Généralités sur l’échelle de gris tomodensitométrique

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Les implants endo-osseux

Les implants endo-osseux sont les plus utilisés aujourd’hui. Trois types d’implants endo-osseux peuvent être définis selon leur mode d’insertion.

Les implants à insertion verticale

Les implants endo-osseux à insertion verticale sont divisés en trois types :
¾ les implants aiguilles : ils ne sont plus utilisés depuis 1985. On leur reproche leur fragilité et la mauvaise qualité d’agrégation de la structure prothétique. [22]
¾ Les implants lames : ils ne sont plus utilisés à cause de leurs difficultés d’insertion. [22]
¾ les implants cylindriques et cylindro-coniques : ils sont en forme de racine et peuvent être vissés, emmanchés ou impactés. Les implants vis auront des taux de succès supérieurs et une meilleure stabilité primaire grâce aux spires. Ce sont les plus utilisés a l’heure actuelle. [1,2,22,32]

Les implants à insertion latérale ou Diskimplant

Les Diskimplants ont un profil qui s’oppose à leur désinsertion verticale, grâce à leur appui tricortical dans l’os, ils facilitent la mise en fonction prothétique précoce. L’indication majeure des Diskimplants sont les cas de résorptions osseuses importantes aux maxillaires.[22,65]

Les implants à insertion dite oblique

Ce sont les implants vissés transsinusien ptérygoïdien et zygomatique. Ils ont une direction oblique mais l’insertion prothétique est axiale. Ils sont pour certains auteurs une alternative évitant la greffe osseuse et le comblement sinusien [15,22,72].

Les protocoles et temps thérapeutiques en chirurgie implantaire [54]

Les protocoles de mise en place des implants ont beaucoup évolué depuis ceux de Brånemark et All. dans les années 70 [2,16]. Le but principal de ces protocoles est de réduire le temps thérapeutique global en implantologie orale tout en préservant un taux de succès important.
Classiquement, deux protocoles étaient uniquement proposés :
¾ la technique  » suédoise  » en deux temps de Brånemark et Al. : encore appelée technique enfouie. Les implants sont placés dans l’os  » en nourrice  » pendant 3 à 6 mois, avant la mise en place d’une prothèse.
¾ La technique en un temps  » suisse  » de Schroëder : les implants sont mis en place dans l’os avec un col implantaire dépassant la gencive. La prothèse est réalisée après un temps de cicatrisation de 3 à 6 mois. Parallèlement à ces protocoles développés par les écoles suédoises et suisses plusieurs études ont été menées pour promouvoir une diminution du temps global de traitement pour des mêmes résultats. […]
A l’heure actuelle il en existe cinq édifiés selon le temps global de traitement, ces protocoles peuvent être résumé par un tableau (Tableau I) selon Martinez et Davarpanah. [54]

Ostéointégration et classification osseuse

L’ostéointégration [15]

L’ostéointégration est définie par Branemark comme « une jonction anatomique et fonctionnelle directe entre l’os vivant remanié et la surface de l’implant mis en charge ».
L’immobilisation de l’implant lors de sa mise en nourrice permet la formation d’une cale osseuse péri-implantaire. Ce type d’interface entre l’implant et l’os, à long terme permet l’obtention de résultats favorables à la pérennité de l’implant sur l’arcade.

Classification osseuse des maxillaires [15,33,34,55]

Une bonne Ostéointégration dépend de la vascularisation du site osseux lors de la mise en place de l’implant dentaire. C’est pourquoi le taux de succès implantaire augmente avec le volume osseux disponible et sa qualité. En 1985 Lekholm et Zarb propose une première classification de la qualité osseuse des maxillaires, il existe d’autres plus récentes, dont celles de Misch (1993) et
Lekholm et Zarb ont définis quatre types d’os :
¾ os de type I : os constitué presque exclusivement d’os compact homogène,
¾ os de type II : os compact épais entourant un noyau spongieux a trabéculation dense,
¾ os de type III : os cortical entourant un noyau spongieux à trabéculation dense,
¾ os de type IV : os cortical fin entourant un os spongieux peu dense.

L’étude clinique pré-implantaire

L’examen clinique

L’examen clinique commence dès la première consultation, à l’issue de celui-ci un grand nombre d’éléments doivent être pris en compte, afin de déterminer le futur candidat au traitement implantaire [22,25].
Cette sélection se fait de façon rigoureuse et tient compte de l’état médical général du patient, ses antécédents bucco-dentaires, son profil psychologique et sa demande prothétique.

