GENERALITES SUR LES ANTICOAGULANTS

Héparines non fractionnées

L’héparine non fractionnée est un polysaccharide sulfaté naturel présent dans les mastocytes et extrait industriellement du poumon de bœuf et de l’intestin de porc. L’HNF est un groupe hétérogène de mucopolysaccharides à longues chaines, (les glycosaminoglycanes) de PM 15000 daltons en moyenne. Elles sont classées en fonction de leur voie d’administration. Les deux principales sont la voie intraveineuse et la voie sous cutanée (l’administration buccale ou percutanée est sans effet anticoagulant systémique). L’effet de l’HNF sur le facteur. II a est environ dix(10) fois supérieur à celui sur le facteur Xa. Le dosage des préparations d’héparine non fractionnée doit être, en l’absence de méthode chimique d’évaluation, exprimé en unité international biologique. La concentration usuelle des héparines non fractionnées pour la voie intra veineuse (IV) est de 5000 UI/ml, mais il existe des présentations à 2500UI/ml. Pour les héparines non fractionnées sous-cutanées, la concentration est de 25000UI/ml (c’est-à-dire, 2500UI par 1/10 de ml).

Accidents Vasculaires Cérébraux (AVC)

L’héparine suivie par un traitement anticoagulant oral (INR : 2 à 3) est indiqué chez les patients ayant eu un accident vasculaire cérébral embolique de gravité modérée, avec lésions petites ou modérées, à condition qu’un scanner réalisé à moins de 48 heures après le début des symptômes ait permis d’exclure une hémorragie intracrânienne. Chez les malades hypertendus ou chez ceux qui ont des lésions cérébrales importantes, il est préférable d’attendre 2 semaines avant de démarrer le traitement anticoagulant oral. Chez les malades qui présentent une fibrillation auriculaire non valvulaire comme cause probable de l’accident vasculaire cérébral et chez les quels il existe un risque faible de récidive embolique précoce, 48 heures après avoir réalisé un examen scanner, le traitement anticoagulant oral devrait être commencé. Le traitement anticoagulant oral n’est pas indiqué dans des accidents ischémiques cérébraux non emboliques à l’exception du syndrome des antiphospholipides.

Maladies de la sphère gastro –intestinale

La rectocolite ulcéro-hémorragique et les ulcères gastroduodénaux en poussée sont des contre indications bien connues. Selon certains auteurs français, les varices œsophagiennes, les hernies hiatales et les diverticuloses coliques constituent la cause la plus fréquente d’hémorragie digestive après l’ulcère gastro duodénal. En l’absence de lésions hémorragiques, la hernie hiatale et la diverticulose colique sont des contre indications relatives. Le rapport bénéfice /risque du traitement doit être évalué chez chaque malade.

Traitement anticoagulant oral chez l’enfant

Les indications principales du traitement anticoagulant oral chez l’enfant sont les thromboses veineuses, souvent associé à l’utilisation de cathéters veineux en soins intensifs, et la prévention des thromboses chez les porteurs de valves cardiaques mécaniques ou ceux qui présentent une thrombophilie familiale. Le contrôle du traitement est moins facile en raison des habitudes alimentaires irrégulières et d’infections fréquentes. Par conséquent, les enfants doivent être surveillés de façon plus étroite et plus fréquente

Relais héparine traitement anticoagulant oral

En raison du temps de latence de l’action anticoagulante des AVK, l’héparine doit être maintenue à dose inchangée pendant toute la durée nécessaire, c’est-à-dire jusqu’à ce que l’INR soit dans la zone thérapeutique (2 fois consécutifs). De cette façon la durée du traitement par l’héparine est réduite, avec l’avantage de raccourcir la durée d’hospitalisation du malade et de diminuer le risque de thrombocytopénie induite par l’héparine. Quand il y a eu un arrêt des AVK, suite à une hémorragie grave, lorsque le saignement est contrôlé, et si l’indication des AVK est maintenue, un traitement par HNF ou HBPM à dose curative est recommandé, en parallèle de la prise des AVK. Il est recommandé que la réintroduction de l’anticoagulant orale se déroule en milieu hospitalier, sous surveillance clinique et biologique. En cas de thrombopénie induite par l’héparine (TIH), il est déconseillé d’introduire précocement les AVK dès l’arrêt de l’héparine en raison du risque d’hypercoagulabilité par baisse de la protéine S (anticoagulante). Le TP et le TCA doivent être vérifiés quotidiennement jusqu’à l’arrêt de l’héparine. Pour réaliser le TP, il est souhaitable d’utiliser des méthodes qui ne sont pas sensibles à la présence d’héparine.

