GENERALITES SUR LES ANEVRISMES THORACOABDOMINAUX (ATA)

GENERALITES SUR LES ANEVRISMES THORACOABDOMINAUX (ATA)

INTRODUCTION :

Les anévrysmes thoracoabdominaux (ATA) touchent l‟aorte thoracique descendante et l‟aorte abdominale [1]. Ce sont des anévrismes complexes et de traitement difficile d‟autant qu‟il s‟adresse à des patients fragiles. Ils évoluent d‟une façon insidieuse et peuvent passer inaperçus pendant des années, mais ils sont presque toujours mortelle quand ils se rompent. La TDM est l‟examen de référence du suivi mais elle expose au risque néphrotoxique de l‟iode, à l‟accumulation des irradiations et à un coût de santé publique non négligeable [2]. Ils sont classés en fonction de leurs étendues en 4 types selon la classification de Crawford [3] (Figure N° 6). Cette classification a été par la suite modifiée par Safi, et al, qui inclus 5 types
L‟incidence de cette pathologie est faible : 2,2 pour 100 000 habitants/ an [6]. La prévalence de ces ATA ne cesse d‟augmenter en raison des progrès réalisés dans le dépistage. Les ATA surviennent principalement chez des sujets âgés ; les hommes de plus de 60 ans sont les plus touchés, surtout s‟ils présentent des facteurs de risques cardio-vasculaires (tabac, hypertension artérielle, antécédents familiaux de maladie cardio-vasculaire). L‟évolution se fait vers l‟augmentation du diamètre aortique. Les signes cliniques sont rares et peuvent être surtout dus à une compression des organes de voisinage. L‟évolution finale se fait vers la rupture.
La prise en charge des ATA représente un problème majeur de santé publique, au coût le plus élevé parmi toutes les pathologies cardiovasculaires. Les ATA représentent l‟évolution ultime de nombreuses pathologies cardiovasculaires : athérosclérose, maladies dégénératives ; dissection ; traumatisme ; maladies infectieuses etc. Les ATA doivent être pris en charge à temps avant les complications. Le traitement de référence des ATA est la chirurgie ouverte [7], celle-ci est grevée d‟une morbi-mortalité importante liée à l‟abord, qui peut être extensif comme la thoraco-phréno-laparotomie gauche [8],et liée au clampage aortique. Les répercussion du clampage sont double [9]. La première  conséquence est l‟augmentation de la post-charge, induisant une augmentation du travail cardiaque pouvant provoquer une souffrance myocardique en cas de coronaropathie  significative ou de rétrécissement valvulaire aortique serré. La seconde conséquence du clampage est l‟ischémie d‟aval, qui peut entrainer une souffrance ischémique des organes exclus avec risque d‟insuffisance rénale, d‟insuffisance hépatique, d‟ischémie mésentérique et d‟ischémie médullaire. La sélection des patients est donc primordiale pour améliorer les résultats postopératoires.
En outre, la chirurgie ouverte nécessite l‟utilisation d‟une assistance circulatoire extracorporelle (CEC) pour les anévrismes thoracoabdominaux de type I à III (pas pour ceux de type IV et les anévrismes suprarénaux). Etant donné, le risque élevé de complications cardiaques, respiratoires, rénales et neurologiques limitent le nombre de patients éligibles à la chirurgie ouverte. Le traitement endovasculaire des anévrismes de l‟aorte abdominale sous rénale (AAA) est devenu une alternative à la chirurgie ouverte [10]. L‟extension du traitement endovasculaire aux anévrismes aortiques complexes était limitée par un collet proximal insuffisant pour assurer une étanchéité et par la suite la nécessité d‟un déroutage chirurgical des vaisseaux à destiné digestive ou rénale. Or, différentes études ont montré que ce traitement hybride des anévrismes aortiques complexes avait une morbimortalité péri-opératoire comparable à la chirurgie ouverte [11].Le traitement endovasculaire de ces anévrismes aortiques complexes s‟est développé grâce à l‟utilisation de modules endovasculaires dits fenêtrés ou branchés. Ces modules, sont élaborés sur mesure et permettent la perfusion des artères couvertes par l‟endoprothèse grâce à leurs fenêtres et leurs branches. Cette technique endovasculaire a permis de baisser la morbidité postopératoire, en diminuant les pertes sanguines et les complications (pulmonaires, complications de paroi, douleurs et iléus postopératoires) [12]. Les premières études internationales ont été publiées dans les années 2000 et rapportaient des résultats très encourageants [13-15]. Dans notre étude, nous avons utilisé un autre type d‟endoprothèse pour les ATA, une nouvelle génération de la firme Cardiatis, en collaboration avec nos confrères Belges le stent Modular Flow Multicouche (MFM) qui ne nécessite pas de cathétérisme des artères digestives ou rénales. Le but du traitement des ATA est de prévenir la rupture et par la suite le décès du patient.

