Soutenance mémoire
Débarqué à Majunga depuis 1999, le choléra évolue à Madagascar par foyers épidémiques dans les plateaux et sur les côtes. Connu comme étant une maladie transmissible qui voyage avec l’homme, le choléra est difficile à contrôler, surtout dans un pays où les moyens de surveillance sont insuffisants et où l’hygiène fait souvent défaut chez une population pauvre en majorité. Les actions de lutte manquent souvent de coordination et la prévention ne donne pas toujours les résultats attendus faute de mesures compatibles à la situation. Elle doit prendre en compte l’intrication et l’interaction des composantes du milieu : la pauvreté, l’hygiène alimentaire insuffisante, les problèmes d’approvisionnement en eau potable, les écarts qui existent selon l’habitat (ville – campagne), la région, la classe socio-économique, le niveau d’instruction ou le sexe.
Les épidémies qui frappent de façon imprévisible peuvent changer toute une situation dans un endroit donné (1). « Epidémie de choléra à Toamasina en 2000 : problèmes de prise en charge » est une étude qui a pour objectif d’analyser la prise en charge du choléra à Toamasina en 2000, afin de suggérer des éléments stratégiques de lutte plus adaptés.
LE CHOLERA
Historique du choléra
Il existe une zone d’endémie permanente de choléra en Inde dans le delta du Gange et au Bangladesh. A partir de ces bases, au XIXe siècle, six pandémies mondiales causent la mort de centaines de milliers de personnes en Asie, en Europe et en Amérique, entraînant une terreur panique internationale telle qu’une conférence est réunie à Paris dès 1851, inaugurant l’internationalisation des problèmes de santé publique.
Le vibrion cholérique est isolé par Koch en Egypte en 1883. En 1905, au Lazaret d’El Tor (La Mecque) est découvert un nouveau vibrion qui est le vibrion El Tor.
On peut situer en 1961 le début de la 7e pandémie mondiale actuelle. Depuis 1972, la pandémie continue à s’étendre à travers les continents sous forme de brèves flambées épidémiques (Espagne, Portugal, Italie, Comores) ou sous forme de cas isolés importés (France, Australie, Etats-Unis, Brésil, Grande Bretagne). En 1976, l’endémie est solidement implantée, non seulement dans ses foyers traditionnels, d’Inde et d’Asie du Sud-Est mais aussi en Afrique.
Depuis 1992 est apparue en Inde une nouvelle souche de vibrio cholerae de serovar inconnu, qui a été désignée 0139 « Bengale » et dérive probablement de la souche 01 pandémique.
En Juillet 1994, une épidémie de choléra, due au vibrio cholerae 01, biotype El Tor, sérotype ogawa, éclate parmi les réfugiés Rwandais au Zaïre. L’agent responsable est sensible aux cyclines, à la pénicilline A mais résistant aux sulfamides. On estime à 56.950, le nombre de cas de choléra, soit un taux d’attaque de 8% parmi les 700 000 réfugiés. Le taux de mortalité a initialement dépassé 10%.
Epidémiologie
Le vibrion cholérique
Le vibrion cholérique ou vibrion de Koch est une bactérie gram négatif, en virgule, très mobile, aux exigences nutritionnelles modestes. Aérobie et anaérobie facultatif, il croit bien à 37°C en eau peptonée alcaline. Le vibrion El Tor n’est qu’un biotype du vibrion classique.
Sources de contamination
L’homme et le milieu extérieur constituent les principales sources de contamination.
L’homme
L’homme est le principal réservoir de vibrions cholériques : on peut citer les malades qui les éliminent en quantités considérables (1 ml de liquide cholérique contient 10⁸ germes) par les vomissements et les selles, les cadavres, les sujets présentant des formes gastro-entériques mineures en circulation ou convalescents, enfin les porteurs asymptomatiques (porteurs sains). En zone côtière endémique il existe dans une population contaminée 1 malade pour 20 à 25 porteurs et 1 porteur pour 5 habitants. En zone sèche épidémique le nombre relatif de malades par rapport aux porteurs est très supérieur. La contamination se fait avant tout par contact manuel direct avec un porteur et surtout un malade ou un cadavre.
L’eau et les aliments
L’eau et les aliments sont des sources de contamination accessoires. La survie du vibrion dans le milieu extérieur semble relativement longue : quelques jours dans l’eau, en particulier salée, sur des aliments et dans les excrétas des malades et porteurs, des années dans des eaux profondes, des vases et des algues.