INR

L’INR (International Normalized Ratio) est le seul test biologique de surveillance à utiliser (le TP, moins reproductible d’un laboratoire à l’autre, est légalement abandonné depuis Aout 2003). Pour standardiser les résultats en évitant les variations du TQ en fonction des réactifs utilisés, le Comité de standardisation de la communauté européenne a préparé des réactifs de référence et a proposé l’expression du TQ en INR. [50 ; 14]. En 1983, l’Organisation Mondiale de la Santé a officiellement approuvé l’usage de l’INR pour l’expression du temps de Quick dans la surveillance du traitement par anticoagulants oraux.

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE BIBLIOGRAPHIQUE
CHAPITRE I : GENERALITES SUR LES ANTICOAGULANTS
1. Définition
2. Historique
3. Indications
3.1. En médecine
3.2. En chirurgie
CHAPITRE II : LES DIFFERENTS TYPES D’ANTICOAGULANTS
A. Héparine
1. Mécanisme d’action
2. Héparines non fractionnées
3. Héparines de bas poids moléculaire
4. Indications
5. Contre indications
 Absolues
 Relatives
6. Cas particulier de la grossesse
 HNF
 HBPM
7. Interactions médicamenteuses
 Avec les médicaments hyperkaliémiants
 Avec les médicaments qui agissent à divers niveaux de l’hémostase
CHAPITRE III : LES ANTIVITAMINES K
1. Définition
2. Mécanisme d’action
3. Les molécules
3.1. Acénocoumarol
3.1.1. Structure
3.1.2. Pharmacocinétique
4. Indications
 La prévention primaire des thromboses veineuses
 La prévention des complications thromboemboliques
o Les prothèses valvulaires
o Les troubles du rythme supra ventriculaire
o Les valvulopathies
o Les myocardiopathies
 Le traitement des thromboses veineuses profondes et embolies pulmonaires
 Le traitement des thromboses intracardiaques
5. Contre indications
6. Effets indésirables
6.1. Saignements
6.2. Changement au niveau de la peau
7. Cas particulier
8. Bilan pré-thérapeutique
9. Bilan thérapeutique
 Initiation du traitement anticoagulant oral
 Relais héparine traitement anticoagulant oral
 Arrêt du traitement anticoagulant
 Que faire en cas de résistance aux anticoagulants oraux
 Résistance biologique
 Résistance clinique
 Facteurs de variabilité du traitement anticoagulant oral
Potentialisation des AVK
Interférences inhibitrices
10. Surveillance biologique
10.1. INR
10.2. Rythme de control
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
I. LES OBJECTIFS DE NOTRE ETUDE
1. Les objectifs généraux
2. Les objectifs spécifiques
II. PATIENTS ET METHODES
1. Type d’étude
2. Cadre d’étude
3. Population d’étude
3.1. Critères de recrutement
3.2. Echantillonnage
4. Méthodes
4.1. Variables étudiées
4.1.1. Variables épidémiologiques
4.1.2. Variables cliniques
4.1.3. Variables biologiques
4.2. Procédure de collecte des données
4.2.1. Etape pré-analytique
4.2.1.1. Les prélèvements
4.2.1.2. Transport et pré-traitement
4.2.2. Matériels et réactifs
4.2.3. Le temps de Quick
4.2.3.1. Principe
4.2.3.2. Mode opératoire
4.2.3.3. Résultats
5. Considérations éthiques
6. Analyse des résultats
III. Résultats
1. Description de la population étudiée
2. Aspects épidémiologiques
2.1. L’âge
2.2. Le sexe
3. Variables cliniques
3.1. Antécédents médicaux et chirurgicaux
3.1.1. Antécédents médicaux
3.1.2. Antécédents chirurgicaux
3.2. Diagnostic
4. Résultats biologiques
4.1. Comparaison des INR
4.1.1. A huit heures (8H)
4.1.2. A seize heures (16H)
4.1.3. A zéro heure (00h)
4.2. Evolution de l’INR dans le nycthémère selon l’âge et le sexe
4.3. Variation de l’INR dans le nycthémère selon l’âge et le sexe
4.3.1. Prise monoquotidienne
4.3.2. Prise biquotidienne
4.4. Comparaison des INR par tranche d’âge
4.5. Comparaison des INR en fonction du sexe
4.6. Comparaison des INR selon le diagnostic
DISCUSSION
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIES