Soutenance mémoire
Généralités sur les accidents vasculaires cérébraux
Epidémiologie
L’accident vasculaire cérébral (AVC) correspond à l’interruption brutale de la circulation sanguine artérielle cérébrale conduisant à une souffrance immédiate du parenchyme cérébral. Il se manifeste par l’apparition brutale d’un déficit neurologique focal, avec pour principales manifestations cliniques un déficit moteur ou sensitif hémi corporel, une dysarthrie, des troubles du langage à type d’aphasie ou une amputation du champ visuel rentrant dans le cadre d’une hémianopsie latérale homonyme. Il s’agit d’une pathologie fréquente dont l’incidence est de 150000 cas par an en France soit presque 100 cas pour 100 000 habitants par an (1). Plus de 100 000 patients sont ainsi hospitalisés pour AVC chaque année. Les hommes sont 1,5 fois plus touchés que les femmes. Cette incidence pourrait augmenter de 55% d’ici à 2030. Cela s’explique par le vieillissement de la population mais également par la meilleure prise en charge à la phase aigüe aboutissant à une diminution de la mortalité des AVC et donc une augmentation de l’incidence des récidives .
Les AVC engendrent environ 30 000 décès par an, représentant ainsi la première cause de mortalité chez les femmes et la troisième chez l’homme en France. Dans la population survivante, il persiste des séquelles chez un patient sur 2, constituant ainsi la première cause de handicap acquis de l’adulte en France. Parmi les patients actifs victimes d’un accident vasculaire cérébral, seulement 40% retrouveront une activité professionnelle à temps plein. Enfin, à plus long terme il constitue la deuxième cause de troubles neurocognitifs majeurs après la maladie d’Alzheimer et aboutit à d’autres symptômes retentissant sur la vie quotidienne telle que la fatigue, l’anxiété, l’apathie, la dépression. Il engendre ainsi d’importants coûts et constitue un problème de santé publique majeur.
Il existe deux principaux types d’AVC :
– L’accident vasculaire ischémique ou infarctus cérébral (IC), lié le plus souvent à l’occlusion d’un vaisseau artériel cérébral, représentant environ 80% des AVC
– L’accident vasculaire hémorragique, conséquence de la rupture d’un vaisseau intracrânien, représentant 20% des AVC.
L’accident ischémique transitoire (AIT) est définit comme un épisode neurologique déficitaire de survenue brutale causé par une ischémie focale du cerveau ou de la rétine, dont les symptômes durent typiquement moins d’une heure sans preuve d’infarctus aigu à l’imagerie (3). Il en survient plus de 30 000 par an en France (2). Une prise en charge urgente et un bilan étiologique complet sont nécessaires. En effet, 10% des patients victimes d’AIT présenteront un infarctus cérébral constitué dans le mois qui suit, ce risque étant maximal dans les premiers jours faisant suite à l’AIT. Trente pour cent des infarctus cérébraux sont ainsi précédés d’AIT. La principale cause d’IC et d’AIT est l’athérosclérose, 30% des cas, puis les étiologies cardio emboliques et la maladie des petites artères cérébrales, chacune responsables de 20% des évènements ischémiques et enfin, des causes rares (5%), comprenant notamment les dissections artérielles survenant préférentiellement chez les sujets jeunes. La cause de l’évènement reste inconnue dans environ 25% des cas malgré un bilan étiologique bien mené .
Traitements des infarctus cérébraux à la phase aigüe
Lorsque survient un IC aigu, lié à l’occlusion d’une artère cérébrale, il en découle une hypoxie des territoires cérébraux irrigués par cette artère. L’hypoxie va engendrer une souffrance de cette partie du parenchyme cérébral initialement réversible que l’on appelle pénombre. En cas de persistance de cette occlusion artérielle et de l’hypoxie, la pénombre va progressivement évoluer vers la nécrose, constituant des lésions cérébrales irréversibles. L’objectif des traitements des IC à la phase aigüe est de lever cette occlusion artérielle cérébrale et ainsi l’hypoxie des territoires cérébraux concernés. La réoxygénation de ces territoires cérébraux au stade de pénombre va permettre d’éviter leur évolution vers la nécrose et donc possiblement permettre une réversibilité des symptômes.
Le premier traitement de l’IC à la phase aigüe à avoir été validé à la fin des années 90 fut la thrombolyse intraveineuse, consistant en l’administration intraveineuse d’un produit thrombolytique, le rt-PA (recombined-tissue Plasminogen Activator) destiné à recanaliser l’artère occluse. Le rt-PA est un dérivé de l’activateur tissulaire du plasminogène (t-PA). Il mime l’action du t-PA qui est responsable d’un clivage protéolytique nécessaire à la transformation du plasminogène en plasmine. La plasmine va ensuite participer à la dégradation de la fibrine dont les thrombus artériels sont très riches . Son métabolisme est hépatique et sa demi-vie très courte, de 4 à 5 minutes (4). Il est prescrit à la posologie de 0,9mg/kg par voie intraveineuse. Dix pour cent de cette dose est administrée en bolus, puis les 90% restant sur 1h en perfusion à la seringue électrique.