L’examen de santé général

Le bilan de santé général est obligatoire pour tout examen clinique. Il est matérialisé par un questionnaire médical daté et signé, ce document, médico-légal fera partie intégrante du dossier implantaire. Par ce document nous évaluons l’état général du patient et les risques possibles lors du traitement implantaire [25].
Selon Bert et Missika , les patients à risque sont ceux qui présentent un état général tel que l’intervention soit vouée à l’échec, et ceux dont l’intervention chirurgicale entraînent une aggravation possible de leur état général [11].
En 2004 Wood et Vermilyea ont fait une revue de littérature d’articles médicaux allant de 1969 à 2003, sur l’implantologie en général et les facteurs systémiques en particulier. La revue a montré qu’il n’existe pas de facteur systémique ou d’habitude qui soit une contre-indication absolue à la mise en place d’implants chez le patient adulte. Ils en concluent que le facteur local le plus important est la qualité et la quantité d’os disponible au site implantaire [82].

coopération, psychologie et demande du patient

Après l’évaluation de l’état général, il est important d’évaluer le souhait du patient, sa demande esthétique et/ou fonctionnelle. Le patient doit savoir que sa coopération est le gage de la réussite du traitement implantaire, surtout du fait de sa durée, de son coût souvent important et des différentes phases chirurgicales parfois impressionnantes [25].
Une fois le patient adhérent au traitement et confiant en son praticien, il est impératif d’un point de vu médico-légal d’ajouter deux pièces datées et signées au dossier du patient [22,25] :
– le « consentement éclairé » du traitement implantaire : il ne garantit pas la réussite à 100% du traitement, il doit préciser aussi la possibilité d’un traitement prothétique palliatif en cas d’échec sans frais. Et enfin il doit indiquer au patient la nécessité de contrôles cliniques et radiologiques postopératoires. (Annexe 1)
– Le « devis descriptif » : il doit être clair et reprendre toutes les différentes étapes du traitement implantaire avec leur coût.

L’examen local [22,25]

L’examen exo-buccal

Il concerne essentiellement la symétrie faciale, la dimension verticale, le soutien des joues et des lèvres, le profil et l’harmonie des étages faciaux, ainsi que le sourire. Ce dernier joue un rôle capital lors des réhabilitations antérieures, par exemple avec un sourire gingival, il est difficile d’obtenir un résultat esthétique satisfaisant, aussi certaines réalisations prothétiques peuvent alors être contre-indiquées.

L’examen de l’ouverture buccale

Le praticien doit bien appréhender le degré d’ouverture buccale du patient, surtout si l’on envisage la pose d’implants dans le secteur postérieur. Il faut penser que les forets chirurgicaux sont longs et doivent pouvoir être placés selon l’axe prothétique recherché. C’est pourquoi, une ouverture buccale limitée peut être à elle seule une contre-indication absolue au traitement implantaire.

L’examen endo-buccal

Cet examen est conventionnel et doit intégrer l’évaluation de l’hygiène buccale, l’examen des dents résiduelles, du parodonte, des crêtes édentées et de l’occlusion.
– Hygiène buccale : la capacité du patient à assurer son hygiène bucco-dentaire doit être évaluée avant de poser les implants. Il va de soi qu’une bonne hygiène bucco-dentaire, journalière et rigoureuse, est nécessaire pour la maintenance des restaurations implantaires.
– Les dents résiduelles : on évalue les lésions carieuses, la mobilité des dents, les déplacements dentaires et l’espace prothétique disponible, les facettes d’usure, les prothèses fixes et adjointes.
– Qualité des tissus mous et du parodonte : l’examen parodontal à l’aide des moyens de diagnostic conventionnel (indices, sonde, bilan long cône) va permettre d’évaluer l’état des tissus de soutien des dents et d’établir un pronostic. Pour assurer un contour naturel de la prothèse implanto-portée, le site implantaire doit disposer d’un environnement gingival optimum similaire à celui d’une dent naturelle. Aussi toute maladie parodontale se doit d’être préalablement traitée avant la pose d’implant.
– L’occlusion : les rapports entre les dents maxillaires et mandibulaires doivent être évalués successivement en occlusion statique et dynamique. L’examen de la position d’intercuspidation maximale et de relation centrée permet de déterminer d’éventuelles prématurités. Les mouvements de latéralité et de propulsion permettront d’objectiver les dents participant au guide antérieur et les éventuelles interférences.