FACTEURS PRONOSTICS :

A l‟heure actuelle, le diamètre de l‟aorte est le meilleur critère pour prédire le risque de rupture de l‟aorte [16, 17]. Les anévrismes de l‟aorte thoracique descendante ou de l‟aorte thoracoabdominale ont tendance a être plus grands que ceux de l‟aorte abdominale [18]. Juvonen et al, ont trouvé qu‟une augmentation de 1 cm au diamètre de l‟ATA était corrélée à un risque de rupture égal à 1,9 fois [19] , également, cette étude a fait constaté que les patients ayant un diamètre 6,0 cm, avaient 5 fois plus de risque de rupture de l‟anévrisme aortique avec un taux annuel de 14,1% [20] .

EPIDEMIOLOGIE :

L‟ATA est une pathologie mal connue des professionnels de santé et mal prise en charge. Pourtant elle ne va cesser de croitre en raison de la croissance de la prévalence de cette pathologie. Ces anévrismes insidieux peuvent rester inaperçus, pendant des années, mais ils sont presque toujours mortels quand ils se rompent. La prévalence des anévrismes aortiques est d‟environ 5% chez les hommes de plus de 65 ans [21, 22]. Et augmente avec l‟âge [23].Les femmes sont cinq fois moins touchées [24, 25] . Les anévrismes de l‟aorte sont très majoritairement localisés au niveau de l‟aorte abdominale sous rénale [26, 27] . La rupture brutale de cette artère est responsable, chaque année, de plusieurs milliers de décès.
Le taux de mortalité pour les patients qui ne subissent pas de chirurgie pour l‟ATA varie de 20% à 87% [28, 29]. Cela doit être comparé avec une mortalité opératoire de 9,0% pour les interventions chirurgicales non urgentes, et 21,7% pour les procédures urgentes [30]. Découvert tôt, l’anévrisme de l’aorte est surveillé et au besoin opéré. Sinon, il ne se manifeste qu’au moment de la rupture. Au mieux des douleurs abdominales annoncent-elles l’imminence de celle-ci. Or 80% des ruptures d’anévrisme de l’aorte aboutissent au décès par hémorragie interne massive: une fois sur deux, la mort survient hors de l’hôpital, et la moitié des malades hospitalisés d’urgence décèdent. Silencieux, cet anévrisme est découvert neuf fois sur dix par hasard, souvent à l’occasion d’une échographie réalisée sur un autre organe, comme le cœur ou la prostate. «Il serait souhaitable que les cardiologues le recherchent systématiquement, estime le Pr Fabiani. Un dépistage ciblé sur les sujets à risque est en cours d’évaluation par l’HAS qui, malgré les arguments en sa faveur, ne semble pas s’orienter vers cette recommandation», regrette le Pr Jean-Pierre Becquemin, chirurgien vasculaire (CHU Henri-Mondor, Créteil) [31].

INCIDENCE :

L‟incidence des anévrismes thoraciques est de 5,9/100000/habitants/an, dont 50% au niveau de l‟aorte ascendante,11% au niveau de la crosse aortique et 38% au niveau de l‟aorte descendante [32]. Celle des ATA, est estimée à 2,2 pour 100000 habitants/an [6]. 25% sont associés à un anévrisme de l‟aorte abdominale, et 12,5% ont plusieurs anévrismes [33]. Il est donc vivement recommandé de toujours examiner l‟aorte sur tout son trajet. Pour décrire l‟extension des anévrismes thoraciques et abdominaux, il est possible de faire appel à la classification internationale selon Crawford (Figure N° 19) [34]. Les hommes sont plus souvent touchés par des anévrismes aortiques que les femmes, selon des proportions de 2:1 à 9:1 [35], et en Grande-Bretagne, 1,2% des hommes et 0,6% des femmes décèdent d‟anévrismes aortiques (National Center for Health Statistics 1987). L‟étiologie est dans la plupart du temps artériosclérotique, avec dégénérescence de la média, mais aussi par une faiblesse du tissu conjonctif (syndrome de Marfan surtout), et plus rarement aortite et nécrose kystique de la média. Il existe de rares formes familiales [36, 37] . Les facteurs de risque des anévrismes sont l‟hypertension artérielle, l‟âge, le sexe masculin et la consommation de tabac.

