces patientes , souvent jeunes, sont motivées par le souci de pouvoir poursuivre des études.
Dans une étude effectuée dans le même centre en 2004, Randrianantoanina (29) a retrouvé que ce sont les ménagères qui sont les plus représentées avec 40% des cas.
Au Togo, les élèves et apprenties occupent 37,12% des cas et 38,6% au Malawi (30). Alors qu’en Inde, ce sont les ménagères qui sont les plus touches avec 63,8% des cas (31). Au Nigeria, ce sont les chômeurs qui son t les plus concernés avec 76% (32).
Le constat est que ce sont les personnes à faible niveau socio-économique qui sont les plus exposées aux avortements à risque. Plusieurs auteurs ainsi que l’OMS ont rapporté dans leurs études que la pauvreté qui estun facteur influent important de ces avortements dans les pays en développement (33)  (34) (35).

Dans les pays en développement, les étudiantes et esl ménagères sont les plus exposées aux avortements clandestins. Ces situation sont celles où elles n’ont pas le choix, mais les motivations ne sont pas pareilles. Les ménagères le font par souci d’espacement de naissance, c’est-à-dire pour palier à une manque de contraception.
Comme la majorité des enquêtées était sans revenutables mais dépendait soit de leur parent soit de leur mari, l’avortement était plus facilement utilisé. Pour les étudiantes, la peur des parents voir la réticence ême de ces même parents les font se tourner vers l’avortement ainsi que l’impossibilité de poursuite de leur études. Ces avortements sont aussi largement en relation avec la volonté des partenaires, car s’ils sont jeunes aussi, un mariage est inaccessible, d’où les avortements.

Situation matrimoniale

Dans notre étude, 57% des patientes étaient célibairest ou en concubinage (union libre).
Ce résultat rejoint plusieurs études africaines comme celle à Maputo où 58% ne vivaient pas en union, (36) ou au Nigeria où 54,7% des femmes ayant eu des complications étaient célibataires (37). C’est un onstatc qui est fait aussi au Kenya et au Malawi (38) (39) où il y a une forte proportion de célibataires pouvant atteindre jusqu’à 83,33% au Togo ( 25).
Le recours des célibataires à l’avortement clandestin serait dû à la peur et à la stigmatisation de la femme vis-à-vis des parents et de la société, sans parler des motifs financiers et de l’avis du partenaire.
Mais dans certaines régions, ce sont les mariées qui prédominent, comme en Ouganda avec 51% de femmes mariées (40) tout comme au Guatemala où les grossesses non désirées ou non planifiées chez lesfemmes mariées sont estimées à 32% des cas (41).

On peut parler d’un « phénomène de génération » tantla liaison entre le recours à l’avortement et la génération de naissance des femmes est forte. La pratique de l’avortement est donc beaucoup plus fréquente et plus précoce dans les jeunes générations. En début de vie féconde, elle témoignedu souhait de différer la première naissance ; il s’agit dans ce cas essentiellement de jeunes femmes en situation familiale instable ou encore scolarisées, pour lesquelles une grossesse est économiquement et socialement inacceptable. En revanche, pour les femmes ayant déjà eu de nombreuses grossesses, le recours à l’avortement est un moyen d’espacer ou de limiter les naissances.
La relation entre l’âge, le niveau d’instruction, l a profession et la situation matrimoniale est évidente dans les avortements clandestins. C’est souvent dans des situations de précarité que se trouvent les patientes candidates aux avortements.

Distance par rapport à l’HUGOB

Les 82% des enquêtées habitaient à moins de 10km del’HUGOB, c’est-à-dire dans les environs d’Antananarivo. C’est essentielle ment une population urbaine qui a eu recours à l’avortement clandestin dans notre étude.
Au Ghana comme en Égypte, l’avortement est plus fré quent chez les femmes résidant en ville et ayant un niveau d’éducation élevé (42) (43).
Cette tendance peut s’expliquer par l’accessibilité de l’hôpital par la population ; les usagers sont ceux qui habitent près de l’hôpita l. La présence d’un centre de santé pouvant prendre en charge les complications des avortements, notamment au stade de début, dans les campagnes environnantes de la capitale, participe aussi à la faible proportion de patientes habitant loin du CHU.
Ce recours à l’avortement plus fréquent en milieu urbain et chez les femmes éduquées pose question.

Pour ces femmes, il est probable que le contrôle social soit moins fort et qu’elles déclarent plus facilement un avortement (44).
L’absence d’étude sur l’avortement en milieu rural est très marquée dans notre pays comme dans tous les pays en développement. Il est alors très difficile de chiffrer exactement le nombre d’avortement clandestin au niveau national. D’autant plus que la société malgache est très stricte sur la pratique edl’avortement, surtout en milieu rural, souvent très conservateur. En plus, dans les campagnes, les centre de santé ne sont pas facilement accessible, et les patientes n’arrivent au niveau de l’HUGOB que pour les complications très graves engageant le pronostic vital.

Les antécédents gynécologiques et obstétricaux

La gestité et la parité

Les paucigestes représentaient 50% des patientes. Dans la littérature, les résultats des différentes études sont variables sur ce sujet.Au Togo, Adjahoto et al (25) ont retrouvé que les primigestes constituaient 56,82% des cas, alors qu’une autre étude au Peshawar ( en Pakistan) a retrouvé que les multigestes constituaient 78,5% (45).
Les paucipares représentaient 47,44% des patientes lors de notre étude. Les nullipares constituaient 41% des cas.