Les examens biologiques pré-implantaires

Ils ne doivent pas être systématiques et sont prescrits à l’issue de l’anamnèse médicale, ces examens se font souvent en collaboration avec le médecin traitant. L’American Society of Anesthésiology (A.S.A.) a établit une classification qui tient compte de l’état physiologique du patient en vue d’une intervention chirurgicale (Annexe 2).
En fonction de cette classification, le praticien selon l’Agence Nationale pour l’Accréditation et l’Evaluation en Santé (A.N.A.E.S.) [3] peut :
– pour les classes I et II se passer d’examens biologiques,
– pour la classe III par contre les examens sont systématiques,
– pour les classes IV et V les examens sont inutiles car les patients sont des contre indications formelles à la pose d’implants.
Certains auteurs proposent en cas d’examens biologiques de s’axer sur l’hémogramme, la vitesse de sédimentation, le bilan d’hémostase mais aussi des examens biochimiques tel qu’une glycémie à jeun et une créatinémie. Selon eux un examen cardio-vasculaire et un électrocardiogramme sont conseillés chez les sujets de plus de 45 ans. [22]

L’imagerie préimplantaire

En implantologie on se propose de fixer dans un volume osseux, variable dans ses dimensions et sa qualité, des structures réputées biocompatibles qui sont des piliers de prothèses, donc soumises aux contraintes mécaniques de la mastication [19].
La pérennité de ces piliers dépend en grande partie de leur orientation par rapport aux dents voisines et aux dents antagonistes. Il convient donc de déterminer de façon très précise, pour chaque site implantaire sa dimension axiale, sa dimension verticale et la qualité osseuse du site implantaire.
Ces informations indispensables sont fournies par les différentes méthodes d’imagerie. Elles permettent de récuser ou d’accepter le site implantaire et dans ce cas d’aider aux choix du type et des dimensions de l’implant. Ces méthodes ne se limitent pas seulement à l’aspect diagnostic ou d’aide per-opératoire, elles nous donnent aussi la possibilité d’un suivi postopératoire fiable qui est avant tout comparatif à nos anciens clichés [18].
En implantologie orale nous avons comme arsenal des techniques d’imagerie conventionnelles et des techniques dites modernes. Aucune n’est parfaite en ce sens qu’elles ont toutes des avantages et des inconvénients, ce qui d’ailleurs nous permet d’en orienter plus facilement les indications et les contre indications. En effet avant d’entreprendre des examens longs et coûteux on se doit de s’assurer par des moyens simples de n’avoir aucune contre-indication manifeste à la pose d’implants rendant inutile la poursuite du bilan.

Les techniques radiologiques conventionnelles

Nous les classons en techniques extra buccales et intra buccales en fonction de la position du cliché sur le patient.

Les méthodes extra-buccales

L’orthopantomogramme

L’orthopantomogramme correspond à la première pierre dans notre diagnostic radiologique [10]. Il permet d’avoir une première approche par une vue d’ensemble de la situation. Grâce à lui on détecte certaines lésions dentaires ou osseuses évoluant à bas bruit.
Nous avons comme avantage la possibilité d’obtenir sur un seul cliché la totalité du système dento-maxillaire. Ce cliché nous donne une estimation approximative de la hauteur de l’os pour un coût relativement bas.
Comme inconvénients majeurs nous avons un taux d’agrandissement de 1.3 et l’impossibilité d’une évaluation osseuse tridimensionnelle (3D).

la téléradiographie de profil

C’est un examen facultatif, il a un intérêt pour la visualisation de zones antérieures symphysaires ou maxillaires avec cependant une bonne fiabilité des mesures[10].
Elle donne pour certains auteurs, une évaluation morphologique et mensurative utile de la région médiane, en particulier mandibulaire grâce à l’absence d’agrandissement [19].

Les méthodes intra-buccales [18]

Cet examen rétro-alvéolaire est intéressant si l’on veut augmenter la finesse et la résolution des clichés, il permet de confirmer ou de préciser des images détectées sur le panoramique dentaire.
La prise de vue orthogonale, évite les phénomènes de chevauchement et d’agrandissements. Il est même possible pour certaines incidences mandibulaires d’avoir une estimation relativement exacte des dimensions osseuses [10].
Les techniques intra buccales ont un intérêt en suivi post opératoires et en implantologie unitaire où elles facilitent le diagnostic parodontal et prothétique.

