Soutenance mémoire
L’acte endodontique est une intervention complexe et délicate sur laquelle repose la santé parodontale et la pérennité de l’organe dentaire. Il est à la base de l’exercice du chirurgien dentiste et constitue un pilier indispensable sur lequel de nombreuses autres disciplines reposent (74). En l’espace d’un siècle, le domaine de l’endodontie a connu un véritable essor. Bien que la base des traitements soit inchangée, le progrès a permis de mettre en œuvre des notions connues à l’époque mais non ou incorrectement appliquées à cause de manque de moyens. Les progrès en biochimie et biologie ont apporté l’asepsie opératoire de l’acte, le progrès en biomatériaux et en mécanique a, quant à lui, permis la simplification de l’acte opératoire et l’amélioration les techniques de l’obturation endodontique (74). Le monde de l’odontologie a connu des révolutions de taille et continue à évoluer à grande vitesse, la formation continue est donc de rigueur en dentisterie endodontique, nous devons non seulement nous adapter aux avancées scientifiques mais également choisir la technique la mieux adaptée parmi la multiplicité des procédés de traitement endodontique. Les échecs des traitements endodontiques sont malheureusement de plus en plus fréquemment constatés dans notre exercice quotidien. Pour y faire face, le retraitement endodontique par voie orthograde est le traitement de choix. En effet, la reprise de traitement canalaire peut être indiquée dans un grand nombre de situations cliniques avec un taux de succès très important. Néanmoins, certains cas observés rendent trop risquée, la réintervention par voie canalaire et la chirurgie endodontique trouve son indication (56). Ainsi, la sélection judicieuse du cas clinique en vue du retraitement endodontique orthograde est fondamentale dans le succès de cette thérapeutique. Elle passe par une étude minutieuse des signes cliniques et radiographiques afin d’établir un diagnostic précis, de juger de la faisabilité du retraitement et aussi d’évaluer le pronostic, à court et à long terme, de la thérapeutique. A travers la littérature endodontique, il existe peu d’études consacrées au retraitement endodontique. Aussi, pour recommander de manière formelle une attitude thérapeutique particulière afin d’augmenter les chances de réussite, il apparait nécessaire de mener des études sur l’incidence, les indications, ainsi que les pronostics a court, moyen, et long termes de ces retraitements endodontiques (19).
Définition
L’endodontie est une discipline spécialisée dans l’étude et le traitement des maladies de la pulpe dentaire. La nécrose de la pulpe d’une dent, due à une carie profonde ou à une fracture, ouvre la voie au passage de microbes dans l’os de la mâchoire, provoquant un abcès ou un kyste (76). L’endodontie a pour but de nettoyer et d’obturer les canaux infectés et évite ainsi l’extraction de la dent. La reconstitution prothétique, par pose d’une couronne, rend à la dent sa solidité et son esthétique (76). Le traitement endodontique est une procédure clinique qui s’applique de l’extrémité coronaire à l’extrémité apicale d’un réseau canalaire d’une dent ou racine et qui consiste après la phase du diagnostic :
– à éliminer et à neutraliser toutes substances organiques contenus dans le réseau canalaire, il s’agit du débridement ou parage ou nettoyage canalaire ;
– à élargir le canal principal ;
– à obturer l’ensemble du réseau canalaire (Canal principal +canaux latéraux et accessoires) .
Objectifs de l’endodontie
Un des objectifs essentiels de la thérapeutique endodontique est de réaliser une obturation radiculaire étanche tridimensionnelle jusqu’à la jonction cémentodentinaire.
Objectifs biologiques
Bon parage
Une pulpe malade joue un rôle important dans la pathologie du tissu périapical. Chaque voie de sortie du système canalaire, c’est à dire : foramen, devient la porte d’entrée, vers le desmodonte, des toxines bactériennes et des produits de dégradation tissulaire. Par conséquent, le parage concerne aussi bien l’extirpation du tissu pulpaire vivant que le retrait d’un tissu pulpaire déjà nécrosé. Il concerne également l’élimination de tout le chantier de construction dentinaire pariétale. Il ne doit subsister, à la fin de cette étape, de débris organiques pouvant servir de substrats à la prolifération bactérienne.
Respect du périapex
Il faut éviter toute irritation toxique, ne propulsant pas de débris nécrotique au delà du foramen. Les manœuvres instrumentales sont réalisées avec le souci constant de favoriser l’action de retrait aux dépens de l’action de poussée. Il ne faut pas provoquer une irritation mécanique par une sur-instrumentation. Les manœuvres instrumentales devront être confinées à l’endodontie. L’emploi de médicaments ou de produits agressifs est à proscrire car ils risquent de provoquer une irritation chimique(29).