Certains auteurs ont trouvé que les nullipares prédominent, comme au Togo ( %), ainsi qu’à Enugu (Nigeria) avec 45% des patientes ( Nwogu-Ikojo et al ) voire même 95% à Nnewi (Nigeria) (Ikpeze OC). D’autres études ont montré une forte proportionnalité des multipares (46).
La disparité entre les régions est expliquée par sledifférences de cultures car c’est surtout dans les pays musulmans où les multigestes mutipares prédominent, où les relations sexuelles en dehors du mariage sont interdites. Les jeunes qui avortent sans être mariés ne le déclarent pas. Alors que les femmes mariées sont moins embarrassées à le déclarer.
Dans les autres pays, les jeunes femmes entrent plus précocement dans la vie sexuelle, sans être pour autant mariées. Ces jeunesfemmes sont pour la plupart des primigestes ou des paucigestes(46).
Ces constatations rejoignent les mêmes observations par rapport à l’âge des patientes, qui laisse penser que les jeunes nullipares ont recours à l’avortement pour s’assurer ‘’un avenir’’ et que les femmes plus âgée s le font pour réguler les naissances.

Contraception antérieure

Les 80% des patientes n’avaient pas recouru à la co ntraception avant de réaliser un avortement clandestin.
Il en est de même au Togo où 81,82 % des patientesn’avaient jamais adopté une méthode contraceptive.
La plupart des femmes connaissaient l’existence des méthodes contraceptives mais dans la plupart des cas, elles pensent que les méthodes hormonales peuvent altérer leur fécondité ou provoquer des malformations fœtales et que les méthodes barrières sont mal acceptées par les partenaires.
D’après une étude à Abidjan, les femmes qui ont utilisé la contraception par le passé ont une probabilité trois fois plus élevéeavoird’ avorté au moins une fois que celles qui n’ont jamais eu recours à la contraception. Elles utilisent donc conjointement les deux méthodes pour réguler leur fécondité(47).
Ceci reflète la mauvaise utilisation ou l’utilisation irrégulière des méthodes contraceptives qui sont pourtant très efficaces et bien accessible en milieu urbain où habitent la plupart de nos enquêtées.

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. GENERALITES SUR LES AVORTEMENTS CLANDESTINS ET LEURS COMPLICATIONS
I.1. Définitions
I.1.1. L’avortement spontané
I.1.2. Les avortements provoqués
I.1.2.1. L’avortement médical
I.1.2.2. L’avortement provoqué non médical
I.2. Epidémiologie
I.2.1. Dans le monde
I.2.2. A Madagascar
I.3. Les moyens abortif
I.3.1. Les manœuvres abortives directes
I.3.1.1. Les IVG
I.3.1.2. Les manœuvres abortives à risque
I.3.2. Les produits toxiques et les médicaments réputés abortifs
I.3.3. Les manœuvres abortives indirectes
I.4. Les complications des avortements clandestins
I.4.1. Les complications précoces
I.4.1.1. Les complications locales
I.4.1.2. Les complications régionales
I.4.2. Les complications tardives
I.4.2.1. Les lésions inflammatoires chroniques
I.4.2.2 Les troubles gynécologiques
I.4.2.3. Les conséquences psychologiques
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
II. METHODOLOGIE
II.1. Type d’étude
II.2. Lieu d’étude
II.3. Durée d’étude
II.4. Population d’étude
II.5. Critères d’inclusion
II.6. Critères d’exclusion
II.7. Variables étudiées
II.7.1. Indicateurs sociodémographiques
II.7.2 Antécédents gynécologiques et obstétricaux
II.7.3. Concernant l’avortement
II.7.4. Signes cliniques et hospitalisation
II.7.5. Complications et conduite à tenir
II.8. Traitement des données
III. RESULTATS
III.1 Indicateurs sociodémographiques
III.1.1. L’âge
III.1.2.Niveau d’instruction
III.1.3. Profession
III.1.4. Situation matrimoniale
III.1.5. Distance domicile par rapport à l’HUGOB
III.2. Antécédents gynécologiques et obstétricaux
III.2.1. Gestité
III.2.2. Parité
III.2.3. Contraception antérieure
III.2.4. IVG antérieure
III.3. Concernant l’avortement
III.3.1. Motif de l’avortement
III.3.2 Moyen abortif
III.3.3. L’opérateur
III.4. Signes cliniques et hospitalisation
III.4.1. Motif d’admission
III.4.2. Examen clinique
III.4.3. Délai entre avortement et hospitalisation
III.4.4. Durée d’hospitalisation
III.5. Complications et conduite à tenir
III.5.1.Complications
III.5.2. Conduite à tenir
III.5.3 Issue maternelle
TROISIEMME PARTIE : COMMENTAIRES ET SUGGESTIONS
IV. COMMENTAIRE
IV.1 Indicateurs sociodémographiques
IV.1.1. L’âge
IV.1.2.Niveau d’instruction
IV.1.3. Profession
IV.1.4. Situation matrimoniale
IV.1.5. Distance domicile par rapport à l’HUGOB
IV.2. Antécédents gynécologiques et obstétricaux
IV.2.1. Gestité et la parité
IV.2.2. Contraception antérieure
IV.2.3. Antécédent d’avortement provoqué
IV.3. Concernant l’avortement
IV.3.1. Motif de l’avortement
IV.3.2 Moyen abortif
IV.3.3. L’opérateur
IV.4. Signes cliniques et hospitalisation
IV.4.1. Motif d’admission et examen clinique
IV.4.2. Délai entre avortement et hospitalisation
IV.4.3. Durée d’hospitalisation
IV.5. Complications et conduite à tenir
IV.5.1. Complications
IV.5.2. Conduite à tenir
IV.5.3 Issue maternelle
V. SUGGESTIONS
V.1. Au niveau familiale et communautaire
V.2. Pour le personnel de santé
V.3. Au niveau des autorités compétentes
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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