Les techniques radiologiques modernes

En complément de ce premier bilan d’orientation et de repérage, l’évaluation radio-anatomique des sites implantaires dépend aujourd’hui de la tomodensitométrie ou du scanora.
Ces deux techniques, quoique dépendantes des rayons X, ont des principes d’acquisition différents. Elles permettent, l’une comme l’autre, d’obtenir des coupes verticales et transversales des maxillaires. Elles autorisent ainsi des mesures fiables de l’os disponible en hauteur comme en épaisseur [19].

Le scanora

C’est un appareil d’imagerie multifonction utilisant la radiographie à fente et la tomographie spiralée. En implantologie face à l’orthopantomogramme, le scanora n’offre que des avantages tels que la précision accrue grâce à son foyer, un flou géométrique deux fois moindre, mais surtout la possibilité d’exploration de la dimension vestibulo-linguale grâce aux coupes perpendiculaires [18,19].
Le scanora reste fiable des incisives à la première molaire mais se révèle plus aléatoire en distal. Il est surtout un bon moyen de surveillance postopératoire [19].

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : Généralités
I. Caractéristiques des implants dentaires
1.1. Définition
1.2. Matériaux
1.3. Morphologie
1.4. Dimensions
1.4.1. Implants de petit diamètre Ø≤4mm
1.4.2. Implants de gros diamètre Ø≥5 mm
1.5. Les différents types d’implants
1.5.1. Les implants juxta-osseux
1.5.2. Les implants endo-osseux
1.5.2.1. Les implants à insertion verticale
1.5.2.2. Les implants à insertion latérale ou Diskimplant
1.5.2.3. Les implants à insertion dite oblique
1.6. protocoles et temps thérapeutiques en chirurgie implantaire
1.7. La prothèse sur implant
II. Ostéointégration et classification osseuse
2.1. L’Ostéointégration
2.2. Classification osseuse des maxillaires
III. L’étude clinique pré-implantaire
3.1. L’examen clinique
3.1.1. L’examen de santé général
3.1.2. coopération, psychologie et demande du patient
3.1.3. L’examen local
3.1.3.1. L’examen exo-buccal
3.1.3.2. L’examen de l’ouverture buccale
3.1.3.3. L’examen endo-buccal
3.2. Les examens biologiques pré-implantaires
3.3. L’imagerie pré-implantaire
3.3.1. Les techniques radiologiques conventionnelles
3.3.1.1. Les méthodes extra-buccales
3.3.1.1.1. L’orthopantomogramme
3.3.1.1.2. la téléradiographie de profil
3.3.1.2. Les méthodes intra-buccales
3.3.2. Les techniques radiologiques modernes
3.3.2.1. Le scanora
3.3.2.2. Le scanner ou CT Scan
3.3.2.2.1. Historique
3.3.2.2.2. Généralités sur l’échelle de gris tomodensitométrique
3.3.2.2.3. Avantages et inconvénients du scanner
3.3.2.2.4. Exploitation des résultats
3.3.2.2.5. Indications du scanner en implantologie
3.3.3. La photographie numérique
3.4. L’étude prothétique pré-implantaire
3.4.1. Les empreintes d’études
3.4.2. Le transfert sur articulateur
3.4.3. La cire de diagnostic ou WAX-UP
3.4.4. l’essayage clinique
3.5. Le guide radiologique
3.5.1. Objectifs
3.5.2. Réalisation du guide radiologique
DEUXIEME PARTIE : Intérêts du logiciel SimPlant en Implantologie
I. Les logiciels de simulation pré-implantaire
1.1. Définition
1.2. Objectifs d’un logiciel de simulation pré-implantaire
1.3. Les différents types de logiciels de simulation pré-implantaire
1.4. Le choix du logiciel SimPlant
1.4.1. La société Matérialise
1.4.2. Le logiciel SimPlant
1.4.3. La plateforme SimPlant
1.4.4. Les différents types de logiciel SimPlant
II. Les principes du logiciel SimPlant