C’est avec la publication de l’étude NINDS (5) en 1995 que l’autorisation de mise sur le marché (AMM) fut obtenue en France en 2002. A ce jour, il s’agit du seul produit thrombolytique approuvé en France dans le cadre du traitement d’urgence des infarctus cérébraux. Par la suite, l’étude ECASS III (6) permit l’extension de la fenêtre thérapeutique de 3h à 4h30 après le début des symptômes à partir de 2012. La seconde stratégie thérapeutique de revascularisation développée fut la thrombectomie mécanique, validée en 2015. Ce traitement consiste en une désobstruction par voie endovasculaire de l’artère et cible les infarctus cérébraux avec occlusion dite « proximale » d’un gros vaisseau. En 2016 est parue la méta analyse HERMES (7), regroupant les données des 5 principales études sur le sujet et confirmant le bénéfice de la thrombectomie mécanique dans les 6h après l’apparition des symptômes. Depuis 2018, la publication des études DAWN (8) et DEFUSE (9), permit l’extension des délais de thrombectomie mécanique jusqu’à 24h00 après le début des symptômes chez des patients respectant des critères cliniques et radiologiques bien précis.
Ces deux traitements de phase aigüe permettent une réduction de la mortalité et une réduction du risque de handicap fonctionnel. Ainsi l’étude NINDS retrouvait une majoration du taux de patients présentant un pronostic favorable de 12% dans le groupe thrombolyse intraveineuse par rapport au groupe placebo. La méta analyse HERMES montrait elle une majoration de chance de présenter un score de Rankin (mRs) ≤2 à 3 mois de 19,5% (Odds ratio (OR) 1,73) dans le groupe thrombectomie mécanique par rapport au groupe traitement médical optimal. La thrombolyse intraveineuse et la thrombectomie mécanique font l’objet de recommandations de grade A (10) pour les IC présentant un score NIHSS≥6.
Traitements en prévention secondaire des infarctus cérébraux
Le processus amenant à la formation d’un thrombus par agrégat de plaquettes est séparé en trois étapes . Tout d’abord l’adhésion des plaquettes puis leur activation et enfin leur agrégation. Dans le cas des occlusions artérielles d’origine athéromateuse, les plaquettes forment dans un premier temps un tapis au niveau de la plaque lésée. Puis, l’interaction du GpIb et du facteur van Willebrand permet l’adhérence des plaquettes au sous endothélium activé. La rupture ou l’érosion d’une plaque d’athérome met en contact le sang circulant avec les éléments pro thrombogènes du cœur lipidique tels que le facteur tissulaire. Cela provoque l’activation des plaquettes et le début de la cascade réactionnelle amenant à la création d’un thrombus. La prothrombinase permet la transformation de la prothrombine en thrombine, à l’origine de la formation de fibrine à partir du fibrinogène. Le complexe GP IIb/IIIa est quant à lui responsable de l’agrégation plaquettaire par le fibrinogène, qui forme des ponts interplaquettaires. La sérotonine, la thromboxane A2 et l’adénosine diphosphate (ADP) sont libérés par les plaquettes pour activer et recruter de nouvelles plaquettes. C’est la thromboxane A2 qui est la cible de l’aspirine qui agit donc à l’étape de l’agrégation plaquettaire .
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Table des matières
I. INTRODUCTION
1. Généralités sur les accidents vasculaires cérébraux
2. Particularité de la prise en charge des AIT à haut risque et infarctus cérébraux mineurs
3. Recommandations et prise en charge des IC mineurs
4. Impact de la prise en charge en phase aigüe des IC mineurs et AIT à haut risque sur le handicap fonctionnel à 3 mois
II. OBJECTIFS DE L’ETUDE
1. Objectif principal
2. Objectifs secondaires
III. MATÉRIELS ET MÉTHODES
1. Critères d’inclusion
2. Critères d’exclusion
3. Description de la prise en charge en urgence des patients victimes d’AVC au CHU de Rouen par l’unité mobile de soins et fiche d’unité mobile de soins
4. Imagerie
5. Prise en charge thérapeutique
6. Recueil des données
7. Statistiques
IV. RÉSULTATS
1. Sélection des patients
2. Comparaison des patients traités par thrombolyse intraveineuse à ceux pris en charge en prévention secondaire
3. Comparaison des groupes thrombolyse intraveineuse, simple anti-agrégation plaquettaire et double anti-agrégation plaquettaire
V. DISCUSSION
VI. CONCLUSION
VII. ANNEXES
VIII. BIBLIOGRAPHIE
IX. RÉSUMÉ