Objectifs mécaniques
Conicité
Le canal doit s’évaser régulièrement de l’orifice apical à l’orifice canalaire ; et venir se confondre aux trois niveaux :
1-Coronaire;
2- Cervical;
3- Apical.
Cette conicité permet :
·un meilleur débridement car la partie active des instruments entre en contact avec les parois canalaires,
·un accès contrôlé des instruments dans la région apicale,
·une bonne irrigation le long de la paroi canalaire grâce à une meilleure pénétration de l’aiguille de la seringue à l’intérieur du canal, et le renouvellement de la solution par création d’un espace de reflux entre l’aiguille et les parois canalaires.
· Une obturation dense et tridimensionnelle par la possibilité de :
– ajuster avec précision le maître cône dans les derniers millimètres apicaux,
– faire pénétrer profondément l’instrument de compactage jusque dans la région apicale, et cela, quelle que soit la technique d’obturation choisie.
Maintien de la morphologie originelle du canal
Après avoir été préparé, le canal a une morphologie large mais qui se calque sur son anatomie originelle sauf dans la région apicale, ceci dans tous les plans de l’espace. C’est l’anatomie qui guide et « aspire » les instruments pendant les manœuvres de nettoyage et de mise en forme. Il ne s’agit pas de créer un nouveau canal.
Maintien de la courbure apicale
C’est une règle d’or en endodontie. Le foramen apical doit être maintenu dans sa position spatiale d’origine sur la surface radiculaire. Lors des manœuvres instrumentales pendant le nettoyage et la mise en forme canalaire, il est important de veiller à respecter l’intégrité de l’extrémité apicale. Le foramen ne doit ni être déplacé, ou déchiré, ou perdu.
Maintien du diamètre du foramen
Il n’est pas nécessaire et même biologiquement inutile, d’élargir ou d’aléser inconsidérablement la région apicale pour y obtenir un excellent nettoyage. La conicité, le sondage permanent du foramen, l’activité passive contrôlée et répétitive des instruments de petit calibre qui amènent la solution d’irrigation jusqu’au bout du canal, sont largement suffisants pour attendre cet objectif .
La finalité de tout traitement endodontique est d’assurer le maintien de l’organe dentaire dépulpé dans un état de santé permanent en prévenant l’apparition de lésions péri-apicales ou en les éliminant lorsqu’elles existent, ceci grâce à la fermeture des formina apicaux par formation du néocément .
Principes des traitements endodontiques
Les traitements endodontiques comprennent aussi bien le traitement des dents dont la pulpe est vivante et présentant ou non une inflammation que celui des dents dont le contenu endodontal est mort et ou non infecté. A l’heure actuelle, il semble raisonnable, dans le cadre d’une omnipratique de qualité, d’accorder ces principes au concept de la préparation canalaire (32).
• Nécessité absolue pour toute préparation de permettre le débridement et le parage, efficaces, qui conditionnent la désinfection de tout le système canalaire et se concrétisent par l’ampliation;
• Suppression préalable des interférences coronaires et radiculaires restrictives pour ne pas dévier de la trajectoire canalaire originelle et prévenir les aberrations instrumentales, dont la plus dangereuse reste le déplacement du foramen apical;
• Respect des structures biologiques favorisant les mécanismes normaux des tissus de réparation du parodonte apical;
• Respect des structures anatomiques apicales permettant d’établir avec précision les limites terminales de la préparation, jonction cémento-dentinaire lorsqu’elle existe, et issue foraminale dans tous les cas ;
• Possibilité d’un scellement du système canalaire dense, hermétique et stable, sans mise en forme artificielle ou exagérée du canal (74).