2.1. Présentation du logiciel
2.1.1. L’image vestibulo-linguale
2.1.2. L’image du plan axial
2.1.3. L’image du plan courbe frontal
2.1.4. L’image 3D
2.1.4.1. Inversion de la transparence et de la visibilité
2.1.4.2. Basculement dans les plans de référence
2.1.4.3. Le découpage 3D
2.1.5. L’image d’alignement
2.2. Utilisation des fonctions du logiciel SimPlant
2.2.1. Les fonctions de base
2.2.1.1. Tracé de la courbe panoramique
2.2.1.2. Tracé du nerf dentaire inférieur
2.2.1.3. Placement des implants et des piliers
2.2.1.3.1. La bibliothèque d’implant
2.2.1.3.2. Création ou intégration d’un implant dans une étude
2.2.1.3.3. Manipulation d’un implant
2.2.1.3.4. Création et manipulation de l’axe prothétique
2.2.1.4. Fonction de reconstruction prothétique
2.2.1.5. Fonction de calcul dynamique
2.2.2. Les fonctions avancées
2.2.2.1. Estimation et calcul de la qualité osseuse
2.2.2.2. Calcul de la densité osseuse
2.2.2.2.1. Dans une aire librement tracée
2.2.2.2.2. Selon une ligne de profil
2.2.2.2.3. Calcul de la densité osseuse autour de l’implant
2.2.2.2.4. Corrélation entre classification osseuse et SimPlant
2.2.2.3. Mesure d’angles et de distances
2.2.2.4. Tracé des volumes
2.2.2.4.1. Comblement de sinus
2.2.2.4.2. Comblement de défect osseux, simulation de greffe osseuse
2.2.3. Les facilités du programme SimPlant
2.2.3.1. Positionnement automatique et détection des collisions
2.2.3.2. Dr James
2.2.3.3. les facilités d’impression
2.2.3.4. Relation avec le patient
III. Protocole d’utilisation du logiciel SimPlant
3.1. Le ScannoGuide
3.1.1. Méthode de conception du ScannoGuide
3.1.2. Intérêts du ScannoGuide
3.1.3. Limites du ScannoGuide
3.2. La prise du scanner
3.3. Le transfert des données
3.4. Le traitement des données
3.5. Exploitation des données
IV. Résultats : apport du logiciel SimPlant dans le Protocole Implantaire
4.1. apport du logiciel SimPlant en Phase diagnostic
4.1.1. Analyse des coupes du scanner
4.1.2. Analyse prothétique sur SimPlant
4.2. apport du logiciel SimPlant en phase chirurgicale
4.2.1. Les SurgiGuides
4.2.1.1. Notion de guide chirurgical
4.2.1.2. La Stéréolithographie
4.2.1.2.1. principes
4.2.1.2.2. application en implantologie
4.2.1.3. Les différents SurgiGuides
4.2.1.3.1. Présentation
4.2.1.3.2. SurgiGuide à appui osseux
4.2.1.3.3. SurgiGuide à appui muqueux
4.2.1.3.4. SurgiGuide appui dentaire
4.2.1.3.5. SurgiGuide spéciaux
4.2.2. Le S.A.F.E. system
4.2.2.1. Présentation
4.2.2.2. Principe
4.2.2.3. Protocole
4.2.2.4. Utilisation du S.A.F.E. System
4.2.3. Le Lab Safe
4.2.3.1. Présentation
4.2.3.2. Principes
4.2.3.3. Protocole de réalisation
4.2.3.4. Indications, limites et intérêts
4.3. apport du logiciel SimPlant en phase prothétique : L’Immédiate Smile
4.3.1. Présentation
4.3.2. Principes
4.3.3. Protocole de fabrication
4.3.4. Intérêts
V. Indications et Contre-indications de SimPlant
VI. Avantages et Inconvénients de SimPlant
5.1. Avantages
5.2. Inconvénients
TROISIEME PARTIE : Observations cliniques et commentaires
I. Objectifs
II. Matériels et Méthodes
2.1. Cadre d’étude
2.1.1. Infrastructure de l’I.I.E.D.A
2.1.2. Personnel et associés de l’I.I.E.D.A
2.1.3. Organisation de l’I.I.E.D.A
2.2. Méthodologie
III. Observations cliniques
3.1. Cas clinique N°1
3.2. Cas clinique N°2
3.3. Cas clinique N°3
3.4. Cas clinique N°4
IV. Commentaires et discussion
Conclusion
Bibliographie

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