GENERALITES SUR LES ANEVRISMES THORACOABDOMINAUX (ATA) :

Définitions :

 Le terme d‟anévrisme vient du grec « aneurysma » qui signifie dilatation. Un anévrisme de l‟aorte est définis par une dilatation localisée permanente de l‟aorte avec perte du parallélisme de ses parois et dont le diamètre dépasse d‟au moins 50% [38].  La définition d‟un calibre aortique « normal » ne peut être fixée car elle dépend de plusieurs facteurs parmi lesquels l‟âge, le sexe, la taille et le niveau de mesure. Chez le sujet normal, le calibre le plus large est celui de l‟aorte ascendante et il décroit jusqu‟à l‟aorte sous rénale. D‟après les mesures pris par des scanners [39] , le calibre est de 2,4 à 3 cm pour l‟aorte thoracique descendante (ATD) et de 2,4 à 2,7 cm pour l‟aorte diaphragmatique.  Un anévrisme thoracoabdominal est un anévrisme qui s‟étend de l‟aorte thoracique descendante jusqu‟à l‟aorte abdominale selon Crawford et al [1] ; et parfois même aux artères iliaques, dont l‟examen de référence est l‟angioscanner multibarettes.  Un anévrisme de l‟aorte thoracique descendante isolé est un anévrisme qui s‟étend en aval de l‟artère sous-clavière gauche (ASCVG) et en amant du tronc cœliaque [40].

Facteurs de risques cardio-vasculaires (FRCV) :

Les facteurs de risques cardio-vasculaires constitutionnels ou non modifiables :

L’hérédité :

C‟est un facteur important qui modifie la stratégie thérapeutique des patients. Les maladies génétiques vasculaires, comme la maladie de Marfan [41] (mutation dans la fibrilline-1) qui aboutis à la dégradation et à l‟affaiblissement de la paroi aortique puis à la genèse des anévrismes surtout l‟aorte ascendante et de l‟ATA. Le syndrome est associé au gène de facteur de croissance transformant (TGF) -β [42]. Les dissection
aortiques dans la maladie de Marfan représentent 5% des cas [43].

Table des matières

Partie Théorique
LISTE DES ABREVIATIONS
LISTE DES FIGURES
LISTE DES TABLEAUX
I. INTRODUCTION 
II. FACTEURS PRONOSTICS 
III. EPIDEMIOLOGIE
IV. GENERALITES SUR LES ANEVRISMES THORACOABDOMINAUX (ATA)
1. Définitions
2. Facteurs de risques cardio-vasculaires (FRCV)
V. PHYSIOPATHOLOGIE
1. Donnés génétiques
2. Facteurs mécaniques
VI. ETIOLOGIES
1. Anévrismes dégénératifs ou athéromateux
2. Causes mécaniques
3. Artériopathies inflammatoires
4. Maladies héréditaires du tissu élastique
5. Anévrismes infectieux
6. Traumatiques
VII. DIAGNOSTIC CLINIQUE 
VIII. EXAMENS COMPLEMENTAIRES
1. Radiographies standards
2. Imageries Artérielles
IX. CLASSIFICATION DES ANEVRISMES THORACOABDOMINAUX 
1. Classification de Crawford
2. Classification de Crawford modifié par Safi et al
3. Cas particuliers
X. CONCEPT DU SIZING OU DE L‟ENDOSIZE 
XI. TRAITEMENTS 
1. Traitement chirurgical des ATA
2. Traitement Endovasculaire
3. Traitement chirurgical hybride des ATA
4. Traitement médicamenteux associés
I. PROBLEMATIQUE
II. LES OBJECTIFS 
1. L‟objectif principal
2. Les objectifs secondaires
III. MATERIEL ET METHODES
1. Type d‟étude
2. Population d‟étude
3. Recrutement des patients
4. Déroulement de l‟étude
5. Critères de jugements
6. Critère d‟évaluation
7. Plan d‟analyse
8. Considération éthique
9. Définitions
IV. RESULTATS 
1. Caractéristiques de la population de l‟étude
2. Caractéristiques cliniques et para-clinique en préopératoire
3. Etudes analytique des résultats
V. DISCUSSION
1. Discussion de la population
2. Les anévrismes thoracoabdominaux (ATA) traités par MFM
3. Les anévrismes de l‟aorte thoracique descendante (ATD) traités par EDC : 240
VI. CONCLUSION
1. Les limites de l‟étude
2. Les recommandations et perspectives
VII. VOLETS DE BIBLIOGRAPHIE
VIII. ANNEXES 
IX. RESUMES 

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