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR L’ENDODONTIE
I. Définition
II. Objectifs de l’endodontie
2.1. Objectifs biologiques
2.1.1. Bon parage
2.1.2. Respect du périapex
2.2. Objectifs mécaniques
2.2.1. Conicité
2.2.2. Maintien de la morphologie originelle du canal
2.2.3. Maintien de la courbure apicale
2.2.4. Maintien du diamètre du foramen
III. Principes des traitements endodontiques
IV. Phases du traitement endodontique
4.1. Diagnostic
4.2. Préparation du système canalaire
4.2.1. Cathétérisme
4.2.2. Nettoyage et mise en forme du système canalaire
4.2.3. Irrigation
4.3. Obturation canalaire
4.3.1. Les matériaux
4.3.1.1. Ciments endodontiques
4.3.1.1.1 Ciments endodontiques à base de mélange oxyde de zinc eugénol
4.3.1.1.2 Ciments endodontiques à base d’hydroxyde de calcium
4.3.1.1.3 Ciments endodontiques à base de polymère résineux
4.3.1.1.4 Ciments endodontiques à base de verre ionomère
4.3.1.1.5 Ciments endodontiques à base de silicone
4.3.1.2. La gutta-percha
4.3.2. Principes des techniques d’obturation classiques
4.3.3. Principes des techniques d’obturation actuelles
V. Efficacité des traitements endodontiques
VI. Echec du traitement initial
6.1 Causes d’échec du traitement initial
6.1.1. Erreurs par défaut ou par excès
6.1.1.1. La sous-obturation
6.1.1.2. La sur-obturation
6.1.2. Fracture instrumentale
6.1.3. Perforation canalaire
6.1.4. Infection intra-radiculaire
6.1.5. Infection extra-radiculaire
6.1.6 Granulomes à corps étrangers
6.1.7. Importance de la restauration coronaire
6.2. Décision de reprendre un traitement canalaire
6.2.1. Echecs avérés
6.2.2. Echecs potentiels
DEUXIEME PARTIE : RETRAITEMENT ENDODONTIQUE
I. Définition
II. Objectifs
III. Indications
IV. Contre-indications
V. Critères de décision du retraitement endodontique
5.1. Facteurs liés au patient
5.2. Facteurs liés au praticien
5.3 Facteurs liés à la situation clinique
VI. Analyse de la faisabilité du retraitement endodontique
VII. Apport des nouvelles techniques de micro-endodontie
7.1. Microscope opératoire
7.2. Micro instrumentation
7.2.1. Micro fraise LN Maillefer
7.2.2. Inserts ultra sonores de retraitement
7.2.2.1. Inserts ET Satelec
7.2.2.2. Inserts CPR Spartan
7.2.2.3. Instrumentation annexe
7.3. Pharmacopée
7.3.1. Le bleu de méthylène
7.3.2. Minéral Trioxyde Agrégat
VIII. Accès aux orifices canalaires
8.1. Reconstitutions coronoradiculaires et ancrages
8.1.1. Partie coronaire
8.1.1.1. Méthodes avec conservation prothétique
8.1.1.1.1. Ultrason
8.1.1.1.1.1 Définition
8.1.1.1.1.2 Principe de descellement
8.1.1.1.2. Arrache-couronne
8.1.1.1.2.1. Arrache-couronne manuel
8.1.1.1.2.2. Arrache-couronne automatique : Safe.Relax d’ANTHOGYR
8.1.1.1.2.2.1 Principe
8.1.1.1.2.2.2 Mise en œuvre
8.1.1.1.2.3. Arrache-couronne pneumatique
8.1.1.1.2.3.1 Principe
8.1.1.1.2.3.2 Mise en œuvre
8.1.1.2. Méthode avec destruction ou altération de la prothèse : technique du découpage
8.1.1.2.1. Couronnes
8.1.1.2.1.1 Couronnes métalliques
8.1.1.2.1.2 Couronnes céramo-métalliques
8.1.1.2.1.3 Couronnes céramo-céramiques
8.1.1.2.1.4 Couronnes jacket
8.1.1.2.2 Bridges : le tronçonnage
8.1.1.2.3 Eléments intracaméraux
8.1.1.2.3.1 Amalgame
8.1.1.2.3.2 Composites colorés ou de teinte dentine, résines monochargées, polyacrylate comme le verre ionomère
8.1.1.2.3.3 Matériaux coulés
8.1.1.2.3.3.1 Onlays métalliques
8.1.1.2.3.3.2 Onlays céramique ou composite
8.1.2. Partie corono-radiculaire
8.1.2.1. Tenons métalliques scellés
8.1.2.2. Tenons fibrés collés
IX. Accès au foramen apical
9.1. Désobturation canalaire
9.1.1. Cônes de gutta percha
9.1.2. Suppression des Thermafil®
9.1.3. Cônes d’argent
9.1.4. Ciments et pâtes d’obturation canalaire
9.1.5. Gestion des corps étrangers
9.2. Traitement de la perforation
X. Réobturation canalaire et mise en fonction de l’organe dentaire
10.1. Obturation canalaire immédiate
10.2. Obturation canalaire différée
10.2.1. Report à court terme
10.2.2. Report à long terme
XI. Restauration coronaire définitive de la dent
XII. Suivi post-opératoire
CONCLUSION