Modalités épidémiologiques
On opposait classiquement deux modalités de développement épidémique du choléra, l’une très lente, et l’autre explosive. « Les données recueillies en 1970 – 71 permettent de distinguer l’état épidémique observé peu avant et longtemps après une flambée épidémique, et la poussée paroxystique elle-même ».
i). En zone humide, côtière, lagunaire ou fluviale et en saison de pluie et hautes eaux, 1 pour cent de la population peut être atteint au cours de poussées épidémiques durant environ 2 mois, atteignant leur acmé en 20 jours et laissant après elles une endémie faible ; la densité bactérienne est irrégulière, le contage inter humain partage avec le milieu hydrique la responsabilité de la diffusion. C’est le modèle classique extrême-oriental retrouvé sur le littoral OuestAfricain.
ii). En zone sèche ou en pays sahéliens, les poussées épidémiques sont au contraire explosives, avec acmé presque immédiat et décroissance rapide. Les foyers sont rapidement disséminés de façon irrégulière et la population peut être atteinte à 30% et même 75%. Le milieu ne joue plus aucun rôle et la contagion est directement inter humaine : après une montée progressive de la densité bactérienne, l’apparition des premiers malades et des premiers cadavres entraîne l’explosion brutale. Ce mode épidémique direct où le facteur diluant du milieu n’intervient plus est beaucoup plus meurtrier, imprévisible et difficile à contrôler. Mais entre les poussées épidémiques, l’endémisation est nulle.
Facteurs favorisants
Les principaux facteurs favorisants sont : le niveau socio-économique qui conditionne les préoccupations hygiéniques ; les conditions de peuplement (les agglomérations et les quartiers sont irrégulièrement touchés : marchés, relais de piroguiers, rassemblements, fêtes, sont les bases idéales de diffusion et les supports des poussées). Le facteur de concentration humaine est le dénominateur commun de toute apparition du choléra. Les facteurs climatiques ne paraissent pas jouer le rôle prédominant qu’on leur attribuait. Quant à la diffusion épidémique, elle est liée aux moyens de transports allant du jet à la marche en brousse, tout axe de déplacement étant axe épidémique. L’âge, la race, le sexe n’interviennent qu’indirectement en fonction du milieu social et des activités. Il est également prouvé qu’un pH gastrique alcalin multiplie par 40 le risque de survenue, d’incubation rapide et la gravité du choléra. Inversement, la consommation de fruits acides, citron par exemple, diminue le risque d’acquisition du choléra. Le fait que les adultes, de sexe masculin, soient atteints en priorité lors d’une nouvelle épidémie, qu’ils ne soient plus souvent frappés dans des zones d’endémie anciennes, pose le problème de l’acquisition de l’immunité. Un même individu peut contracter plusieurs fois le choléra, mais non lors d’une même épidémie. L’immunité à partir d’une infection apparente ou non est rapidement acquise en trois à sept jours, maximal entre le 8ème et 20ème jour, mais disparaît en moins de trois mois. Elle est donc suffisante pour limiter sur le plan collectif une vague épidémiologique, mais non pour en éviter une nouvelle .
|
Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR L’EPIDEMIOLOGIE ET LE CHOLERA
1. Le cholera
1.2. Historique du choléra
1.3. Epidémiologie
1.3.1. Le vibrion cholérique
1.3.2. Sources de contamination
1.3.3. Modalités épidémiologiques
1.3.4. Facteurs favorisants
1.4. Symptomatologie
1.4.1. Forme typique
1.4.2. Formes cliniques
1.5. Diagnostic
1.6. Traitement
2. L’épidémiologie
2.1. Définitions
2.2. Des épidémiologies
2.2.1. La surveillance épidémiologique
2.2.1.1. Mise en place d’un système de surveillance
2.2.1.2. Evaluation d’un système de surveillance
2.2.1.3. Coût d’un système de surveillance
DEUXIEME PARTIE : ETUDE DE LA PRISE EN CHARGE DU CHOLERA A TOAMASINA
1. Cadre d’étude
1.1. Situation et structure de la ville
1.1.1. Les quartiers à plan régulier
1.1.2. La périphérie
1.2. Démographie
1.3. Infrastructure sanitaire du district de santé
2. Méthodologie
2.1. Méthode d’étude
2.2. Les paramètres d’étude
3. Résultats
3.1. L’ âge des malades
3.2. Le sexe
3.3. La profession des malades
3.4. Le domicile des malades
3.5. Les décès
3.6. Taux d’attaque
3.7. Mode de prise en charge des malades
3.7.1. Organisation
3.8. Problèmes de prise en charge
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
1. Commentaires et discussions
1.1. L’âge des patients
1.2. Le sexe
1.3. La profession des malades
1.4. Les quartiers habités par les patients
1.5. Les cas de décès
1.6. Evolution de l’épidémie
1.7. Les problèmes de prise en charge
1.7.1. Les problèmes relatifs aux Formations sanitaires
1.7.2. Les problèmes relatifs à la population
2. Suggestions
2.1. Renforcement des mesures préventives
2.1.1. L’hygiène individuelle
2.1.2. L’hygiène publique
2.1.3. L’information – Education – Communication ou IEC
2.2. Renforcement des mesures de surveillance épidémiologique, des capacités d’organisation et de prise en charge
2.2.1. Les centres de santé sentinelles
2.2.2. L’amélioration des capacités d’organisation
2.3. Disponibilité des médicaments et matériels
2.4. Vaccination
2.4.1. Le vaccin anticholérique injectable
2.4.2. La vaccination par voie orale
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
